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標(biāo)簽： 醫(yī)保
大病醫(yī)保未規(guī)定禁設(shè)封頂線 需兼顧公益與市場(chǎng)化
2017-06-09 08:00:03
無(wú)憂保
大病醫(yī)保未規(guī)定禁設(shè)封頂線 需兼顧公益與市場(chǎng)化 國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人力資源和社會(huì)保障部、民政部、保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》）于昨日正式公布。根據(jù)《意見(jiàn)》，大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人，以力爭(zhēng)避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)，合理確定大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策，實(shí)際支付比例不低于50%；按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。
大病報(bào)銷(xiāo)比例不低于50%
國(guó)家發(fā)改委副主任、國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦公室主任孫志剛表示，在設(shè)計(jì)大病保險(xiǎn)的保障范圍和目標(biāo)時(shí)，相關(guān)部門(mén)參考了世界衛(wèi)生組織關(guān)于“家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出”的定義。在平均水平上，使個(gè)人不得不支出的醫(yī)療費(fèi)用低于家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出的標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)測(cè)算，各地城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入或農(nóng)民年人均純收入，可作為當(dāng)?shù)丶彝?zāi)難性醫(yī)療支出的標(biāo)準(zhǔn)。
截至2011年底，我國(guó)城鄉(xiāng)居民參加三項(xiàng)基本醫(yī)保人數(shù)超過(guò)13億人，覆蓋率達(dá)到了95%以上。但近年來(lái)有關(guān)大病報(bào)銷(xiāo)比率不高的詬病依舊不絕于耳。究其原因，為我國(guó)基本醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)上的缺陷：在基本醫(yī)保體制下，是按照醫(yī)院級(jí)別劃分報(bào)銷(xiāo)比例，等級(jí)越高的醫(yī)院，報(bào)銷(xiāo)比例越低；基本醫(yī)保存在報(bào)銷(xiāo)上限，雖然國(guó)家不斷提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)上限，但許多地區(qū)的新農(nóng)合的報(bào)銷(xiāo)上限依然在10萬(wàn)元以下；許多大病所需的進(jìn)口藥、特效藥并不在基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄中。以上三點(diǎn)導(dǎo)致了大病的風(fēng)險(xiǎn)事實(shí)上是由個(gè)人承擔(dān)。
顯然，大病醫(yī)保的新政旨在一一解決這一問(wèn)題，除了規(guī)定“原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高”外，孫志剛表示：“大病醫(yī)保里的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用不局限于基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)?！贬t(yī)改專(zhuān)家、北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕對(duì)此理解為，大病醫(yī)保的保險(xiǎn)范圍也不局限在現(xiàn)有的基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄。
沒(méi)有規(guī)定不得設(shè)“封頂線”
大病醫(yī)保的資金來(lái)源一直是各方關(guān)注的焦點(diǎn)，對(duì)此，《意見(jiàn)》指出，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；稹⑿罗r(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金。
大病醫(yī)保所需要的資金從現(xiàn)有的醫(yī)?；鹬袆澇?，不再額外增加群眾個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，這對(duì)老百姓來(lái)說(shuō)無(wú)疑是一大好消息。
但中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)所公共政策研究中心主任朱恒鵬認(rèn)為，不同地區(qū)醫(yī)保基金結(jié)余情況不同，不是所有地區(qū)都能完全依靠醫(yī)?；饋?lái)解決大病醫(yī)保的問(wèn)題。
據(jù)了解，我國(guó)許多地區(qū)的醫(yī)?；鹗罩胶舛纫堰_(dá)到極限狀態(tài)，甚至出現(xiàn)了虧損，例如，廣州城鎮(zhèn)居民醫(yī)保去年虧空近2億元。為了盡量避免這種情況的發(fā)生，《意見(jiàn)》要求，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金；結(jié)余不足或沒(méi)有結(jié)余的地區(qū),在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時(shí)統(tǒng)籌解決資金來(lái)源。朱恒鵬對(duì)此的理解是，在醫(yī)?；鹈磕晔盏秸a(bǔ)貼和老百姓繳費(fèi)后，先拿出一部分來(lái)購(gòu)買(mǎi)大病醫(yī)保，“這有點(diǎn)兒拆了東墻補(bǔ)西墻的意思”。
顧昕也對(duì)最后醫(yī)?；鹉芊穸档米〈嬖谝蓡?wèn)。他認(rèn)為，《意見(jiàn)》有一明顯的漏洞，即沒(méi)有設(shè)“封頂線”，也沒(méi)有說(shuō)不得設(shè)“封頂線”，這為各地落實(shí)政策留下了后患?！跋裉珎}(cāng)這種醫(yī)?；饘捲５牡貐^(qū)沒(méi)有問(wèn)題，但醫(yī)?；鸨旧砭筒粚捲５牡貐^(qū)就可能通過(guò)設(shè)保險(xiǎn)封頂線來(lái)降低支出?！? 政策層面并沒(méi)有對(duì)“大病”做出具體的定義，只有中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)在2007年發(fā)布的《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》 中，將25類(lèi)疾病納入“重大疾病”的范疇，并要求商業(yè)保險(xiǎn)必須將符合惡性腫瘤、急性心肌梗塞、腦中風(fēng)后遺癥、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)，以及終末期腎病六大類(lèi)重大疾病納入其保障范疇，其他疾病則未做具體要求。朱恒鵬說(shuō)：“對(duì)于保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)，有些大病的保險(xiǎn)可能會(huì)盈利很多，有些大病可能會(huì)虧本，商業(yè)保險(xiǎn)公司可能會(huì)將多種大病打包，經(jīng)過(guò)保險(xiǎn)精算在某種組合下能夠盈利，再將這種組合保險(xiǎn)賣(mài)給參保者?！? 有些大病的發(fā)病率不高，但醫(yī)藥費(fèi)用卻很高，最典型的就是罕見(jiàn)病。上海衛(wèi)生發(fā)展研究中心主任、復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院院長(zhǎng)胡善聯(lián)強(qiáng)調(diào)，許多罕見(jiàn)病都是遺傳病且治療價(jià)格不菲，比如罕見(jiàn)病之一的戈謝氏病，患者每年需要使用幾百萬(wàn)元的進(jìn)口藥來(lái)維持生命，商業(yè)保險(xiǎn)是不會(huì)愿意將這類(lèi)“無(wú)底洞”的病種納入到大病醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)范圍的。
“保障的病種范圍和具體的報(bào)銷(xiāo)比例《意見(jiàn)》中都沒(méi)有表述清楚，這就為以后各地執(zhí)行提供了很大的活動(dòng)空間?！鳖欔勘硎尽? 有業(yè)內(nèi)人士指出，此次推出的大病醫(yī)保新政，不僅患者能及時(shí)得到有效救治，大病種藥企也有望在其中受益。
國(guó)泰君安研究所醫(yī)藥行業(yè)分析師李秋實(shí)昨日在接受媒體采訪時(shí)表示，利益空間大、療效顯著的大病種用藥將帶來(lái)增長(zhǎng)彈性。具體病種包括惡性腫瘤、嚴(yán)重心腦血管疾病、腎衰竭等。數(shù)據(jù)分析顯示，恒瑞醫(yī)藥、三諾生物、云南白藥、麗珠集團(tuán)、人福醫(yī)藥、華潤(rùn)三九等12家醫(yī)藥企業(yè)有望從中直接受益。
不過(guò)，湖北某醫(yī)藥企業(yè)董事長(zhǎng)卻認(rèn)為，由社保基金購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)，國(guó)家并沒(méi)有多撥錢(qián)，最后對(duì)醫(yī)藥行業(yè)有多大影響還要看整體的醫(yī)療支出，如果只是將原來(lái)報(bào)銷(xiāo)小病的錢(qián)用來(lái)報(bào)銷(xiāo)大病藥物，最后對(duì)醫(yī)藥行業(yè)的影響將不會(huì)太大。
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