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大病醫(yī)保痛點：結(jié)余資金無用武之地 與基本醫(yī)保重合
2017-06-05 08:00:02
無憂保
大病醫(yī)保痛點：結(jié)余資金無用武之地 與基本醫(yī)保重合
大病醫(yī)保痛點
10歲的楊函宇幾乎要將臉貼在本子上，才歪歪扭扭地寫出了自己的名字。這位云南省大理白族自治州漾濞縣郊的農(nóng)村孩子患有一種名為圓錐角膜的眼疾，在他眼中，任何畫面都如正常人透過哈哈鏡看到的鏡像一樣，無序。
自2014年5月開始，楊函宇的父母帶他輾轉(zhuǎn)大理、廣州治病，一年間，治療費用高達十幾萬元。
2011年中國醫(yī)保體系基本實現(xiàn)全覆蓋。2012年8月，中央政府出臺政策，要求各地從城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)?；鹬心贸鲆欢ū壤馁Y金，用于購買針對重大疾病風(fēng)險的商業(yè)保險，意圖在基本保障的基礎(chǔ)上，幫助大病患者家庭減輕經(jīng)濟負擔(dān)。2013年，大理州也公布了自己的大病醫(yī)保政策。
但對楊函宇一家來說，現(xiàn)行政策形同虛設(shè)，所有費用都需要自行承擔(dān)。他們的情況也非個案，漾濞縣2014年的大病保險資金總額為180萬元，同期賠付額卻不足100萬元。這意味著，資金大量結(jié)余的同時，許多大病患者卻游離于保障范圍之外。
“合規(guī)”門檻
按照大病醫(yī)保制度的統(tǒng)一要求，云南漾濞縣、四川漢源縣皆設(shè)置了起付線標準，分別為6000元和5000元，并規(guī)定在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的合規(guī)住院醫(yī)療費用，在扣除新農(nóng)合報銷后，自付金額高于大病起付線的患者，可進入大病保險報銷流程，分段累計計算。
這意味著，大病醫(yī)保制度主要以醫(yī)藥費用高低來界定“大病”，而非針對具體病種。
在實踐中，大病保險合規(guī)醫(yī)療費用的設(shè)定與新農(nóng)合醫(yī)保目錄保持一致，目錄內(nèi)藥品多為基本藥物。按照漢源縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室主任任麗的解釋：“此舉意在防止過度醫(yī)療?！钡@樣的設(shè)置，偏離了大病醫(yī)保“保重大疾病、保高額住院醫(yī)療費”的初衷。
漢源縣富泉鎮(zhèn)建全村的9歲兒童劉磊，2014年4月被診斷出患有病毒性腦膜炎，至今醫(yī)療費花了20多萬元，其中6萬余元由新農(nóng)合與大病保險報銷。劉家年收入6萬元左右，據(jù)劉磊母親張莉介紹，為給兒子看病，她與丈夫負債近30萬元。
為維持病情穩(wěn)定，劉磊每天需要服用近10種藥品，其中治療腦膜炎后遺癥的左乙拉西坦片價格最昂貴，每盒為698元，這種藥沒有被列入新農(nóng)合藥品目錄，自然也無法獲得大病醫(yī)保的報銷。
在漾濞縣也存在類似案例，患有先天性心臟病及肺動脈高壓的15歲兒童周麗莎接受手術(shù)后，需每天服用兩種治療肺動脈高壓的藥物，其中，波生坦每粒356.8元，每天一粒。西地那非每盒308元，共20粒，一盒可維持十天用量。這兩種藥均為新特藥，不在新農(nóng)合的藥物目錄內(nèi)，只能自費購買。
對于周麗莎的情況，漾濞縣政府的工作人員表示同情，但在政策范圍內(nèi)無能為力。
北京大學(xué)風(fēng)險管理與保險學(xué)系副教授鎖凌燕說：“對合規(guī)費用的界定比較復(fù)雜，各地制定大病保險政策時便將報銷范圍限定在基本醫(yī)療目錄中。這種做法方便易行風(fēng)險低，但合規(guī)費用過窄，致使自付費用偏高?！? 門診不賠
除目錄外用藥，大病患者往往病情復(fù)雜，需接受持續(xù)治療，由此帶來的門診費用令患病者家庭難以承受，而現(xiàn)有的大病醫(yī)保制度將報銷范圍圈定為住院費用，仍以漾濞、漢源兩地為例，兩地醫(yī)療花費10萬元以上的“大病”患者，其醫(yī)療費用的60%-100%為目錄外用藥或門診費用。
楊函宇的眼疾被診斷為圓錐角膜后，父母帶他去廣州中山醫(yī)院治療，但由于他未滿18歲，身體尚未發(fā)育成熟，所以不能進行手術(shù)治療。這次的廣州之行，一家三口的生活費加門診檢查費總共5萬元。為維持病情，楊函宇現(xiàn)在佩戴了rgp隱形眼鏡，價格為5萬元，且每隔一年半至兩年便需更換一次。
為檢查角膜是否被磨損，父母需帶楊函宇每隔三個月去一次中山醫(yī)院進行復(fù)查，每次花費3萬元左右。這種情況需持續(xù)到他18歲，能夠做角膜移植為止。在這期間，所有費用均為門診費用，在現(xiàn)行政策框架內(nèi)，新農(nóng)合及大病醫(yī)保不會給與任何賠付。
除了楊函宇的獨特病例，其他如腦膜炎、腦癱等常見疾病的后續(xù)治療，以及肺動脈高壓、白血病、癌癥的維護式治療，多為定期復(fù)建、檢查、放化療等，皆價格昂貴。比如，機器理療每次30分鐘，花費將近900元，放化療費用更高，每次需1萬元左右。后續(xù)治療及病情維持往往不具備住院資格，且均具有持續(xù)性，門診花費在整個治療周期中占絕大部分。
對此，漾濞和漢源兩地新農(nóng)合的工作人員表示，未將門診費用納入大病保險，是擔(dān)心可能引發(fā)過度醫(yī)療行為，并重申門診基金最重要作用是“?；尽?。
鎖凌燕有另外的看法：“大病保險的初衷，是希望保護家庭免受災(zāi)難性醫(yī)療支出的影響，人為將報銷限定為住院費用，并不合理?！? 對此，漾濞縣新農(nóng)合管理辦公室主任黃賽明建議，目前最有效的方法是將“門診大病”作為特殊的慢性病考量，進而納入門診慢性病的范疇;或者將一些特殊藥品列入門診報銷目錄。
功能錯位
漢源縣和漾濞縣的農(nóng)村居民大病醫(yī)保均是從新農(nóng)合基金中劃撥資金購買，漢源縣以參合農(nóng)村居民每人20元的標準籌資，漾濞則是每人25元。前者與商業(yè)保險公司合作，后者則將資金交由大理州政府統(tǒng)一管理。
在漾濞，經(jīng)新農(nóng)合報銷后，如果自費合規(guī)費用超過大病保險的起付線標準，則實行分段累計計算，18萬元封頂。達到封頂線后，自費費用如果仍超過5000元，則不再區(qū)分目錄用藥，剩余醫(yī)療費用均按照大病保險的報銷標準再次進行賠付。
政策自2013年施行以來，大理州僅有一名患者通過這一規(guī)定受益。
之所以如此，并非現(xiàn)實中缺乏需求。據(jù)推算，達到18萬元的封頂線之前，農(nóng)村居民需先行墊付44萬元醫(yī)藥費，這僅僅為合規(guī)費用，加上目錄外用藥，實際墊付費用會遠超44萬元。而2014年漾濞縣農(nóng)村居民人均可支配收入為7079元。“許多人在治療過程中，因拿不出墊付資金而放棄治療?！秉S賽明表示。
這也是漾濞縣的大病醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)近50%結(jié)余的主要原因。
為使資金收支平衡，黃賽明表示，大理州的一貫做法是調(diào)整起付線，增大或減小報銷比例，一般不會對目錄用藥進行調(diào)整。
漢源也出現(xiàn)類似的情況，該縣自2014年12月1日實施農(nóng)村居民大病保險至今，自付合規(guī)費用經(jīng)新農(nóng)合報銷后，仍超過大病保險起付線的僅有十幾人。
漾濞縣2014年農(nóng)村居民醫(yī)保理賠數(shù)據(jù)顯示，心肌梗塞、支氣管炎、骨折、燙傷、糖尿病等疾病的合規(guī)費用占總費用的93%以上，人均醫(yī)療總費用為1.3萬元，新農(nóng)合及大病保險分擔(dān)的醫(yī)療費比例接近50%。而患同樣病種的0-16歲的兒童，還能得到大病醫(yī)保公益基金的再次補償，最終自費費用僅為幾百元甚至幾十元。
按政策初衷，大病保險是基本醫(yī)保的拓展。根據(jù)現(xiàn)實情況看來，大病醫(yī)保的功能更像是在新農(nóng)合報銷基礎(chǔ)上和其藥物目錄內(nèi)的二次報銷。就此而言，新農(nóng)合和大病保險的保障功能出現(xiàn)重合。
在漢源和漾濞，起付線設(shè)置并不高，且都是將一年內(nèi)多病種多次累計的費用作為起付線基數(shù)。這一設(shè)計結(jié)果令那些有能力負擔(dān)醫(yī)藥費用，且多次接受醫(yī)療服務(wù)的人更有機會獲得大病醫(yī)保報銷。雖然客觀上擴大了受益者范圍，但實際與大病保障的功能發(fā)生錯位。
從這個角度看，大病醫(yī)療救助在一定程度上提高了聯(lián)合保障效應(yīng)，但大病患者所承擔(dān)的家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出過高的情況并未得到明顯緩解。
對此，鎖凌燕認為，首先需要厘清大病醫(yī)保的制度目標：即保護家庭免受“巨災(zāi)”威脅，目的并不是將參保群眾的報銷比例提高到多少個百分點，而是讓群眾自付合規(guī)醫(yī)療費用，不超過年度可支配收入或純收入;其次則是充分發(fā)揮商業(yè)機構(gòu)的效率優(yōu)勢，避免醫(yī)療資源浪費，并且確立恰當?shù)幕I資機制，確保穩(wěn)定的資金來源。
籌資渠道單一
上述大病醫(yī)保設(shè)計缺陷，主要源于大病醫(yī)?；I資渠道單一，進而造成資金匱乏。
國家大病醫(yī)保政策明確：各地要從新農(nóng)合基金中劃撥一定的比例或者額度作為大病保險基金，在新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險資金;結(jié)余不足或者沒有結(jié)余的地區(qū)，在新農(nóng)合基金年度提高籌資時統(tǒng)籌解決資金來源，逐步完善多渠道籌資機制。
而在實際運行中，多渠道的籌資機制普遍匱乏，除少數(shù)地區(qū)通過財政撥款以及民政救助金補貼，大部分地區(qū)的大病保險基金完全來自于同期的新農(nóng)合基金，而新農(nóng)合基金自身已面臨支付壓力。
2014年漾濞縣的新農(nóng)合基金支出率達到95%，而漢源縣2014年的新農(nóng)合基金基本沒有結(jié)余。
在新農(nóng)合基金捉襟見肘的情況下，還需承擔(dān)大病保障的功能，不僅影響基本醫(yī)保的受益范圍和受益水平，同時也影響了大病保險的制度設(shè)計。
實施方案既要保障受益面，又要最大限度提高保障水平，如何“兩全”成為難題。
一些地區(qū)無奈只能采取保守措施。例如，2012年至2014年，雅安市曾出臺政策，對先天性心臟病患者醫(yī)療費用的支付標準為合規(guī)費用的80%，對貧困家庭則支付100%。但在實施大病醫(yī)保政策后，上述規(guī)定被取消，“政策需要在保障新農(nóng)合資金絕對安全的前提下制定?！比嘻惐硎?。
此外，國家要求地方將大病醫(yī)保交由商業(yè)保險公司經(jīng)辦。在雅安市，當?shù)卣x擇了中國太平保險公司作為合作對象，后者承辦大病醫(yī)保，承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險，自負盈虧，然而商辦保險優(yōu)越性在實際操作中打了折扣。在漢源縣辦公的太平保險公司工作人員僅有一人，他坦承，自己根本無法對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療費用進行監(jiān)管，而且對參保人員的就醫(yī)需求變化也不能及時了解。目前，他只負責(zé)對意外事故進行審核，其余工作繼續(xù)由當?shù)匦罗r(nóng)合工作人員承擔(dān)。
對新農(nóng)合工作人員而言，機構(gòu)不健全、人員不穩(wěn)定、工作量大、異地核查難等問題依舊存在。在責(zé)、權(quán)、利不對等的前提下，市場很難發(fā)揮出控制成本的內(nèi)在動力。
對此，鎖凌燕表示：“在大病保險制度中引入商業(yè)保險機構(gòu)，就是認為商業(yè)機構(gòu)能夠發(fā)揮效率優(yōu)勢，借助醫(yī)療費用支付者的地位，加強對相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費用的監(jiān)控。如果這方面做不好，大病醫(yī)保的持續(xù)性就很差”。而漾濞則完全由大理州政府統(tǒng)籌管理，在鎖凌燕看來，這種模式更容易陷入“官設(shè)、官辦、官管、官督”的組織管理模式，體系運轉(zhuǎn)不透明，對民眾需求的響應(yīng)遲緩，從而導(dǎo)致效率低下。
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