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柳州市職工醫(yī)保新政七月起執(zhí)行 政策將有重大調(diào)整
2017-06-05 08:00:02
無憂保
柳州市職工醫(yī)保新政七月起執(zhí)行 政策將有重大調(diào)整 柳州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度于2000年12月啟動(dòng)以來，為參保人員提供了較好的醫(yī)療保障。截至2015年4月底，全市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)為74.75萬人，參保率穩(wěn)定在99%以上。由于征繳費(fèi)率不變、人口結(jié)構(gòu)變化、醫(yī)療技術(shù)水平提高、就診需求和醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)等因素，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行近年出現(xiàn)了波動(dòng)。
為確保職工醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)自治區(qū)人社廳關(guān)于完善柳州市職工醫(yī)保政策的要求，柳州市決定調(diào)整本市職工醫(yī)保政策，新政將從7月1日正式執(zhí)行。記者從柳州市人社局、社保局了解了新政策和原政策相比有哪些新變化。
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)
政策調(diào)整
從7月1日起，《柳州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定（2015）》將正式施行，新政策的變化主要涉及3個(gè)方面，其中和參保人員相關(guān)的有兩個(gè)。
個(gè)人賬戶劃入金額有變
新政策規(guī)定，單位在職職工個(gè)人賬戶按月劃入，劃入標(biāo)準(zhǔn)為本人月繳費(fèi)基數(shù)的3%。靈活就業(yè)人員個(gè)人賬戶按年劃入，劃入標(biāo)準(zhǔn)為本人年繳費(fèi)基數(shù)的3%。
個(gè)人經(jīng)行政主管部門批準(zhǔn)退休并辦理“在職”轉(zhuǎn)“退休”的醫(yī)療保險(xiǎn)變更手續(xù)后，以行政主管部門批準(zhǔn)退休或申領(lǐng)養(yǎng)老金時(shí)核定的個(gè)人退休費(fèi)或基本養(yǎng)老金為個(gè)人賬戶劃入基數(shù)，原已退休人員按上年度個(gè)人退休費(fèi)或基本養(yǎng)老金作為個(gè)人賬戶劃入基數(shù)（如本人退休費(fèi)或基本養(yǎng)老金高于上年度全區(qū)城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資300%的，以300%的金額確定；低于60%以及無法明確基數(shù)的，以60%的金額確定）。個(gè)人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)為3.2%。
新政策將在職職工個(gè)人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)由原來的4.25%調(diào)整為3%，調(diào)整了退休人員個(gè)人賬戶劃入基數(shù)，并將劃入標(biāo)準(zhǔn)由3%提高到3.2%，這是政策向退休人員傾斜，增加老年人的看病錢。按照原來的政策，退休人員個(gè)人賬戶劃入基數(shù)是退休時(shí)核定的退休工資，也就是固定下來多年不變。新政實(shí)施以后，柳州市退休人員個(gè)人賬戶的劃入金額都將有較大幅度增加。
以2009年退休的企業(yè)職工張師傅為例：張退休時(shí)核定的基本養(yǎng)老金為2200元。由于基本養(yǎng)老金連年上調(diào)，2014年，其基本養(yǎng)老金已達(dá)3500元。原政策的年個(gè)人賬戶劃入金額=年繳費(fèi)基數(shù)×3%，即2200元/月基本養(yǎng)老金×12個(gè)月×3%=792元?，F(xiàn)政策的年個(gè)人賬戶劃入金額=年繳費(fèi)基數(shù)×3.2%，即3500元/月基本養(yǎng)老金×12個(gè)月×3.2％=1344元。
因故未辦審批的異地就診可報(bào)銷
醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理，柳州市原政策與全國(guó)各統(tǒng)籌地區(qū)一致，制定經(jīng)審批后轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診和異地就診費(fèi)用可報(bào)銷條款，對(duì)未辦審批手續(xù)的，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。在實(shí)際操作過程中，不少參保人員在未經(jīng)批準(zhǔn)的情況下，自行到外地住院治療，回來后未獲得報(bào)銷，從而產(chǎn)生意見。
新政策增加了有關(guān)未辦手續(xù)自行到異地就診的醫(yī)療待遇報(bào)銷政策。具體為：符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院及異地就診條件，因各種原因未及時(shí)辦理審核手續(xù)的，在自治區(qū)內(nèi)就診先支付比例為20%，在自治區(qū)外就診的先支付比例為40%，其余部分再按本市相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)享受醫(yī)保待遇。異地先支付費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)，不計(jì)入大額醫(yī)療補(bǔ)助。
需要注意的是，這一政策的前提條件是疾病本身符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院而未辦理手續(xù)，如果疾病本身很輕，本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完全可以解決的，自行到市外就診仍然不給報(bào)銷。
城鎮(zhèn)職工門診慢性病政策調(diào)整
根據(jù)自治區(qū)人社廳有關(guān)加強(qiáng)門診慢性病管理指導(dǎo)意見等文件要求，柳州市門診慢性病政策將向自治區(qū)政策靠攏，《關(guān)于加強(qiáng)柳州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病管理的通知》將于7月1日起執(zhí)行。與原政策相比，具體調(diào)整主要涉及5個(gè)方面。
執(zhí)行全區(qū)統(tǒng)一的門診慢性病病種
自治區(qū)正在謀劃職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌，專門下文要求柳州市執(zhí)行門診慢性病的統(tǒng)一政策，并向北部灣政策靠攏，以利于下一步省級(jí)統(tǒng)籌的實(shí)施。因此，柳州市職工醫(yī)保門診慢性病病種將按自治區(qū)要求，由原來的61種調(diào)整為21種。
具體病種是：各種惡性腫瘤、器官移植后抗排斥治療、慢性腎功能不全、慢性阻塞性肺疾病、慢性充血性心衰、慢性活動(dòng)性肝炎鞏固期、肝硬化、糖尿病、冠心病、精神?。ㄏ蘧穹至寻Y、偏執(zhí)性精神障礙）、結(jié)核病活動(dòng)期、血友病、銀屑病、高血壓?。á蚱谝陨希?、甲亢、腦血管疾病后遺癥、帕金森氏綜合癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、重型和中間型地中海貧血、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。
政策調(diào)整后，經(jīng)過對(duì)原有部分病種進(jìn)行合并，病種名稱和數(shù)量均和自治區(qū)的統(tǒng)一要求一致，病種數(shù)量為21種，調(diào)整后實(shí)際減少了34種。單從病種數(shù)量看減少很多，但實(shí)際上所減少的都是像慢性胃炎等病情相對(duì)較輕的病種。從已確認(rèn)的門診慢性病參保人數(shù)看，將由原來的8.2萬人下降到7.2萬人。
實(shí)行門診定點(diǎn)就診管理
新政策規(guī)定，參保人員個(gè)人賬戶使用完之后，支付起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，享受門診慢性病統(tǒng)籌待遇。享受門診慢性病統(tǒng)籌支付待遇的參保人員，實(shí)行門診定點(diǎn)就診管理。參保人員選擇本市3家定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)作為門診慢性病治療機(jī)構(gòu)，其中1家三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、1家二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、1家一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）。辦理了門診慢性病外購(gòu)藥手續(xù)的參保人員，可選擇1家統(tǒng)籌藥店，作為定點(diǎn)享受門診慢性病待遇。
參保人員可攜帶本人醫(yī)療證、IC卡，到本人選定的一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理選點(diǎn)手續(xù)，并在該機(jī)構(gòu)同時(shí)選定三級(jí)、二級(jí)、藥店等其他3家定點(diǎn)就診機(jī)構(gòu)。經(jīng)選點(diǎn)登記確認(rèn)后，本醫(yī)保年度內(nèi)不辦理變更。如需變更，次年首次就診時(shí)辦理確認(rèn)。辦理選點(diǎn)登記后，參保人員患門診慢性病應(yīng)在所選定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，不在所選定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，不享受門診慢性病相應(yīng)待遇，也不累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)。
實(shí)行門診統(tǒng)籌基金支付最高限額
新政策事項(xiàng)實(shí)行門診慢性病統(tǒng)籌基金支付限額管理。對(duì)21種門診慢性病每年度每個(gè)病種設(shè)置門診統(tǒng)籌基金支付最高限額，當(dāng)年度達(dá)到統(tǒng)籌基金支付最高限額后，統(tǒng)籌基金不再支付。參保人員同時(shí)辦理多個(gè)病種的，除各種惡性腫瘤、器官移植后抗排斥治療、慢性腎功能不全（透析治療）、血友病4個(gè)病種外，當(dāng)年度統(tǒng)籌基金支付門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用總額不得超過兩萬元。
各個(gè)病種統(tǒng)籌基金年度門診最高支付限額當(dāng)中，最低的病種為2000元，最高的病種為4.5萬元。經(jīng)過測(cè)算，所設(shè)置的限額覆蓋了90%-95%的門診慢性病參保人員的門診最高費(fèi)用。
執(zhí)行全區(qū)統(tǒng)一的起付標(biāo)準(zhǔn)
本次門診慢性病政策調(diào)整，門診起付標(biāo)準(zhǔn)也相應(yīng)進(jìn)行了調(diào)整，調(diào)整后的政策規(guī)定：參保人員因門診慢性病就診時(shí)，應(yīng)先使用個(gè)人賬戶，個(gè)人賬戶使用完后，現(xiàn)金支付起付標(biāo)準(zhǔn)。門診慢性病起付標(biāo)準(zhǔn)為每人每月100元（異地就診按1200元/年）。已辦理確認(rèn)手續(xù)的參保人員在所選定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診相應(yīng)門診慢性病時(shí)，方累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。
報(bào)銷比例有變化
按照自治區(qū)的規(guī)定，門診慢性病統(tǒng)籌支付比例為：在職人員為70%，退休人員為75%。而柳州市在政策調(diào)整過程中，考慮到國(guó)家要求執(zhí)行分級(jí)診療的要求，采用不同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院報(bào)銷比例不同的方式，主要目的是引導(dǎo)參保人員到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。等級(jí)高的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例低，等級(jí)低的醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例高。
新政策規(guī)定，已確認(rèn)門診慢性病待遇的參保人員使用規(guī)定的藥品、診療項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上的費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按以下比例支付：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、未定級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心（站）和統(tǒng)籌藥店90%。
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