0571-22931819
柳州市2015年醫(yī)保政策調(diào)整解讀 - 醫(yī)療保險
2017-06-04 08:00:02
無憂保
柳州市2015年醫(yī)保政策調(diào)整解讀
一、在職人員和退休人員個人賬戶的劃配標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生變化，退休人員劃配標(biāo)準(zhǔn)提高，在職人員劃配標(biāo)準(zhǔn)有所下調(diào)。
本次政策調(diào)整的重要內(nèi)容之一就是退休人員和在職人員個賬劃配比例的調(diào)整。退休人員個賬劃配標(biāo)準(zhǔn)為：由原來的“以退休時的退休金或養(yǎng)老金為基數(shù)（低于全區(qū)平均工資60%的以60%為準(zhǔn)），以3%的比例劃劃配”調(diào)整為“以上年度退休金或養(yǎng)老金為基數(shù)（低于全區(qū)平均工資60%的以60%為準(zhǔn)），以3.2%的比例劃配”；而在職人員由原來的“以上年度的繳費(fèi)基數(shù)為基數(shù)，以4.25%劃配”調(diào)整為“以上年度的繳費(fèi)基數(shù)為基數(shù)，以3%比例劃配”。
退休職工的養(yǎng)老金經(jīng)過連年上調(diào)或工資改革，對退休人員來說，調(diào)整后其劃配基數(shù)普遍大幅提高，加上劃配比例由3%提高到了3.2%，退休人員的個賬劃配得到了較大幅度的提高。舉例：某退休人員，2001年退休，退休時的養(yǎng)老金是1500元，到去年他的退休金是3000元。本次政策調(diào)整后，以去年的數(shù)據(jù)為例，按原有政策，他退休時的養(yǎng)老金1500元已經(jīng)低于自治區(qū)月平均工資3553.08元的60%，即2131.85元，因此他的醫(yī)保個賬劃配基數(shù)為2131.85元，個人賬戶劃入金額為2131.85元*12*0.03＝767.47元，政策調(diào)整后，他的醫(yī)保個賬劃配基數(shù)按去年退休金3000元計算，個人賬戶劃入金額提高到3000*12*0.032＝1152元。
二、因故未辦市外轉(zhuǎn)院可報銷但自付比例提高。
我市醫(yī)療保險原政策規(guī)定，參保人員因病住院需要轉(zhuǎn)市外醫(yī)院治療的，應(yīng)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。未辦轉(zhuǎn)院手續(xù)的，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不給報銷。但由于醫(yī)療保險政策相對復(fù)雜，加上有不少參保人員平時總認(rèn)為自己身體好，并不關(guān)心這些政策，相關(guān)部門雖然做了大量的宣傳，仍有不少的參保人員對這些政策不太了解。當(dāng)疾病來臨時，往往情急之下就隨意到外地就診住院了。等病治好了，回來卻無法報銷，個人損失巨大。為了使我市基本醫(yī)療保險管理更加人性化，本次政策調(diào)整后規(guī)定：凡是疾病符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院條件的，因各種原因未能辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)自行到市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，其醫(yī)療費(fèi)用在原規(guī)定的基礎(chǔ)上加大個人支付比例20%后給予報銷。比如，某參保員人所患疾病符后轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)，如果到自治區(qū)醫(yī)科大附院住院治療，所發(fā)生的費(fèi)用是5萬元，經(jīng)過辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手術(shù)的?；?a href="http://www.kcuv.cn/yiliaobaoxian/1453849/">醫(yī)療保險報銷3.74萬元，大額補(bǔ)助報銷0.34萬元，合計報銷4.08萬元，報銷比例達(dá)到81.6%。未辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的，基本醫(yī)療保險報銷3.32萬元，大額補(bǔ)助報銷0.045萬元，合計報銷是3.36萬元，報銷比例為67%。
這里需要重點(diǎn)提示的是：未經(jīng)轉(zhuǎn)院給予加大自付比例后報銷并是參保人員可以隨意到外地就診住院，它是有提的，必須是疾病本身符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院而未辦理手續(xù)，如果疾病本身很輕，本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完全可以解決的，自行到市外就診仍然不給報銷。
三、門診慢性病病種與自治區(qū)同步，實(shí)行全區(qū)統(tǒng)一，由61種調(diào)整至21種。
調(diào)整前，我市職工醫(yī)保門診慢性病有61種，政策調(diào)整后，經(jīng)過對原有部分病種進(jìn)行合并，病種名稱和數(shù)量均和自治區(qū)的統(tǒng)一要求一致，病種數(shù)量為21種。調(diào)整后實(shí)際減少了34種。單從病種數(shù)量看減少很多，但實(shí)際上所減少的都是象慢性胃炎等病情相對較輕的。
調(diào)整后門診慢性病具體病種為：各種惡性腫瘤、器官移植后抗排斥治療、慢性腎功能不全、慢性阻塞性肺疾病、慢性充血性心衰、慢性活動性肝炎鞏固期、肝硬化、糖尿病、冠心病、精神?。ㄏ蘧穹至寻Y、偏執(zhí)性精神障礙）、結(jié)核病活動期、血友病、銀屑病、高血壓?。á蚱谝陨希⒓卓?、腦血管疾病后遺癥、帕金森氏綜合癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、重型和中間型地中海貧血、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
實(shí)行新的政策后，門診慢性病的確認(rèn)程序、年審規(guī)定基本與原來相同，在年審上對75歲以上老年人可簡化相關(guān)手續(xù)。
四、門診慢性病就診實(shí)際定點(diǎn)管理。
本次政策調(diào)整后，門診慢性就診實(shí)際定點(diǎn)管理。參保人員確認(rèn)門診慢性病后，可選擇本市3家定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)作為門診慢性病治療機(jī)構(gòu)，其中1家三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、1家二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、1家一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）。
辦理選點(diǎn)登記后，參保人員患門診慢性病應(yīng)在所選定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，不在所選定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，不享受門診慢性病相應(yīng)待遇，也不累計起付標(biāo)準(zhǔn)。
參保人員可攜帶本人醫(yī)療證、IC卡，到本人選定的一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理選點(diǎn)手續(xù)。并在該一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)同時選定三級、二級、藥店等其他三家定點(diǎn)就診機(jī)構(gòu)。選點(diǎn)確認(rèn)后，由社保信息系統(tǒng)打印選點(diǎn)確認(rèn)單，參保人員簽字確認(rèn)。
代辦選點(diǎn)手續(xù)的，除攜帶參保人員醫(yī)療證、IC卡外、代辦人還需要攜帶代身份證或戶口本進(jìn)行辦理。
從2015年6月7日開始，參保人員可到一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理選點(diǎn)手續(xù)。選定后，次年7月1日后方可辦理變更。
各縣參保人員可就近選擇縣二級醫(yī)院或縣一級醫(yī)院辦理選點(diǎn)。
只有辦理了門診慢性病外購藥手續(xù)的參保人員，且處于有效期內(nèi)才可以在選擇I類統(tǒng)籌藥店作為定點(diǎn)享受門診慢性病待遇。未辦理外購藥手續(xù)、或外購藥手續(xù)已經(jīng)過期的參保人員不能選擇I類藥店作為就診定點(diǎn)。
參保人員在辦理定點(diǎn)醫(yī)院的選點(diǎn)的同時，選定定點(diǎn)藥店。購藥手續(xù)上列明的醫(yī)院必須在所選定點(diǎn)中。
門診慢性病待遇資格的參保人員的門診慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年可變更一次。變更一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，參保人員當(dāng)年度首次就診時，直接攜帶醫(yī)療證、IC卡到新選定的一級機(jī)構(gòu)辦理即可。
無論參保人員是否辦理了門診慢性病手續(xù)，門診慢性病手續(xù)是否有效，在門診治療其他疾病，仍可在本市所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常刷卡，不需要辦理選點(diǎn)登記。
五、門診起付標(biāo)準(zhǔn)也相應(yīng)進(jìn)行了調(diào)整。
本次門診慢性病政策調(diào)整，門診起付標(biāo)準(zhǔn)也相應(yīng)進(jìn)行了調(diào)整，調(diào)整后的政策規(guī)定：參保人員因門診慢性病就診時，應(yīng)先使用個人賬戶，個人賬戶使用完后，現(xiàn)金支付起付標(biāo)準(zhǔn)。門診慢性病起付標(biāo)準(zhǔn)為每人每月100元（異地就診按1200元/年）。已辦理確認(rèn)手續(xù)的參保人員在所選定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診相應(yīng)門診慢性病時，方累計起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。
聲明：本站原創(chuàng)文章所有權(quán)歸無憂保所有，轉(zhuǎn)載務(wù)必注明來源；
轉(zhuǎn)載文章僅代表原作者觀點(diǎn)，不代表本站立場；如有侵權(quán)、違規(guī)，請聯(lián)系qq：1070491083。
