史錄文教授：醫(yī)療決策和風(fēng)險(xiǎn)不應(yīng)由醫(yī)生一力承擔(dān)   記者：我們?cè)谡劦结t(yī)藥時(shí)，常說的一句話是“醫(yī)藥不分家”，但近些年在我國(guó)，醫(yī)生和藥師似乎沒什么關(guān)系，因此有關(guān)部門在2002年發(fā)文要逐步建立臨床藥師制。那么藥師這個(gè)職業(yè)原本的定位應(yīng)該是怎樣的？國(guó)外現(xiàn)狀如何？與國(guó)外相比，我們有哪些優(yōu)勢(shì)，又存在哪些差距？

　　史錄文教授：古代醫(yī)藥的確不分家，比如在中國(guó)，中醫(yī)師也是很好的中藥師。隨著社會(huì)的發(fā)展，職業(yè)分工越來越細(xì)，人類對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)越來越深，醫(yī)生已經(jīng)沒有精力在學(xué)習(xí)浩繁的診斷和治療知識(shí)外，再去掌握那么多藥物的知識(shí)。因此，藥師作為一個(gè)獨(dú)立的職業(yè)逐漸誕生并發(fā)展起來。

　　西醫(yī)沿著自身的分化，醫(yī)生的藥物知識(shí)最初更多來源于大企業(yè)的醫(yī)藥代表，而醫(yī)藥代表經(jīng)常會(huì)站在公司的角度夸大自己產(chǎn)品的優(yōu)勢(shì)。在這種情況下，藥師們開始主動(dòng)加強(qiáng)自己的專業(yè)知識(shí)，逐步走向臺(tái)前。

　　現(xiàn)在我們跟國(guó)外相比，差距很大，優(yōu)勢(shì)幾乎沒有。在國(guó)外，對(duì)于住院患者，比如在美國(guó)，藥師與醫(yī)生、護(hù)士及其他醫(yī)技人員組成一個(gè)團(tuán)隊(duì)，共同為患者服務(wù)。醫(yī)生的主要職責(zé)在于診斷、下醫(yī)囑，藥師則與醫(yī)生協(xié)商溝通為患者選擇適合的藥物。

　　記者：醫(yī)生和藥師的用藥意見總是一樣的嗎？會(huì)不會(huì)有分歧？

　　史錄文教授：有的，不過因?yàn)殡p方的討論是基于客觀的疾病和藥物知識(shí)，以及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，最后一般還是以醫(yī)生的意見為主。

　　剛才說的是針對(duì)住院患者。對(duì)于門診患者，美國(guó)等許多國(guó)家的服務(wù)模式?jīng)Q定了醫(yī)院更多服務(wù)于疑難雜癥，沒有大規(guī)模門診，社區(qū)診所、連鎖藥店和社區(qū)藥房成為解決常見病的主力?；颊吣弥t(yī)生的處方到藥房買藥，如果醫(yī)師沒有特別注明，藥師有權(quán)決定給患者同一通用名中的哪一種仿制藥。

　　比如在澳大利亞，醫(yī)生處方上開的是通用名，一個(gè)通用名對(duì)應(yīng)多種商品名的藥物，藥師有權(quán)力選擇最便宜的，政策以按一定比例返錢給藥師的方式鼓勵(lì)用仿制藥。如果醫(yī)生在處方中明確指出必須用專利藥，藥師還要給醫(yī)生打電話溝通。醫(yī)生必須說明非用不可的原因，甚至要簽字蓋章，最后藥師才會(huì)完全照方拿藥。

　　記者：國(guó)外藥師的權(quán)力這么大？在中國(guó)簡(jiǎn)直不可想象！

　　史錄文教授：國(guó)外藥師的權(quán)力是法律和制度賦予的，而中國(guó)的整個(gè)醫(yī)療模式都不一樣，背后有很多歷史和經(jīng)濟(jì)的原因。我們長(zhǎng)期以來重醫(yī)輕藥，醫(yī)生直接服務(wù)于患者，通過服務(wù)來掙錢。而藥師則逐步遠(yuǎn)離了患者，退居“幕后”。

　　要知道，國(guó)外根本沒有“臨床藥師”這個(gè)概念，也不會(huì)刻意強(qiáng)調(diào)“臨床醫(yī)生”或“臨床護(hù)士”，人家聽到這樣的叫法會(huì)覺得可笑?！芭R床藥師”這個(gè)概念是中國(guó)特色，是現(xiàn)在的權(quán)宜之計(jì)，因?yàn)樗帋煹男蜗笠呀?jīng)成了發(fā)藥的、藥販子，要改變老百姓的印象，稱為“臨床藥師”是傾向?yàn)榛颊叻?wù)的藥師。在國(guó)外，哪有藥師不服務(wù)于患者呢？只有我們國(guó)家?guī)资陙硖厥獗尘跋碌乃帋煟恢苯臃?wù)于患者，成為賣藥的，老百姓觀感很不好。藥師本質(zhì)上應(yīng)該都是直接服務(wù)于患者的，如果職業(yè)不能以專業(yè)知識(shí)賺錢，這個(gè)事業(yè)長(zhǎng)遠(yuǎn)不了。

　　國(guó)外的同行很早就認(rèn)識(shí)到，藥師必須面向患者，真正為患者的生命健康服務(wù)。因此不但要提高藥學(xué)專業(yè)知識(shí)，還要提高與患者溝通的能力，要了解患者的基本情況、生活習(xí)慣、對(duì)疾病的想法，這個(gè)職業(yè)的功能逐步加強(qiáng)了，藥師的地位自然而然就會(huì)上去。原本在一起的醫(yī)藥，逐漸就有了各樣各樣的分工，每個(gè)人都在其中找到自己的角色，發(fā)揮自己的價(jià)值，都能直接服務(wù)于被服務(wù)對(duì)象。

　　而我們國(guó)家呢，正好反過來，把所有的責(zé)任都?jí)涸卺t(yī)生身上，現(xiàn)在疾病分科分得那么細(xì)，醫(yī)生光診斷那一塊就有太多要學(xué)習(xí)掌握的知識(shí)。加之新藥層出不窮，醫(yī)生的知識(shí)結(jié)構(gòu)中很難再包括各種各樣的藥物，藥師的作用又沒替代上，沒有做到位，只好把所有的壓力都推在醫(yī)生身上。所有的醫(yī)療決策都是醫(yī)生來做，于是所有的風(fēng)險(xiǎn)和過錯(cuò)也都是醫(yī)生的，對(duì)醫(yī)生很不公平。

　　大醫(yī)院人滿為患，醫(yī)生累死累活，這也與我們整體的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境有關(guān)系，大家都想獲得最佳的醫(yī)療資源，在生命健康和質(zhì)量提升方面，它是個(gè)剛性需求，不以人的意志為轉(zhuǎn)移。

　　記者：您剛才提到，國(guó)外的藥師除了掌握藥物的知識(shí)，還要了解患者的隱私和生活情況，那他們是不是像簽約家庭醫(yī)生那樣需要選擇“定點(diǎn)藥店”？患者只能在某一家或某幾家藥店買藥才能報(bào)銷？

　　史錄文教授：國(guó)外的家庭醫(yī)生一般從疾病本身的角度來診斷并給出治療建議，而關(guān)于具體用藥，像我剛才所講的，在澳大利亞，醫(yī)生以診斷為主的醫(yī)療服務(wù)定點(diǎn)定人，可以更好地集中患者的病史和病情的發(fā)展、家庭情況等信息。按人頭付費(fèi)，你一個(gè)家庭醫(yī)生簽約多少病人，政府給你開多少工資。藥師同樣如此，尤其在慢性病管理中，藥師的作用甚至強(qiáng)于醫(yī)生，一旦診斷確定，拿藥后期調(diào)藥都需要經(jīng)過藥師，藥師不簽字，病人買藥不能報(bào)銷。

　　臺(tái)灣甚至曾經(jīng)試點(diǎn)過一個(gè)“藥師門診”服務(wù)，藥師每三個(gè)月到慢病患者家里出門診一次，指導(dǎo)患者用藥，每次門診收入1000臺(tái)幣。試點(diǎn)3年后，發(fā)現(xiàn)慢病患者，尤其是老年慢病患者用藥量下降了，費(fèi)用節(jié)省了，不合理用藥減少了，不合理用藥導(dǎo)致的安全性問題也大幅度減少了。

　　記者：這么好的方式，為什么我們國(guó)家做不到呢？

　　史錄文教授：這個(gè)問題提的非常好。這與我們國(guó)家的就醫(yī)模式、醫(yī)療報(bào)銷體系、醫(yī)療人才不到位均有關(guān)。改革開放前三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，赤腳醫(yī)生很管用，后來取消了，你再讓赤腳醫(yī)生回去，管用嗎？疾病的種類越來越多，變化越來越快，老百姓的健康需求越來越高，而相應(yīng)的鄉(xiāng)村醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)建設(shè)又沒跟上。這次醫(yī)改不是說要建網(wǎng)底嗎？基層建網(wǎng)底，不是蓋幾棟樓買幾批設(shè)備的問題，關(guān)鍵在于合格的醫(yī)療人才。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)得有人愿意去，去了還能留得住，還能給病人服務(wù)到位，這問題就復(fù)雜了。

　　所以，你這個(gè)問題，看似是個(gè)好問題，其實(shí)需要一系列的政策、制度作保障。所以李克強(qiáng)總理說，到2019年醫(yī)改的目標(biāo)是?；緩?qiáng)基層建機(jī)制。

　　記者：很多一線臨床醫(yī)生對(duì)政府多年的醫(yī)改很有看法，認(rèn)為沒干成什么事，甚至越改越亂，對(duì)此您怎么看？

　　史錄文教授：宏觀政策從頒布到落實(shí)，到完全落實(shí)到位，存在一個(gè)滯后效應(yīng)，不能立竿見影。凡是真正深入醫(yī)改的人都知道，改機(jī)制，需要的時(shí)間比較漫長(zhǎng)，會(huì)觸及到原有利益群體。在這個(gè)漫長(zhǎng)的過程中，出現(xiàn)一些罵街的現(xiàn)象是正常的。但是有一條大家的看法是對(duì)的，醫(yī)改沒有真正把醫(yī)務(wù)人員的積極性調(diào)動(dòng)起來，這是醫(yī)改的關(guān)鍵。

　　醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)需要較長(zhǎng)的周期，需要激勵(lì)機(jī)制，在待遇、晉升方面都要有所體現(xiàn)，否則誰也不愿意去農(nóng)村去偏遠(yuǎn)地區(qū)。

　　你們看，醫(yī)學(xué)院校學(xué)醫(yī)的群體一般固定兩大類，一是從小家里有病人，比較痛苦，知道當(dāng)醫(yī)生可以解除病痛拯救生命，想著如果我將來當(dāng)一個(gè)好大夫，就可以把我家人治好，這是非常傳統(tǒng)非常美好的一個(gè)初衷。另外一類，出身于醫(yī)藥世家，從小耳濡目染，所以愿意學(xué)，但現(xiàn)在已經(jīng)全變了，越耳濡目染越不愿意學(xué)醫(yī)，看著爸爸媽媽工作實(shí)在太辛苦了。

　　而學(xué)醫(yī)的群體都很聰明，智商情商都很高，醫(yī)生實(shí)實(shí)在在地看病人，是真正的為人民服務(wù)，這種人，你不讓他擁有較高的待遇能體面地生活，不給他很好地發(fā)揮自己的專業(yè)知識(shí)的環(huán)境，不給他較高的社會(huì)地位，他心情能舒暢嗎？

　　你們記者是醫(yī)學(xué)專業(yè)網(wǎng)站，你們肯定是了解大夫的，知道他們有多辛苦，每天早上7點(diǎn)半就得到醫(yī)院開始查房，然后門診，專家號(hào)一天差不多都得看五六十個(gè)，更別提普通門診了，醫(yī)生上班的時(shí)候水不敢喝，廁所也去不了，有的人上班甚至穿尿不濕，這是人過的日子嗎？醫(yī)生能沒有意見嗎？

　　你們作為媒體，我建議你們：

　　第一要多樹正氣，把社會(huì)正氣扳回來，讓醫(yī)務(wù)人員恢復(fù)“救死扶傷”、“白衣天使”的形象。不要讓現(xiàn)在社會(huì)的急功好利心態(tài)和道德水準(zhǔn)下降攪亂了我們醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)。一旦這個(gè)事業(yè)被攪亂了，受害的將是我們每一個(gè)人，甚至?xí)：ι鐣?huì)穩(wěn)定。如果不上升到這個(gè)高度，當(dāng)一個(gè)人連自己的生命健康都不在意的時(shí)候，當(dāng)兒戲的時(shí)候，他不暴？他不怒？他不反？不可能的！

　　第二，要倡導(dǎo)科學(xué)的醫(yī)療服務(wù)模式，醫(yī)療體系中醫(yī)生、藥師、營(yíng)養(yǎng)師、護(hù)士等各種角色各司其職，共同分擔(dān)工作強(qiáng)度和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。把醫(yī)生從沉重的負(fù)擔(dān)中解脫出來，不要承擔(dān)一切本不該由他們承擔(dān)的壓力。

　　過去施行多年的藥品加成政策，導(dǎo)致藥學(xué)專業(yè)人員失去積極學(xué)習(xí)努力上進(jìn)熱情溝通的動(dòng)力，所以藥師逐漸從公眾視野中淡化，也逐漸背離了服務(wù)對(duì)象，成為藥販子，被妖魔化。我們的醫(yī)生現(xiàn)在已經(jīng)被媒體妖魔化了，這是個(gè)可怕的事兒。我們過去的藥學(xué)教育整個(gè)都不對(duì)，很多人哪怕到了研究生畢業(yè)，也認(rèn)識(shí)不了幾個(gè)藥。

　　因此，必須把藥師推向一線，推到服務(wù)對(duì)象的面前，只有當(dāng)你直接服務(wù)于患者時(shí)，才知道患者的冷暖、喜好、情緒、需求，才會(huì)有很強(qiáng)的加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)更好為患者服務(wù)的動(dòng)機(jī)，會(huì)不由自主為自己的專業(yè)知識(shí)找到用武之地。年輕的藥師，要努力學(xué)好專業(yè)知識(shí)，認(rèn)真參與日常工作，用心中找到自己的位置，發(fā)揮自己的能力水平，尋找服務(wù)于患者的角色定位。

　　只要我們政策好，模式好，可以吸引已經(jīng)畢業(yè)很多年的已經(jīng)當(dāng)了醫(yī)藥代表的，當(dāng)了“藥販子”的藥學(xué)專業(yè)大學(xué)生、研究生，回到藥師這個(gè)服務(wù)崗位，畢竟有這方面的基礎(chǔ)，懂藥理，知道化學(xué)結(jié)構(gòu)是怎么回事，知道藥物分哪幾類，每一類有什么特點(diǎn)。

　　在國(guó)家層面，應(yīng)大力唿吁解放大型公立醫(yī)院的門診藥房，擴(kuò)大社會(huì)藥房藥學(xué)專業(yè)人才的服務(wù)范圍和服務(wù)深度。盡管做了很多努力，我們現(xiàn)在的藥房和藥店，仍然不能擺脫賣藥的實(shí)質(zhì)。由于國(guó)家原來的政策，導(dǎo)致藥學(xué)人士很難發(fā)揮自己的專業(yè)知識(shí)為病人服務(wù)，無法體現(xiàn)其真正的經(jīng)濟(jì)價(jià)值。

　　我們要大力唿吁藥事服務(wù)是一個(gè)知識(shí)、技能的服務(wù)項(xiàng)目，藥師服務(wù)應(yīng)該收費(fèi)，這是一個(gè)大趨勢(shì)。我們團(tuán)隊(duì)寫過一系列關(guān)于藥事服務(wù)費(fèi)的文章，那是國(guó)家委托我們做的，本來想在2009年醫(yī)改開始時(shí)立上的，在眾多的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中開個(gè)戶，增加藥事服務(wù)費(fèi)，然后依據(jù)藥師服務(wù)內(nèi)容逐步擴(kuò)大藥師收費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目。這樣的話，我們就引導(dǎo)整個(gè)醫(yī)療專業(yè)服務(wù)體系中，把專業(yè)人才的專業(yè)知識(shí)與技能放在收費(fèi)的項(xiàng)目中，體現(xiàn)它的價(jià)值。

　　記者：最后一個(gè)問題，想請(qǐng)您談一談藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的問題。您認(rèn)為是否需要對(duì)醫(yī)生和藥師進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)相關(guān)培訓(xùn)？如何加強(qiáng)醫(yī)生和藥師主動(dòng)學(xué)習(xí)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)知識(shí)的意識(shí)？

　　史錄文教授：我覺得醫(yī)生把自己需要的專業(yè)知識(shí)學(xué)好學(xué)扎實(shí)就好了，不要去學(xué)這么多別的，沒那么多精力。醫(yī)生只要能看懂藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)相關(guān)研究的結(jié)果就行。一個(gè)藥貴，病人只需要住幾天院，另一個(gè)藥便宜，病人要住一個(gè)月的院，你說到底哪個(gè)便宜哪個(gè)貴？醫(yī)務(wù)人員隊(duì)伍，只要政策到位，學(xué)習(xí)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的意識(shí)會(huì)主動(dòng)加強(qiáng)。