0571-22931819
標(biāo)簽： 醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)醫(yī)療醫(yī)保
通遼210多萬農(nóng)牧民大病醫(yī)?！盁o縫對接”最高報(bào)銷比例75% - 醫(yī)療保險(xiǎn)
2017-06-03 08:00:02
無憂保
初春的通遼大地一片祥和，宿紅秋等一名名受益于大病保障的農(nóng)牧民臉上洋溢著燦爛的笑容。
2013年，通遼市委、市政府積極響應(yīng)國務(wù)院和自治區(qū)號(hào)召，從服務(wù)民生的大局出發(fā)，解放思想，積極創(chuàng)新，并幾經(jīng)論證，率先在全區(qū)推出新農(nóng)合大病醫(yī)療保障機(jī)制，開啟了政府埋單、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)運(yùn)作的大病醫(yī)保“通遼模式”，讓老百姓就醫(yī)不再糾結(jié)于“錢事兒”上。
2013年9月29日，通遼市委、市政府正式與中國人保財(cái)險(xiǎn)內(nèi)蒙古分公司簽訂了新農(nóng)合大病醫(yī)療保險(xiǎn)合作協(xié)議。首個(gè)合作期為3年，主要保障對象為2013年參合農(nóng)牧民。
通遼市副市長賀海東說：“過去講‘衣食住行’，現(xiàn)在必須講‘醫(yī)食住行’。醫(yī)改作為政府工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)，主要是解決群眾‘因病致貧、因病返貧’問題。我們通過政府購買服務(wù)的形式，與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作，建立起新農(nóng)合大病保險(xiǎn)制度，極大地減輕了大病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。這種創(chuàng)新的模式，是醫(yī)改進(jìn)程中的一大創(chuàng)新，也是精準(zhǔn)扶貧的最好體現(xiàn)?！? 承保前，中國人保財(cái)險(xiǎn)總部測算結(jié)果顯示，此項(xiàng)業(yè)務(wù)可能面臨虧損。但勇于擔(dān)當(dāng)社會(huì)責(zé)任的中國人保財(cái)險(xiǎn)內(nèi)蒙古分公司還是毅然挑起了這副重?fù)?dān)。該公司在時(shí)間緊、任務(wù)重的情況下，克服重重困難，圓滿完成了通遼市政府賦予的使命。3年的實(shí)踐證明，該新農(nóng)合大病醫(yī)保已讓通遼幾萬戶家庭受益，讓他們輕松就醫(yī)奔小康！
通遼市大病醫(yī)療保險(xiǎn)惠澤210多萬農(nóng)牧民
廣覆蓋：210多萬農(nóng)牧民大病醫(yī)保“無縫對接”50%實(shí)際支出總額保底最高報(bào)銷比例75%
“辛辛苦苦奔小康，一場大病全泡湯”，為了盡量減輕農(nóng)牧民群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，近年來，通遼市不斷提高大病醫(yī)保報(bào)銷比例，不斷降低大病報(bào)銷的門檻。
通遼市新農(nóng)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度定位在“保基本”上，大病保險(xiǎn)定位在“保大病”上。2013年保障政策為：在一個(gè)社保年度內(nèi)，參保人累計(jì)發(fā)生在封頂線6萬元以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)解決，超過封頂線的大額醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)理賠。“?；尽焙汀氨４蟛 彪p管齊下，實(shí)行多層次醫(yī)療保障，提升了大病醫(yī)療保障水平。超過基本醫(yī)保最高支付限額6萬元以上的費(fèi)用，新農(nóng)合大病保險(xiǎn)按照對應(yīng)的合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)用分別按80%、85%或90%比例分段賠付，最高賠付20萬元，最低賠付比例達(dá)到80%，明顯高于國家70%的規(guī)定比例；而對于國家規(guī)定的肺癌、胃癌等12種重大疾病，補(bǔ)償(賠付)比例為總醫(yī)藥費(fèi)的70%；唇腭裂、甲亢等9種重大疾病報(bào)銷比例在當(dāng)年新農(nóng)合政策比例的基礎(chǔ)上再提高10%，其中唇腭裂實(shí)際報(bào)銷比例不低于70%，I型糖尿病、甲亢兩種疾病在門診治療時(shí)實(shí)際報(bào)銷比例不低于70%。
“以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)，合理確定大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策，實(shí)際支付比例不低于50%；按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。2014年、2015年農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償比例為合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的70%，住院總醫(yī)藥費(fèi)用分別按45%和50%的比例進(jìn)行保底報(bào)銷，最高賠付20萬元。
“2016年，新農(nóng)合大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例再度完善，農(nóng)牧民群眾年度累計(jì)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用超過3萬元時(shí)，超出3萬元的醫(yī)療費(fèi)用按50%的比例保底報(bào)銷，最高報(bào)銷比例將達(dá)到75%，最高支付限額提高到30萬元?！眲⒂钶x介紹說。
“大病醫(yī)保為參合農(nóng)牧民群眾提供了更高水平的醫(yī)療保障。特別是對于低保戶、殘疾人、‘三無’人員等困難參保人，有效地化解了‘災(zāi)難性醫(yī)療支出’的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，提升了重特大疾病的醫(yī)療保障水平。自2013年通遼市新農(nóng)合大病保險(xiǎn)開展以來，至今已有累計(jì)2.67萬人次享受了大病保險(xiǎn)待遇，獲得賠付2.06億元，人均賠付7742元，極大地減輕了參合農(nóng)牧民患者的大額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。”中國人保財(cái)險(xiǎn)通遼市分公司總經(jīng)理梁建強(qiáng)指出。
細(xì)服務(wù)：一站式理賠更便捷
2016年3月18日，通遼市第二人民醫(yī)院的新農(nóng)合報(bào)銷窗口幾位農(nóng)牧民朋友正在辦理出院手續(xù)。
“辦理大病醫(yī)保出院手續(xù)很簡單，患者只需要提供繳費(fèi)憑證，電腦會(huì)自動(dòng)生成報(bào)銷比例清單，患者只需支付自己承擔(dān)的那部分醫(yī)療費(fèi)用即可，報(bào)銷的那部分費(fèi)用由醫(yī)院先行墊付，定期跟保險(xiǎn)公司結(jié)算?！蓖ㄟ|市第二人民醫(yī)院黨委辦公室主任孫義笑著說。
過去，患者報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)要重新到醫(yī)院復(fù)印病歷、資料，索要發(fā)票、證明等，然后送到醫(yī)保中心，審核合格后方能報(bào)銷，不僅耗費(fèi)患者大量精力，也容易引發(fā)患者和醫(yī)院、患者與醫(yī)保中心的矛盾?，F(xiàn)在，患者出院時(shí)就可以實(shí)報(bào)實(shí)銷，不用再跑冤枉路了，更方便快捷了。
“對于異地就醫(yī)的參合人員可直接到新農(nóng)合合署辦公室辦理理賠事宜。從目前理賠周期統(tǒng)計(jì)看，在資料齊全的前提下5—7個(gè)工作日賠款便可到被保險(xiǎn)人賬戶?！绷航◤?qiáng)說。
精管理：設(shè)立一定的盈虧比率
2013年，通遼大病項(xiàng)目實(shí)施之初，按照政府相關(guān)規(guī)定，要實(shí)行嚴(yán)格的招投標(biāo)程序，在確定中國人保財(cái)險(xiǎn)內(nèi)蒙古分公司作為承辦單位時(shí)，時(shí)間已經(jīng)進(jìn)入9月末。在2013年9月29日簽訂協(xié)議之時(shí)，當(dāng)年已有大量大病患者醫(yī)療費(fèi)用等待報(bào)銷，新患病的百姓也急需等待費(fèi)用，在這種情況下，該公司不等不靠，迅速組建專家隊(duì)伍，快速推進(jìn)賠付工作，在短短4個(gè)月時(shí)間，賠付案件數(shù)量達(dá)到1.8萬件，賠付金額1.34億元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過該項(xiàng)目實(shí)際保費(fèi)收入8790萬元，最終讓通遼市所有患大病的百姓在春節(jié)前拿到了應(yīng)該報(bào)銷的費(fèi)用。
“2013年——這項(xiàng)業(yè)務(wù)承辦當(dāng)年我們虧損了4600多萬元，近兩年通過不斷完善保障方案，逐步實(shí)現(xiàn)了國家、自治區(qū)要求的‘保本微利、盈虧平衡’目標(biāo)，承辦此項(xiàng)業(yè)務(wù)重在履行企業(yè)的社會(huì)責(zé)任?！绷航◤?qiáng)介紹說，“這也是人保財(cái)險(xiǎn)作為一家國有大型骨干保險(xiǎn)公司想要服務(wù)通遼人民的一種擔(dān)當(dāng)和情懷?！? 本著“政府主導(dǎo)、專業(yè)運(yùn)作、合署辦公、便捷賠付”的原則，從2014年起，通遼市政府啟用“托管+契約”的大病保險(xiǎn)運(yùn)營模式，設(shè)立了一定的盈虧比率。即當(dāng)年保險(xiǎn)直接盈虧率在規(guī)定范圍以內(nèi)，則商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自負(fù)盈虧；若當(dāng)年保險(xiǎn)直接盈利率大于規(guī)定范圍，則將超出部分全部返還新農(nóng)合基金；若當(dāng)年保險(xiǎn)直接虧損率大于規(guī)定范圍，則虧損的超出部分由新農(nóng)合經(jīng)辦部門和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)雙方按比例分擔(dān)，新農(nóng)合經(jīng)辦部門和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)各承擔(dān)一定比例。同時(shí)，引入第三方機(jī)構(gòu)對保險(xiǎn)公司的基金運(yùn)營、賠付情況等進(jìn)行審計(jì)，依據(jù)審計(jì)結(jié)果，對超額結(jié)余或政策性虧損進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，計(jì)算醫(yī)?；饝?yīng)返還或者彌補(bǔ)的金額。針對2013年新農(nóng)合大病保險(xiǎn)虧損嚴(yán)重的情況，通遼市政府為使該項(xiàng)惠民制度能夠持續(xù)健康發(fā)展，持續(xù)保證廣大農(nóng)牧民利益，按照國家對城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)“保本微利、盈虧平衡”的指導(dǎo)原則，對2013年新農(nóng)合大病保險(xiǎn)虧損部分給予了一定額度的回補(bǔ)。
承辦此項(xiàng)業(yè)務(wù)以來，中國人保財(cái)險(xiǎn)內(nèi)蒙古分公司制定了專門的機(jī)構(gòu)管理、人員管理、理賠管理和財(cái)務(wù)核算制度，從風(fēng)險(xiǎn)管控、服務(wù)團(tuán)隊(duì)、流程管理、信息系統(tǒng)建設(shè)等多方面筑牢實(shí)力。目前，通遼市分公司共配置大病醫(yī)保服務(wù)團(tuán)隊(duì)33人，其中具備醫(yī)學(xué)專業(yè)背景人員14人，醫(yī)學(xué)專業(yè)人員占比為42%，且10人具有臨床工作經(jīng)驗(yàn)，負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)政策咨詢、案件受理、醫(yī)療審核、醫(yī)療巡查以及日常的統(tǒng)計(jì)、結(jié)算工作。
在理賠管理方面，中國人保財(cái)險(xiǎn)內(nèi)蒙古分公司制定了《城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)規(guī)程》，明確了理賠人員管理和理賠流程，對案件受理、醫(yī)療巡查、資料收集和醫(yī)療審核進(jìn)行了明確規(guī)定。公司充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)網(wǎng)點(diǎn)多、覆蓋廣、機(jī)制靈活、專業(yè)化運(yùn)營的優(yōu)勢，集中力量打擊新農(nóng)合虛假賠案，2013—2015年度，累計(jì)稽核通遼市新農(nóng)合案件賠案12000余件，配合通遼市衛(wèi)計(jì)委、新農(nóng)合聯(lián)合管理辦公室打擊過度醫(yī)療行為，共查處不屬于大病案件、大病普病混治、亂收費(fèi)、無轉(zhuǎn)診證明等案件490余萬元，協(xié)助政府新農(nóng)合辦公室審查不按明細(xì)錄入新農(nóng)合醫(yī)保系統(tǒng)的案件，核減金額200余萬元，通過外聘第三方調(diào)查機(jī)構(gòu)的方式對轉(zhuǎn)外就醫(yī)案件進(jìn)行票據(jù)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)虛假票據(jù)案件拒賠金額120余萬元，累計(jì)發(fā)現(xiàn)票據(jù)虛假及不合理藥費(fèi)合計(jì)金額800多萬元。
同時(shí)，人保財(cái)險(xiǎn)內(nèi)蒙古分公司單獨(dú)設(shè)立了大病醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)收入戶、支出戶和費(fèi)用專戶。另外，根據(jù)業(yè)務(wù)特點(diǎn)，中國人保財(cái)險(xiǎn)內(nèi)蒙古分公司還制定了《中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司大病保險(xiǎn)理賠周轉(zhuǎn)金管理規(guī)定》，允許針對大病醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)設(shè)立理賠周轉(zhuǎn)金。該公司嚴(yán)格按照國家法律法規(guī)開展大病保險(xiǎn)服務(wù)工作，切實(shí)保證大病保險(xiǎn)基金安全高效使用，自項(xiàng)目開辦之日起，中國保監(jiān)會(huì)及內(nèi)蒙古保監(jiān)局對該項(xiàng)目進(jìn)行了多次審計(jì)檢查，給出的結(jié)論均為項(xiàng)目實(shí)施過程符合國家監(jiān)管規(guī)定要求，正在健康有序發(fā)展。
強(qiáng)保障：人保財(cái)險(xiǎn)內(nèi)蒙古分公司已累計(jì)賠付大病醫(yī)療保險(xiǎn)5.6億元
“城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排，可進(jìn)一步放大保障效用，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充?！敝袊吮Ｘ?cái)險(xiǎn)內(nèi)蒙古分公司總經(jīng)理李雪松指出。
2008年，中國人保財(cái)險(xiǎn)內(nèi)蒙古分公司首先在通遼市科左后旗開辦城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)；2009年，相繼在滿洲里市、興安盟盟直機(jī)關(guān)開辦了城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，已連續(xù)承保7年；2012年，人保財(cái)險(xiǎn)內(nèi)蒙古分公司又在鄂爾多斯市、烏蘭浩特市、呼倫貝爾市開辦了城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，同時(shí)在阿拉善盟和錫林郭勒盟開辦了新農(nóng)合補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。2013年，按照國務(wù)院六部委《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作指導(dǎo)意見》文件精神，人保財(cái)險(xiǎn)內(nèi)蒙古分公司在原開辦城鎮(zhèn)職工、居民、新農(nóng)合補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，強(qiáng)力推動(dòng)大病保險(xiǎn)工作。截至2015年底，該公司已承辦了全區(qū)11個(gè)大病保險(xiǎn)項(xiàng)目，覆蓋10個(gè)盟市，58個(gè)旗縣區(qū)。
2013年以來，中國人保財(cái)險(xiǎn)內(nèi)蒙古分公司已累計(jì)服務(wù)1700萬人次，共實(shí)現(xiàn)保費(fèi)收入4.9億元，累計(jì)賠付金額達(dá)到5.6億元，受益人群數(shù)量達(dá)到9.33萬人次。
大病醫(yī)保為城鄉(xiāng)居民架起了一座“連心橋”，撐起了“健康傘”，讓他們輕裝上陣奔小康！
聲明：本站原創(chuàng)文章所有權(quán)歸無憂保所有，轉(zhuǎn)載務(wù)必注明來源；
轉(zhuǎn)載文章僅代表原作者觀點(diǎn)，不代表本站立場；如有侵權(quán)、違規(guī)，請聯(lián)系qq：1070491083。
