無憂保醫(yī)療保險早報：

　　案件經過

　　葉某某駕駛小型轎車與阮某某駕駛的輕型普通貨車(乘載吳某某等人)相碰撞，造成阮某某等人受傷的道路交通事故。阮某某因事故受傷，與保險公司及肇事者協(xié)商解決，保險公司拒賠非醫(yī)療保險費用，迫于無奈，阮某某訴至法院。近日，福安市人民法院交通法庭一審判決非醫(yī)療保險費用，保險公司應予以賠償。

　　2015年11月12日13時30分，葉某某駕駛小型轎車由柘榮縣區(qū)方向沿國道104縣往福安市區(qū)方向行駛，行經國道104線2111KM+550M路段，在過彎道交會車時，車輛越過道路中心線駛入左側車道，與對向由阮某某駕駛輕型普通貨車(乘載吳某某等人)相碰撞，造成阮某某等人受傷，兩車損壞的道路交通事故。事故發(fā)生后，阮某某被送往閩東醫(yī)院接受治療，經醫(yī)院診斷為：右膝部及胸部軟組織挫傷、肺部感染等。為此，阮某某住院治療74天，花費醫(yī)療費22011.58元，出院后，醫(yī)囑建議阮某某休息1個月、加強營養(yǎng)。2015年11月14日，福安市公安局交通警察大隊作出第201503712號道路交通事故認定書，認定葉某某負事故全部責任，阮某某不負事故責任。由于無法達成調解協(xié)議，阮某某為了維護自己的合法權益，依法訴至法院。

　　案件移送到福安市人民法院交通法庭后，經開庭審理，本案的爭議焦點就是保險公司對非醫(yī)保費用能否免賠。

　　法院判決支持原告訴求

　　法院經審理認為，商業(yè)三者險中保險公司可免賠的前提是，其已將該免賠事項明確約定到保險合同中，且盡到《中華人民共和國保險法》第十七條第二款規(guī)定的明確說明義務。但本案中，保險公司提供的保險合同中并無“非醫(yī)保費用不屬賠償范圍”的內容;特別約定欄所注明的“保險人按照事故發(fā)生地社會基本醫(yī)療保險的標準核定醫(yī)療費用”，未加解釋普通人也難以理解為“非醫(yī)保費用不賠”;保險公司也未能提供其他證據(jù)證明其已就該免責條款盡到明確的說義務;保險合同中雖有將“非醫(yī)保藥品目錄清單”寫入“附件清單”，但保險公司已自認實際上并未附后，這進一步反證本案對非醫(yī)保費用免責問題約定不明確。故，保險公司應予以賠償非醫(yī)保費用。

　　保險公司不服，提起上訴，寧德市中級人民法院經審理判決：駁回上訴，維持原判。

　　法官說法

福安法院交通法庭法官認為，因交通事故受傷，受害者去醫(yī)院接受治療，根據(jù)傷情，醫(yī)生會選擇合理用藥，其中就或多或少包含非醫(yī)保藥(自費藥)。在訴至法院后，爭議焦點都有非醫(yī)保費用該由誰負擔的問題?；驹瓌t是遵循保險合同條款約定，但由于傷情的復雜性和醫(yī)療行為的應急性，對于醫(yī)囑范圍內的非醫(yī)保費用，經審查確屬需要的，保險公司亦應予以賠償。對保險合同條款的約定，保險公司如果能舉證證明非醫(yī)保用藥中存在超過基本醫(yī)療保險同類醫(yī)療費用標準的不合理費用，這筆費用就該由肇事者承擔責任。而且保險公司要主張非醫(yī)保費用免責，就要對投保人做到足夠明確的說明義務，讓常人都可以正常去理解。所以非醫(yī)療保險費用的承擔主體可能是保險公司也可能是肇事者，需根據(jù)傷情、合同的約定進行綜合判定。

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