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標(biāo)簽： 醫(yī)療
市政府全程醫(yī)療風(fēng)險監(jiān)控 診療開藥實現(xiàn)全透明
2017-06-05 08:00:02
無憂保
市政府全程醫(yī)療風(fēng)險監(jiān)控 診療開藥實現(xiàn)全透明 從2011年開始，新余市通過政府購買服務(wù)的方式，由人保健康江西分公司發(fā)揮第三方專業(yè)優(yōu)勢承辦大病保險業(yè)務(wù)，并成功創(chuàng)建了全程醫(yī)療風(fēng)險監(jiān)控工作模式，實現(xiàn)政府、患者、醫(yī)院和保險公司四方共贏的局面，在醫(yī)改中走出了一條新路。
探索：創(chuàng)建全程醫(yī)療風(fēng)險監(jiān)督模式，醫(yī)生開藥省心，患者報銷方便
以往，我們?？吹竭@樣的景象：患者出院時拿著大堆發(fā)票準(zhǔn)備報銷，咨詢醫(yī)生哪些能報哪些不能報，對于具體醫(yī)保政策，醫(yī)生也似懂非懂，最后“剪不斷、理還亂”，醫(yī)患雙方一頭霧水。更有甚者，還會因為醫(yī)生一些用藥沒在醫(yī)保范圍之內(nèi)，不能報銷而引發(fā)醫(yī)患矛盾。
現(xiàn)在，在新余市人民醫(yī)院等多家醫(yī)院，患者出院時直接通過設(shè)立在醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)保窗口報銷款項。由于治療過程中，醫(yī)患雙方均已對所用藥物是否在醫(yī)保范圍內(nèi)一清二楚，因而極少再有糾紛。
近年來，新余以政府購買服務(wù)的形式，打破“以藥養(yǎng)醫(yī)”，將窗口前置，實現(xiàn)“管辦分離”，創(chuàng)建了全程醫(yī)療風(fēng)險監(jiān)督模式。
“從2011年開始，新余市級城鎮(zhèn)職工大病保險業(yè)務(wù)以及全市城鎮(zhèn)居民大病、新農(nóng)合大病保險業(yè)務(wù)，全部由人保健康江西分公司負(fù)責(zé)辦理。”人保健康新余中支負(fù)責(zé)人葉麗萌介紹，由政府引入保險公司經(jīng)辦大病保險業(yè)務(wù)，“實現(xiàn)了‘管辦分離’，提升了基金管理效率，也提升了為參保群眾服務(wù)的水平?！? 具體做法是由人保健康新余中支組建一支既懂醫(yī)學(xué)又懂政策的專業(yè)人才隊伍，分別在醫(yī)保經(jīng)辦部門設(shè)置聯(lián)合辦公窗口，為患者提供政策咨詢、入出院審核、賠案受理等一站式服務(wù)。
在聯(lián)合辦公窗口內(nèi)，保險公司、醫(yī)保局、醫(yī)院幾方實現(xiàn)了信息互聯(lián)共享，患者可以實時查詢醫(yī)生的電子處方和醫(yī)囑，也可以查詢?nèi)蟹秶鷥?nèi)的醫(yī)療報銷情況，系統(tǒng)可對患者的醫(yī)療費用消費情況進(jìn)行預(yù)警提示。
新余市人民醫(yī)院副院長林云說：“醫(yī)生在給患者開藥的時候，哪些藥物可以報銷，哪些不可以報銷都可以查詢，也可以給患者提參考意見。這樣診療開藥變成一個‘全透明’的過程，對怎樣治，用什么藥，醫(yī)患雙方心理都明了。治療結(jié)束后，患者報銷又免去來回奔波之苦，方便又省錢?！? 亮點：政府不多出一分錢，群眾不多花一分錢，參保人員抵御疾病風(fēng)險能力增強(qiáng)
說起近年來醫(yī)保改革帶來的實惠，55歲的新余市民張增耀深有體會：“實惠有兩個，一是跑冤枉路少了。以前看病報銷要到保險公司設(shè)立在醫(yī)保局的窗口，現(xiàn)在直接在醫(yī)院就可以辦理。二是報銷比例高了，原來不清楚醫(yī)保政策，醫(yī)生開出來的藥大概只能報銷60%，現(xiàn)在醫(yī)患雙方都對醫(yī)保政策一清二楚，開出的藥報銷比例提高到70%左右?！睆堅鲆加新圆?，今年總共花費8500元醫(yī)藥費，其中報銷6000元。采訪中，好幾位患者對新的醫(yī)保報銷模式表示滿意。
群眾的滿意是有道理的。記者了解到，新余市老百姓的醫(yī)療保險待遇不僅連年提高，報銷藥品目錄的范圍也擴(kuò)大了，個人自付比例下降，個人報銷比例提高。
新余市政府相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，在全程醫(yī)療風(fēng)險監(jiān)控的推動下，政府沒有多花一分錢，老百姓的醫(yī)療保障水平得到提高，參保家庭抵御疾病風(fēng)險的能力增強(qiáng)，在“政府不多出一分錢，群眾不多花一分錢”的情況下，使新余百姓看病難、看病貴的現(xiàn)象得到了緩解。
“僅去年，我們發(fā)現(xiàn)問題案件6043件，直接減少不合理醫(yī)?；鹬С?171.11萬元，間接減少不合理醫(yī)?；鹬С黾s450萬元?！比~麗萌說。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，新余市城鎮(zhèn)職工大病保險保障水平連續(xù)三年穩(wěn)步提高，年度內(nèi)累計最高支付限額2011年為10萬元，2012年提高至18萬元，2014年提高至25萬元。城鎮(zhèn)居民大病保險年度內(nèi)累計最高支付限額也從2011年6.5萬元提高至2014年的25萬元。
目前，新余市人民醫(yī)院、市中醫(yī)院、新鋼醫(yī)院等均與人保健康新余中支、新余市醫(yī)保局共建了全程醫(yī)療風(fēng)險監(jiān)控服務(wù)窗口。2012至2014年，新余市醫(yī)院藥品收入占比平均每年下降5.68%，有效改善了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象，在全省有一定的示范意義。
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