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大病醫(yī)保改革推升社保基金壓力 難題何解？ - 醫(yī)療保險
2017-06-04 08:00:02
無憂保
大病醫(yī)保改革推升社?；饓毫?難題何解？ 距離國務院宣布年底前“大病保險覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人”的消息已近半月，輿論對其關注度始終不減。盡管國務院此舉意在提高城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障水平，但卻始終繞不過一個問題：錢從何來？
2015年8月2日，國務院辦公廳發(fā)布《關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（下稱《意見》），將“到2017年，建立起比較完善的大病保險制度”，以及“2015年大病保險支付比例達到50%以上”這些目標正式確定下來。
《意見》對資金來源做了明確規(guī)定，即“從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金”，“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金有結余的地區(qū)，利用結余籌集大病保險資金；結余不足或沒有結余的地區(qū)，在年度籌集的基金中予以安排”。
不過，這仍不足以解答外界關于資金的疑問。三個月前，中國醫(yī)療保險研究會于2015年5月4日發(fā)布“基本醫(yī)療保險評估報告報告”，提出大病保險的資金來源于基本醫(yī)?；?，給有限的基金帶來了壓力。而且，大病保險采取普惠制，使一些城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人感覺不公平，轉而參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。
如今國務院提出提高報銷比例，是否會繼續(xù)給基本醫(yī)?；饚頉_擊，影響不同醫(yī)療保險制度間的公平？對此，財新記者采訪了上述報告專家組成員之一、南開大學風險管理與保險系教授朱銘來。朱銘來表示，目前城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保籌資水平低，個人繳費水平低，如果繼續(xù)“只出不進”，劃撥大部分支持大病保險運行，恐會繼續(xù)增加醫(yī)?；鸬娘L險，同時可能使得更多的人“棄職參居”。
考慮到制度的可持續(xù)性，朱銘來建議，要深入評估居民的真實財富水平，改革城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保的繳費機制，科學界定不同人群各自的繳費水平和保障額度，讓個人繳費和待遇相掛鉤，形成多層次的醫(yī)療保障體系。
50%的蝴蝶效應
中國現行的社會醫(yī)療保險制度大致分三種，一種是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（簡稱“職工醫(yī)保”），原則上覆蓋城鎮(zhèn)所用用人單位及其職工，包括企業(yè)、事業(yè)單位等，一種是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（簡稱“居民醫(yī)?！保?，保險對象多為老人、兒童，還有一種是以農民為主的新型農村合作醫(yī)療保險（簡稱“新農合”）。
三種保險制度繳費方式完全不同。職工醫(yī)保的基本醫(yī)療保險費由用人單位和參保人共同繳納。一般而言，參保人每月需繳納本人工資收入的2%，用人單位需繳納本單位在職職工工資總額的6%。而居民醫(yī)保和新農合的基本醫(yī)療保險費由參保人個人繳費和政府補助構成 。
朱銘來指出，居民醫(yī)?；I資水平低，支付額度一般低于50%。如今大病保險資金從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保基金中劃出，且逐步提高報銷比例，但不同步提高醫(yī)?；鸬幕I資水平，一段時間以后，基金難以支撐。
而且，只增加一種保險制度的福利，可能導致“嚴重的逆向選擇”。朱銘來分析稱，早期職工醫(yī)保比較受歡迎，是因為報銷額度高、待遇好，但隨著居民醫(yī)保的待遇提升，再加上大病保險，很多人發(fā)現“如果按照城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險繳費，個人繳的錢會很多”，“但享受的待遇沒比居民高到哪去”。
以2014年為例，人社部統(tǒng)計數據顯示，2014年職工醫(yī)保年人均繳費約3700元，其中個人繳費大概860元，“居民這塊人均繳費才400多塊錢”，其中個人繳費占20%-30%，差不多100塊左右。
如果個人繳費水平與待遇調整之間的不合理差距越來越大，參保者會“盡量少繳、漏繳”，放棄職工醫(yī)保轉而參加居民醫(yī)保的靈活就業(yè)者可能會變多。朱銘來認為，盡管現在還不能說“棄職參居”會給職工醫(yī)?；饚砗艽蟮臎_擊，長期下去肯定會對職工醫(yī)保的基金總量帶來不利影響。
改革繳費機制
針對上述問題，朱銘來的建議是“提高籌資水平，增加個人繳費”。“從老百姓的角度，誰也不愿意多繳費，總是把希望寄托在財政的身上，但是國家財政已經進入了一個拐點”，財政收入的增速正在放緩，未來讓財政大幅度補貼醫(yī)保基金恐怕不易。
朱銘來進一步指出，為了鼓勵個人繳費，可考慮“建立激勵機制，分檔次繳費，多繳多得”。一方面，“財政的補貼和個人繳費應當是等比例的關系”，比如個人繳100元，財政補200元，另一方面，“待遇上形成相對的差異化”，“根據繳費規(guī)模確定享受的待遇”。
不過，推行差異化繳費和差異化待遇的前提，是合理評估居民的財富水平?！拔覀儸F在的制度設計的基本假設是，沒有工作的人員就等于窮人，農民就等于窮人”，“但農民家里情況究竟怎么樣，我們根本不知道?！敝煦憗斫忉尫Q。
“評估居民財富水平，是第一件需要攻堅克難的事，但早晚要做。”朱銘來認為，隨著中國經濟轉型和城市化的推進，居民的財富水平逐漸多元化。這種情況下，深入調研、評估中國居民實際的財富水平顯得十分迫切。只有掌握居民財富水平的真實情況，才能根據不同人群的需求測定繳費水平和報銷額度，以精算的方式控制醫(yī)?；鸬娘L險。
而且，科學評估居民財富水平，也是大病保險可持續(xù)的保證。大病保險的設計初衷是為了防止“因病致貧，因病返貧”，但朱銘來表示，目前大病保險“只要一年累計的醫(yī)療費用超過當地上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入或農村居民年人均可支配收入，就被認定出現了 家庭災難性醫(yī)療支出”，可實際上對于不同財富水平的家庭而言，“家庭災難性醫(yī)療支出”的內涵很不一樣。
朱銘來進一步解釋稱，如果所有家庭的“災難性醫(yī)療支出”都用一個標準衡量，顯然會影響制度運行的效率，“有些窮人還邁不過起付線，可能就已經放棄治療”，即使能邁過起付線，可能也會因為報銷比例不高，因病致貧。
因此，把參保人按財富水平區(qū)分開，有助于決策者確定困難家庭的標準和大致情況。對于這部分人群“可以設置很高的報銷比例，不夠的錢接著靠民政部門的大病救助或慈善救助，由財政托底。至于相對富裕的人群，在醫(yī)保報銷的基礎上，可鼓勵其購買補充性的商業(yè)醫(yī)療保險。如此就“形成了一個多層次的醫(yī)療保險體系”，朱銘來表示。
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