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廣東醫(yī)保待遇不斷提高 臨時退保因小失大
2017-06-08 08:00:02
無憂保
廣東醫(yī)保待遇不斷提高 臨時退保因小失大 51歲的范先生，6年前做了腎移植手術，需要定期到醫(yī)院進行腎移植抗排異治療，每次費用7000余元。范先生擔心這將增加家庭負擔。讓他沒想到的是，腎移植抗排異治療早已納入廣州醫(yī)保門診特定項目！每次治療，他只需要支付1000多元，實際報銷比例達到85%，每年可通過醫(yī)保報7萬多元，6年來已報銷40多萬元！
通過統(tǒng)籌，像范先生一樣享受參加醫(yī)保好處的，還有很多人。來自廣東省人社廳的最新統(tǒng)計，目前，廣東已有3597萬人參加職工基本醫(yī)療保險，有6374萬人參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，參保率超過97%。參加基本醫(yī)保的人數(shù)，是社會保險五大險種中參保人數(shù)最多的，實現(xiàn)了對職工、居民、學生、個體工商戶、失業(yè)者、外來務工人員在粵讀書的子女等的全覆蓋。
在廣東，醫(yī)保已經(jīng)從制度上覆蓋所有人。參加醫(yī)保，很多人告別了“因病致貧”的困境，大大緩解了因看病帶來的經(jīng)濟負擔。
疾病或隨時有，臨時退保因小失大
廣東省的醫(yī)保中，職工醫(yī)保由用人單位、職工共同繳費。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工醫(yī)保，由個人繳費。單位繳費費率一般為工資總額的6%左右，職工繳費費率為本人工資的2%，退休人員不繳費。也有企業(yè)選擇由單位單獨繳費，繳費比例一般為職工平均工資的2%左右。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保涵蓋職工醫(yī)保制度覆蓋范圍以外的所有廣東省戶籍人員，包括少年兒童、中小學生、其他非從業(yè)城鄉(xiāng)居民，也包括在廣東讀書的所有全日制學生（含在粵就讀的異地務工人員的子女）。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行個人繳費和政府補貼相結(jié)合，個人年繳費全省平均約80元；財政補助標準連年增加，從2007年每人每年52元提高到2014年的320元，增長近6倍。同時，政府不斷加大對困難群體的保障力度，對低保對象、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭中60周歲以上的老年人和未成年人、農(nóng)村“五保戶”以及低收入重病患者等參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分，政府予以全額資助。2007－2013年，全省共資助困難人群768.5萬人次參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。
省人社廳有關負責人提醒，參加醫(yī)保，在法定參保年限內(nèi)，一定要逐月按時繳費參保，“疾病風險隨時發(fā)生，一旦停保，下個月就沒有醫(yī)療保障，到時后悔莫及，因小失大！”
大部分地市已建立激勵機制，連續(xù)參保時間越長，待遇水平越高。
職工住院醫(yī)保實際報銷比例達75%
基本醫(yī)保伴隨你一生，不斷提高保障水平，為你的健康保駕護航。
廣東逐年提高了住院報銷水平。職工醫(yī)保、居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院支付比例平均分別達到87%和76%，實際報銷比例分別為75%和60.4%，最高支付限額（含大病保險）平均分別提高到49萬元和43萬元。
同時，對診斷明確、治療周期長、須長期接受門診治療以及醫(yī)療費用較高，在門診治療可由統(tǒng)籌基金支付的疾?。ㄋ追Q“門診特定病種”），廣東進一步擴大范圍。目前，廣東參考病種范圍達22種，有效解決慢性病和重大疾病患者門診治療個人負擔過重問題。
對個人繳費后形成的個人賬戶，廣東不斷探索擴大使用范圍，現(xiàn)在已經(jīng)能成為“家庭賬戶”，可以供本人及家庭成員看病購藥等。
全省普遍開展了居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌，17個市探索開展了職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌，對于參保人在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用予以一定比例的報銷。
很多人關心醫(yī)療費用的報銷范圍。其實，國家制定了醫(yī)保藥品目錄，將西藥、中成藥分為甲類、乙類，甲類是臨床治療必需，使用廣泛、療效好，在同類藥品中價格低的藥品，由醫(yī)保支付；乙類是可供臨床治療選擇使用，療效好，藥價略高的藥品，先由參保人員自付一定比例，再按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付。
中藥飲片采用排除法，因此使用中藥飲片，屬于不予支付費用范圍之外的，所發(fā)生的費用按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付。
廣東省基本醫(yī)保門診特定病種參考范圍
1．高血壓?。á蚱冢?．冠心病 3．慢性心功能不全4．肝硬化（失代償期） 5．慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活動期） 6．中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病 7．慢性腎功能不全(尿毒癥期) 8．腎移植術后(抗排異反應治療) 9．類風濕關節(jié)炎 10．糖尿病 11．惡性腫瘤 12．珠蛋白生成障礙（地中海貧血或海洋性貧血） 13．再生障礙性貧血 14．血友病 15．帕金森病 16．精神分裂癥 17．癲癇 18．造血干細胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治療） 19．腦血管疾病后遺癥（腦栓塞、腦出血和腦梗死等疾病引起的后遺癥） 20．白內(nèi)障（手術） 21．泌尿系結(jié)石（體外碎石） 22．艾滋病
不納入基本醫(yī)保支付的醫(yī)療費用
?。保畱攺墓ｋU基金中支付的；
?。玻畱斢傻谌素摀?；
３．應當由公共衛(wèi)生負擔的；
?。矗诰惩饩歪t(yī)的。
有了大病醫(yī)保，年最高支付平均達43萬
很多地方的醫(yī)保報銷是有額度的，若有一個人患重大疾病，超過了醫(yī)保的報銷范圍，將面臨全額自付的窘境。
早在2009年，湛江開始試點推行大病醫(yī)保，通過商業(yè)保險公司的參與，提高待遇水平。2013年，廣東在全省范圍內(nèi)推廣大病醫(yī)保。目前已有19市正式實施，剩下的廣州市已制訂具體辦法并公開征求意見，待市政府批準后正式實施，深圳也正在加緊制訂方案，年底前所有地市將全面實施。
2013年全省14個市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金共劃撥8.9億元開展大病保險，大病待遇支出8.4億元，受益人次20.4萬人，大病患者的住院報銷比例平均提高了10.8個百分點。
參保人參加大病保險不需要另行繳費。大病保險資金直接從城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗杖牖蚧鸾Y(jié)余中籌集，原則上控制在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保當年基金收入的5%左右，還可結(jié)合當?shù)貙嶋H，探索政府補助、公益慈善等多渠道籌資機制。2013年，全省城鄉(xiāng)居民大病保險籌資平均約為每人每年20元。
目前全省城鄉(xiāng)居民大病保險的起付標準平均約為1.5萬元。參保人患大病后，個人年度負擔的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用達到起付標準后，就納入大病保險“二次報銷”范圍，與基本醫(yī)保一并實行“一站式”即時結(jié)算。
2013年，全省大病保險的封頂線平均約為19萬元，加上基本醫(yī)療保險，全省年度最高支付限額平均達43萬元。如湛江市大病保險起付線為2萬元，2萬元-5萬元報銷50%，5萬元-8萬元報銷60%，8萬元-10萬元報銷70%，10萬元以上報銷80%。
湛江市遂溪縣的小學生小唐，出生后一直參加湛江市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（個人一檔交50元，二檔交80元，財政補助320元）。今年，小唐確診為白血病，先后多次住院治療，醫(yī)療費用花費了24萬多元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金（含大額醫(yī)保）報銷了10.8萬元，大病保險又報銷了5.3萬元，合共報銷16.1萬元。
醫(yī)保全省轉(zhuǎn)移利益不受損
不在廣州工作了，醫(yī)保關系怎么轉(zhuǎn)移？
羅阿姨于1982年開始在珠海一家國企工作了11年4個月，1993年調(diào)往廣州，參加廣州職工醫(yī)保6年8個月，2005年又調(diào)到佛山。今年到達退休年齡，羅阿姨想在佛山辦理退休手續(xù)，她想知道她的醫(yī)保關系可不可以轉(zhuǎn)移、如何累計計算、是否需要補繳，等等。羅阿姨撥打了12333服務電話咨詢。
12333接線員向她解釋：根據(jù)佛山市規(guī)定，參保人達到法定退休年齡，要滿足兩個條件，退休后不再繳費，按規(guī)定享受退休人員醫(yī)保待遇：一是參加職工醫(yī)保的累計繳費年限（含視同繳費年限）滿25年；二是在本市職工醫(yī)保實際繳費年限累計滿10年。
根據(jù)省和佛山等市的相關規(guī)定，羅阿姨在三個市的職工醫(yī)保累計繳費年限為24年零1個月，在佛山的職工醫(yī)保實際繳費年限為6年零1個月。羅阿姨如果想在佛山市享受退休人員醫(yī)保待遇，需要按照規(guī)定一次性或按月補繳3年零11個月的職工醫(yī)保費。不過，羅阿姨還可將醫(yī)保關系轉(zhuǎn)回繳費時限最長的珠海市，按珠海市相關規(guī)定補繳后，在珠海市享受退休人員醫(yī)保待遇。最后，羅阿姨選擇在佛山市退休并一次補繳職工醫(yī)保費，享受佛山市退休后醫(yī)保待遇。
2013年，廣東實施《廣東省流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保險關系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》，讓參保人在地區(qū)間流動后，醫(yī)保權益得以延續(xù)。
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