無憂保醫(yī)療保險早報：

　　“門診看病、醫(yī)院發(fā)票，保真!”這樣的話語，對于即使偶爾去過一兩次醫(yī)院的人應該也不會陌生。隨著基本醫(yī)療保險報銷比例的不斷提升，支付資金也在增多，這其中既有合理性增長，也有違規(guī)造假、頻繁就醫(yī)等利用政策漏洞的原因。如何保障基金的安全，維護基金的可持續(xù)運轉，值得深入思考。但隨著商業(yè)保險公司經辦基本醫(yī)療保險業(yè)務開始，問題出現(xiàn)了轉機。

　　“之前咱們商業(yè)保險這部分也存在假發(fā)票的問題，但因為涉及騙保人數(shù)不多，所以大多是采取委托當?shù)胤止净说姆绞竭M行。自從2014年經辦秦皇島市城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務之后，我們就開始自己派員去實地稽核，對任何一筆異地醫(yī)療費用支出都會進行稽核。”在太平洋壽險秦皇島中心支公司(以下簡稱太保壽秦皇島中支)副總經理許志偉看來，既然政府對商業(yè)保險公司給予了足夠的信任，以政府購買服務的方式讓保險公司來經辦城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險和大病保險業(yè)務，那作為具體執(zhí)行機構的我們就應盡最大努力做到更好。

　　“他們(太保壽秦皇島中支)在經辦業(yè)務過程中確實是把工作做到位了。”秦皇島市醫(yī)療保險基金管理中心相關負責人介紹，此前，政府通過購買服務的方式全面委托商業(yè)保險公司經辦大病保險業(yè)務已基本成為固定模式，但基本做到每筆異地費用都實地稽核的卻不多。也正是基于這份信任，2016年，秦皇島市以政府購買服務的形式委托太保壽秦皇島中支經辦全市基本醫(yī)療保險業(yè)務，開創(chuàng)了“全市基本醫(yī)療經辦+大病保險一體化經營”先河。

　　“因為同步經辦了基本醫(yī)療保險和大病保險業(yè)務，同時還實現(xiàn)了市級統(tǒng)籌，所以我們進一步完善了機構建制，目前已形成秦皇島市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險服務中心，以及盧龍縣、昌黎縣、青龍滿族自治縣等9個分中心，負責政策的具體落實及經辦，而各個中心也已成為識別套取醫(yī)保費用的第一道關口。”太保壽秦皇島中支醫(yī)保核查部負責人表示，各中心在接收到患者提交的醫(yī)保報銷單據(jù)后，會在第一時間把異地診療費用單據(jù)上交至中心的稽核科，由稽核科定期趕赴醫(yī)療單據(jù)上顯示的診療地予以核實。

　　“病人李某某，發(fā)票金額第一張為38449.07元，實際金額為28278.09元，第二張發(fā)票金額為28524.51元，實際為10121.40元。我們剛核了一遍，跟我們醫(yī)院的歷史數(shù)據(jù)記錄不符，這兩張發(fā)票不是我們醫(yī)院開具的，確定為假發(fā)票。”中國人民解放軍總醫(yī)院醫(yī)保的工作人員介紹，另外他們也沒用過這種章，當聽到這則消息后，太保壽秦皇島中支城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險服務中心稽核科的楊才鈺立刻將相關信息做上標記，因為每張假發(fā)票都需要醫(yī)院開具證明，每次過來帶的票據(jù)都比較多，擔心搞混了，所以核對一筆標記一筆。而且每次去北京都是一大早坐火車，其間還需倒地鐵趕到醫(yī)院，同時又不僅僅只去一家醫(yī)院，從而看出這位90后小伙子對工作既細心又負責。

　　騙取醫(yī)保費用的花樣很多，比如有的患者拿來的票據(jù)總金額是真實的，但把其中醫(yī)保不能支付的治療費用或藥物改成可支付的;有的直接買假發(fā)票再偽造住院記錄直接過來報銷等等，楊才鈺介紹。

　　據(jù)了解，自2014年8月開始，4個月的時間稽核了1625人次，2015年稽核了4461人次，到2016年稽核人次超過了1萬，雖然稽核的案卷數(shù)量連年翻番，但虛假發(fā)票的數(shù)量和涉案金額卻沒有大幅攀升。2014年核實出了虛假發(fā)票4筆，涉及金額37.93萬元;2015年核實出的虛假發(fā)票6筆，涉及金額30.33萬元;而到2016年核實的虛假發(fā)票有4筆，涉及金額35.52萬元。

　　據(jù)統(tǒng)計，僅2016年一年，太保壽秦皇島中支共收轉外案卷10884人次，已核實10601人次，核實率為97.40%，其中問題案卷4人次，涉及金額35.5萬余元;調查城鎮(zhèn)居民意外傷害387筆，城鎮(zhèn)職工意外傷害235筆;巡查新農合超額定點醫(yī)療機構25家;配合山東分公司核實虛假費用15筆，涉及金額140余萬元;協(xié)助延邊支公司核實發(fā)票38人次，其中問題案卷2人次，涉及金額18.59萬元。

“雖然以前為稽查出虛假費用而感到欣慰，但我們稽核的最終目的是再也查不出一筆虛假費用，從而使醫(yī)?；鹩迷诘度猩辖o最需要的人。”楊才鈺信心滿滿地說，為了達到這一目標，他們會一直在路上。

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