0571-22931819
標(biāo)簽： 醫(yī)保結(jié)算醫(yī)保
長(zhǎng)沙18家醫(yī)院被暫停醫(yī)保結(jié)算 8個(gè)月共騙保300萬(wàn)元
2017-06-29 08:00:04
無(wú)憂保
【導(dǎo)讀】:8月20日，針對(duì)多名患者的爆料，三湘華聲全媒體聯(lián)合長(zhǎng)沙市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心(以下簡(jiǎn)稱長(zhǎng)沙市醫(yī)保中心)，對(duì)多家醫(yī)院進(jìn)行了調(diào)查。而正是這次調(diào)查揭開(kāi)了一個(gè)巨大的醫(yī)療黑洞——“騙?！?，隨著記者調(diào)查的深入，越來(lái)越多的醫(yī)院被卷入到這個(gè)“黑洞”中，其中還不乏公立醫(yī)院
▲8月20日，長(zhǎng)沙市中醫(yī)醫(yī)院，王平的朋友向記者展示醫(yī)院的收費(fèi)單據(jù)。(打黑圈的部分為多收費(fèi))
住院交200元、出院時(shí)醫(yī)院還可退你400元;住院拔罐治療，5天開(kāi)出903次的“瘋狂病歷”;出院結(jié)算單上出現(xiàn)一大堆從未做過(guò)的項(xiàng)目，質(zhì)問(wèn)醫(yī)院時(shí)院方竟稱“這是為了你好”……
近來(lái)，多名患者致電新聞熱線96258，反映他們?cè)诰歪t(yī)過(guò)程中遇到的各種“怪事”。
8月20日，針對(duì)多名患者的爆料，三湘華聲全媒體聯(lián)合長(zhǎng)沙市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心(以下簡(jiǎn)稱長(zhǎng)沙市醫(yī)保中心)，對(duì)多家醫(yī)院進(jìn)行了調(diào)查。而正是這次調(diào)查揭開(kāi)了一個(gè)巨大的醫(yī)療黑洞——“騙保”，隨著記者調(diào)查的深入，越來(lái)越多的醫(yī)院被卷入到這個(gè)“黑洞”中，其中還不乏公立醫(yī)院的身影。
一張小小的醫(yī)?？?/a>片到底有什么樣的魔力，讓從私立民營(yíng)醫(yī)院到公立醫(yī)院的管理者們集體淪陷?業(yè)內(nèi)人士一語(yǔ)道破：“這樣賺錢(qián)最快”。
【記者調(diào)查】
長(zhǎng)沙市中醫(yī)醫(yī)院
一人住院，全家都不用買(mǎi)藥
改治療項(xiàng)目就是為“套錢(qián)”
爆料人王平是長(zhǎng)沙人，患脊椎病，據(jù)其介紹，今年1月24日，他在長(zhǎng)沙市中醫(yī)醫(yī)院住院治療。
“一進(jìn)醫(yī)院，護(hù)士首先問(wèn)我有沒(méi)有醫(yī)?？?/a>。我說(shuō)有，她就讓我先交2000元住院。”王平說(shuō)，住院8天，他除了入院時(shí)繳納的2000元，再?zèng)]自掏腰包。醫(yī)藥費(fèi)中剩余的3400元，由醫(yī)保卡報(bào)銷。
從他的住院費(fèi)用清單上，記者發(fā)現(xiàn)：其中單次最高的一筆醫(yī)藥費(fèi)，是出院時(shí)開(kāi)的1700元的療養(yǎng)藥。這些藥，他自付142元，醫(yī)保報(bào)銷1558元。
“開(kāi)的藥太多了，我一個(gè)人根本吃不完。而且這些藥全家人都可以吃。”王平說(shuō)，因?yàn)檫@次住院，全家基本上一年不用再買(mǎi)療養(yǎng)類的藥。
但收費(fèi)清單上無(wú)中生有的收費(fèi)項(xiàng)目，讓王先生很不滿。“我發(fā)現(xiàn)收費(fèi)單上羅列了‘梅花針、銀針、拔罐’等多種項(xiàng)目，這些治療項(xiàng)目我從未做過(guò)，根本就是子虛烏有”。
患者沒(méi)有接受過(guò)的治療項(xiàng)目，醫(yī)院卻收費(fèi)了。這是怎么回事?記者以家屬身份，陪同王平來(lái)到長(zhǎng)沙市中醫(yī)醫(yī)院，找到主治醫(yī)生周某。
“你確實(shí)沒(méi)有接受過(guò)收費(fèi)清單上的治療項(xiàng)目。”周醫(yī)生并不否認(rèn)，“但你實(shí)際上接受的那些醫(yī)療項(xiàng)目都不能用醫(yī)?？?/a>報(bào)銷，我們改寫(xiě)的這些項(xiàng)目就可報(bào)銷。這是替你在省錢(qián)。” 患者仍有疑惑，周醫(yī)生表情有些不快。“醫(yī)院這樣做，不僅讓你享受到了好處，你愛(ài)人不也接受了我們的按摩嗎?都是醫(yī)?？▓?bào)銷，又沒(méi)多花你一分錢(qián)。怎么你不感謝我們，反而來(lái)質(zhì)問(wèn)我們”。
佑康醫(yī)院
患鼻炎要求住院一周
包吃包住，出院還退400
劉爹爹家住浦沅，被鼻炎困擾多年。今年7月中旬，他來(lái)到佑康醫(yī)院就醫(yī)。
拿完號(hào)子排隊(duì)就醫(yī)，診療醫(yī)生簡(jiǎn)單看過(guò)劉爹爹的病情后，告訴他，“你需要住院。”老人有些躊躇：一個(gè)小小鼻炎為什么還要住院?
但醫(yī)生的話，馬上打消了他的顧慮。“帶上你的醫(yī)?？?，交200塊錢(qián)辦住院手續(xù)就能免費(fèi)住院一周，醫(yī)院包吃包住”。怎么算都是一筆劃算的買(mǎi)賣(mài)，劉爹爹住下了。
每天打針、吃藥、睡覺(jué)，住到第五天，劉爹爹覺(jué)得無(wú)聊了。鼻炎仍是老樣子，甚至有惡化的征兆。在和家人商議后，他向醫(yī)院提出出院。醫(yī)院給他辦了出院手續(xù)后，最后還退了他400元。
出院時(shí)劉爹爹算了一筆賬：白吃白住了將近一周，他還賺了200元!而實(shí)際上，他所有的住院、醫(yī)藥費(fèi)用，佑康醫(yī)院都以醫(yī)保卡報(bào)銷的形式與醫(yī)保中心進(jìn)行了結(jié)算。
8月15日下午5點(diǎn)，根據(jù)爆料者劉爹爹的指引，記者來(lái)到了佑康醫(yī)院。
剛進(jìn)醫(yī)院大門(mén)，一名身穿白大褂的女子也不問(wèn)病情，伸手便指向身后左側(cè)，“到第三個(gè)門(mén)去”。
門(mén)內(nèi)，一名50余歲的男子坐在專家門(mén)診上。名牌上顯示，他是佑康醫(yī)院的“副主任醫(yī)師”兼“中老年健康顧問(wèn)”謝醫(yī)生。
“聽(tīng)說(shuō)交200元就可以免費(fèi)住院，還包吃包住?”記者問(wèn)。“沒(méi)錯(cuò)，但你是胃上的毛病，要做胃鏡檢查，這個(gè)檢查費(fèi)醫(yī)保卡報(bào)銷不了。所以你要比他們多交400元，其他(免費(fèi)吃住)都一樣。”謝醫(yī)生表示。
為打消記者的顧慮，謝醫(yī)生保證：“反正你花的錢(qián)都是醫(yī)?？ㄉ系?，你只要先交600元，到時(shí)候用不完的錢(qián)我們都退給你”。
麓山醫(yī)院
5天拔罐近千次!
離奇病例看得老中醫(yī)直搖頭
在記者的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，一些騙保醫(yī)院的行為已經(jīng)到了令人匪夷所思的地步。
一名病人在麓山醫(yī)院診斷為頸椎病，住院5天。出院時(shí)病歷中赫然記載著：拔罐治療903罐。
按照病歷所載，這名病人五天之中平均每天要拔180罐。以單次18罐計(jì)算，他一天要拔10次罐。“就算是身強(qiáng)體健的正常人，這樣的拔法別說(shuō)五天，只要一天，他的皮膚早就潰爛得一塌糊涂了。拔罐療法，一周兩次足夠了。”這個(gè)明顯違背中醫(yī)常識(shí)的數(shù)字讓一名老中醫(yī)看了直搖頭。
【部門(mén)行動(dòng)】
18家醫(yī)院被暫停醫(yī)保結(jié)算
目前，記者已將調(diào)查情況反映至長(zhǎng)沙市醫(yī)保中心。
據(jù)了解，長(zhǎng)沙醫(yī)保采取的是定額結(jié)算。即病人入院后，醫(yī)保中心與醫(yī)院結(jié)算報(bào)銷費(fèi)用時(shí)定額支付幾千元不等的費(fèi)用。在此過(guò)程中，部分騙保醫(yī)院以“優(yōu)惠”、“倒貼”等方式誘導(dǎo)病人住院騙保，患者則在醫(yī)院的利誘之下形成攻守同盟，騙取醫(yī)保基金。長(zhǎng)沙市醫(yī)保中心一直著力打擊騙取醫(yī)保基金的違法行為。 據(jù)了解，截至8月份，市醫(yī)保中心共對(duì)71家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了上門(mén)檢查，對(duì)存在違約行為的18家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別作出了暫停醫(yī)保結(jié)算一個(gè)月、三個(gè)月和六個(gè)月的處理，拒付并追討違約金額300多萬(wàn)元。
【曝光臺(tái)】
多家醫(yī)院騙保被勒令整改
今年1至8月份，長(zhǎng)沙市部分騙保醫(yī)院名單及騙保行為如下：
長(zhǎng)沙天心區(qū)人民醫(yī)院：1、有2人掛床住院;2、入院指征把握不嚴(yán)，“醫(yī)、養(yǎng)”不分，部分參保病人在養(yǎng)老區(qū)住院;3、病房管理混亂，病歷不規(guī)范、不完善，甚至偽造病歷;4、2012年，該院職工住院人次占總住院人次的39.7%，人次住院率高達(dá)134.8%。
瀏陽(yáng)磷礦醫(yī)院：1、有6人掛床住院;2、對(duì)47名醫(yī)保患者進(jìn)行分解住院，累計(jì)156人次;3、虛造醫(yī)療文書(shū);4、入院指征把握不嚴(yán)。
長(zhǎng)沙麓山醫(yī)院：1、過(guò)度治療，濫用理療項(xiàng)目;2、病人簽字登記手續(xù)不全，管理不規(guī)范;3、多收患者醫(yī)療費(fèi)用。
方泰醫(yī)院：1、有10人掛床住院;2、病歷資料不全，部分病歷有醫(yī)囑但無(wú)化驗(yàn)檢查結(jié)果，無(wú)入院三級(jí)審批表。
長(zhǎng)沙天馬醫(yī)院：有13人掛床住院。
“目前，這批醫(yī)院大部分都經(jīng)過(guò)了整改，少數(shù)醫(yī)院還在整改之中。”長(zhǎng)沙市醫(yī)保中心醫(yī)療監(jiān)管科科長(zhǎng)繆佳表示。
【騙保伎倆】
騙保手法層出不窮 有醫(yī)院花錢(qián)雇人住院
長(zhǎng)沙市醫(yī)保中心工作人員為我們總結(jié)了騙取醫(yī)保基金違法行為的幾種類型：
1、“真門(mén)診、假住院”
醫(yī)院降低住院標(biāo)準(zhǔn)、放寬入院指征，將本來(lái)一些門(mén)診即可診治的小病，改為住院治療。這一過(guò)程中，醫(yī)患形成同盟。醫(yī)院填寫(xiě)虛假住院病歷、會(huì)診記錄等資料。患者并不真正住院治療，治療也不按病歷記載的來(lái)，而是門(mén)診治療后回家。
2、“真住院、假病種”
住院治療的患者本來(lái)是一些肺炎、腸炎等小病種，但填寫(xiě)住院病歷時(shí)改為心臟病、腦血管意外等大病種?；颊呙x上(收費(fèi)單據(jù)上)使用了更多的藥物和診療設(shè)備，實(shí)際上只是對(duì)癥治療。
3、“偽造虛假病例、假住院”
給無(wú)病無(wú)患的健康人偽造虛假病例，花錢(qián)雇請(qǐng)他們來(lái)醫(yī)院住院、虛報(bào)用藥。
【聲音】
“醫(yī)院騙保，受害的其實(shí)還是患者”
表面上看，患者似乎得到了小恩小惠，但他們會(huì)面臨未知的風(fēng)險(xiǎn)。“騙取醫(yī)保基金的醫(yī)院，核心目的不是為了治病而是為了多消費(fèi)，本可使用普通抗生素的會(huì)用更貴的;本應(yīng)門(mén)診治療的結(jié)果住院了。長(zhǎng)沙醫(yī)保中心醫(yī)療監(jiān)管科科長(zhǎng)繆佳說(shuō)，違規(guī)醫(yī)院會(huì)為了實(shí)現(xiàn)利益最大化，濫檢查、濫用藥，而患者由于不熟悉醫(yī)藥知識(shí)、不了解醫(yī)?；鹗褂靡?guī)則，則面臨過(guò)度治療、身體產(chǎn)生耐藥性等一系列風(fēng)險(xiǎn)。
對(duì)于整個(gè)醫(yī)療體系而言，騙保的負(fù)面影響更令人憂慮。醫(yī)保基金由各單位和市民群眾共同籌集，是保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療的專項(xiàng)基金。如果基金大量被套取，會(huì)導(dǎo)致醫(yī)保系統(tǒng)收支失衡，影響萬(wàn)千城鎮(zhèn)居民的就醫(yī)問(wèn)題。此外，醫(yī)?；鹑绻淮罅刻兹。瑒?shì)必影響更加的醫(yī)保政策出臺(tái)，從而影響到居民的切身利益?？娂雅e例稱，“長(zhǎng)沙目前已經(jīng)試點(diǎn)，將口腔病的7個(gè)病種和婦科病的3個(gè)病種列入門(mén)診報(bào)銷范疇，惠及千家萬(wàn)戶，這些都得益于醫(yī)保基金的良性運(yùn)轉(zhuǎn)”。
律師點(diǎn)評(píng)
三湘華聲金牌律師團(tuán)成員、長(zhǎng)沙市政協(xié)委員、湖南普特律師事務(wù)所主任 曾昕
騙保涉嫌欺詐，應(yīng)追訴相關(guān)人員刑責(zé)
社?；鹱鳛楣裨卺t(yī)療方面的基本保障，是國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃的重要部分，如今卻變成一些不法醫(yī)院的斂財(cái)工具，這與政策制定者的初衷大相徑庭。
到底問(wèn)題出在哪里?
醫(yī)患勾結(jié)、惡意串通騙取社保，固然是一個(gè)方面。更讓人不寒而栗的是，一些不法醫(yī)院利用其接觸患者、報(bào)銷醫(yī)保費(fèi)用的便利，惡意引導(dǎo)患者“小病大治”、“空掛床位”、“輕疾猛藥”，甚者直接虛構(gòu)、篡改治療項(xiàng)目和治療費(fèi)用，達(dá)到騙取社?；?/a>的目的?；颊弑贿^(guò)度治療而不自知，還沉浸在侵占集體利益的竊喜中。
反觀這批被曝光的騙保醫(yī)院名單，大多是私立民營(yíng)醫(yī)院。這些醫(yī)院舍棄傳統(tǒng)的“致富”方式：既不在提高醫(yī)生醫(yī)技、醫(yī)德方面下手，也無(wú)意腳踏實(shí)地營(yíng)造口碑，而是一門(mén)心思想著不勞而獲，將精力錯(cuò)誤用在了“小成本、大產(chǎn)出，快速獲利”的騙保捷徑上。
民營(yíng)醫(yī)院不費(fèi)周折即可獲利，少數(shù)公立醫(yī)院勢(shì)必會(huì)懷揣“寇可往我亦可往”的心理加入騙保大軍，造成醫(yī)療行業(yè)整體道德水平滑坡、醫(yī)療保障體系由“救命錢(qián)”變“養(yǎng)蠹糧”的局面。
如何避免這種局面的發(fā)生?
在以往的司法實(shí)踐中，此類涉嫌欺詐的騙保行為，基本會(huì)認(rèn)定為單位犯罪，按合同詐騙罪定罪處罰;醫(yī)院直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員根據(jù)所起的作用，也將按合同詐騙罪定罪量刑。
在情節(jié)較輕，不追究刑事責(zé)任的情況下，醫(yī)院將暫停或取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保結(jié)算資質(zhì);作為醫(yī)院一把手的負(fù)責(zé)人，卻往往會(huì)免予處罰或罰款了事。
巨大的利潤(rùn)空間、花錢(qián)就可以“了難”的僥幸心理之下，也就不難理解，為何醫(yī)院騙保屢禁屢發(fā)，漸漸有愈來(lái)愈盛之勢(shì)。
我們呼吁監(jiān)管部門(mén)嚴(yán)肅對(duì)待這種行業(yè)性的丑聞，加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其負(fù)責(zé)人的監(jiān)管力度，追究騙、套醫(yī)?；鹫叩男淌仑?zé)任!
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