關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理工作簡(jiǎn)介

　　近年來(lái)，我市醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門深入貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院和市委、市政府深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關(guān)決策部署要求，主動(dòng)作為，扎實(shí)推進(jìn)，率先實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、全民醫(yī)保、依法監(jiān)管，取得顯著成效。但目前醫(yī)療保險(xiǎn)違法違規(guī)、欺詐騙保問(wèn)題仍時(shí)有發(fā)生，醫(yī)療保險(xiǎn)基金平衡壓力不斷加大，醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。為進(jìn)一步提升醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理水平，嚴(yán)厲打擊醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐騙保行為，保護(hù)百姓的救命錢、治病錢和健康錢，現(xiàn)就加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理工作提出如下意見(jiàn)。詳細(xì)內(nèi)容如下：

　　一、進(jìn)一步提高認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)做好醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理工作的責(zé)任感、緊迫感

　　(1)充分認(rèn)識(shí)加強(qiáng)監(jiān)督管理的重要意義。市委、市政府高度重視醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理工作。《市委辦公廳市政府辦公廳關(guān)于印發(fā)天津市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革方案的通知》(津黨發(fā)〔2016〕30號(hào))強(qiáng)調(diào)，“人力社保部門要強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)誠(chéng)信管理，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保等違規(guī)行為”。《天津市人民政府關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》(津政發(fā)〔2016〕17號(hào))針對(duì)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管提出了具體措施意見(jiàn)。這不僅是當(dāng)前和今后一個(gè)時(shí)期加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理工作的方向指引，也是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加快建設(shè)健康天津，完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度，著力保障和改善民生的重要舉措。

　　(2)主動(dòng)作為加強(qiáng)監(jiān)督管理工作。各級(jí)人力社保部門要增強(qiáng)政治責(zé)任感和工作緊迫感，按照《市人力社保局黨組關(guān)于印發(fā)在局系統(tǒng)開(kāi)展不作為不擔(dān)當(dāng)問(wèn)題專項(xiàng)治理實(shí)施方案的通知》(津人社黨組發(fā)〔2017〕13號(hào))要求，圍繞醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理工作，主動(dòng)作為、敢于擔(dān)當(dāng)，積極推進(jìn)政策創(chuàng)新和監(jiān)管創(chuàng)新，嚴(yán)厲打擊違法違規(guī)行為，著力健全長(zhǎng)效工作機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理工作真管真嚴(yán)、敢管敢嚴(yán)、長(zhǎng)管長(zhǎng)嚴(yán)，將醫(yī)療保險(xiǎn)基金真正用于保障人民群眾治病救命和健康權(quán)益上。

　　二、進(jìn)一步創(chuàng)新工作機(jī)制，持續(xù)強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理懲戒力度

　　(3)實(shí)行重點(diǎn)監(jiān)管清單管理。對(duì)于承包、出租科室;虛假申報(bào);超許可范圍執(zhí)業(yè);偽造醫(yī)療文書或憑證;私自聯(lián)網(wǎng)結(jié)算;斂存社會(huì)保障卡;掛靠執(zhí)業(yè)醫(yī)師證、出借醫(yī)師工作站;抗拒阻撓監(jiān)督檢查、拒不執(zhí)行處理處罰決定等八種性質(zhì)惡劣的違法違規(guī)行為，列入醫(yī)保監(jiān)督管理重點(diǎn)打擊清單，實(shí)行一票否決，終止社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議或取消醫(yī)師、藥師的醫(yī)保服務(wù)資格。

　　(4)實(shí)行“網(wǎng)警”巡查管理。充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)作用，不斷增強(qiáng)系統(tǒng)功能應(yīng)用，采取監(jiān)控跟蹤、警示約談、立案查處和“回頭看”等方式，做到隨時(shí)預(yù)警、迅速反應(yīng)、及時(shí)查處，對(duì)拒不改正的從重處罰，形成持續(xù)打擊。

　　(5)建立監(jiān)督與經(jīng)辦快速反應(yīng)工作機(jī)制。建立聯(lián)席會(huì)議制度，強(qiáng)化部門協(xié)作管理，突出“短平快”，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金應(yīng)急“止損”。醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)或醫(yī)師、藥師存在涉嫌違法違規(guī)行為的，應(yīng)及時(shí)通知經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議或醫(yī)師、藥師的服務(wù)資格。

　　(6)探索實(shí)行“熔斷”機(jī)制。進(jìn)一步建立更為科學(xué)完善的實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)指標(biāo)體系，根據(jù)系統(tǒng)分析對(duì)疑似違規(guī)行為進(jìn)行提前警示，持續(xù)觸碰違規(guī)指標(biāo)的，按照社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議由系統(tǒng)立即自動(dòng)暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算或服務(wù)資格。

　　(7)加強(qiáng)信息公開(kāi)和社會(huì)監(jiān)督。著力強(qiáng)化信息公開(kāi)渠道建設(shè)，廣泛通過(guò)市人力社保局門戶網(wǎng)站、醫(yī)保誠(chéng)信網(wǎng)監(jiān)督宣傳專欄、醫(yī)保監(jiān)督微信公眾號(hào)、醫(yī)保監(jiān)管短信平臺(tái)等渠道，同步通報(bào)違法違規(guī)行為，在本市主流媒體對(duì)典型案例定期進(jìn)行公示曝光，主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督。

　　(8)發(fā)揮區(qū)人力社保行政部門監(jiān)督管理職能作用。各區(qū)人力社保行政部門要強(qiáng)化屬地監(jiān)管職能，對(duì)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師、藥師和參保人員涉嫌違法違規(guī)行為實(shí)施監(jiān)督檢查，并配合市人力社保行政部門開(kāi)展專項(xiàng)檢查;市醫(yī)保監(jiān)督檢查機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)各區(qū)人力社保行政部門醫(yī)保監(jiān)督檢查工作的培訓(xùn)和指導(dǎo)，探索開(kāi)展聯(lián)合辦案工作機(jī)制，通過(guò)信息共享、聯(lián)合檢查、案件會(huì)商等形式，形成市、區(qū)兩級(jí)監(jiān)督管理的工作格局。

　　三、進(jìn)一步強(qiáng)化信息技術(shù)應(yīng)用，不斷提升醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理效能

　　(9)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)管理。完善醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)庫(kù)、科室?guī)?、醫(yī)師藥師庫(kù)，增加信息項(xiàng)目、規(guī)范數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。在藥品生產(chǎn)、招標(biāo)采購(gòu)和銷售環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)賦碼上傳管理的基礎(chǔ)上，建立醫(yī)療保險(xiǎn)藥品電子信息監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)藥品從醫(yī)療機(jī)構(gòu)到醫(yī)師到參保人員的全程追溯管理。

　　(10)推廣人臉識(shí)別技術(shù)。探索人臉識(shí)別技術(shù)在醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理工作中的應(yīng)用，先行在新增、恢復(fù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)推行，逐步擴(kuò)大到全市所有定點(diǎn)醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)，確保醫(yī)師、藥師工作站實(shí)名登錄、參保人員實(shí)名就醫(yī)。

　　(11)加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用審核管理。完善醫(yī)療保險(xiǎn)智能審核系統(tǒng)，利用大數(shù)據(jù)、信息化技術(shù)對(duì)上傳數(shù)據(jù)進(jìn)行智能審核，優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算管理。在門診和門診特定疾病醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時(shí)上傳的基礎(chǔ)上，全面推行住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時(shí)上傳，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用智能審核、實(shí)時(shí)監(jiān)控。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額管理工作，加強(qiáng)日常監(jiān)督考核。

　　四、進(jìn)一步完善法制建設(shè)，全面提高醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理依法行政水平

　　(12)完善監(jiān)管法律法規(guī)。梳理醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)法律法規(guī)，特別是涉及醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理的各項(xiàng)條款，著重完善醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理的主體、形式、措施、違規(guī)行為的種類以及法律責(zé)任等內(nèi)容，夯實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理工作的法律基礎(chǔ)。

　　(13)加強(qiáng)協(xié)議監(jiān)督管理。根據(jù)工作實(shí)際完善社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，增設(shè)對(duì)拒不配合監(jiān)督檢查行為的處理，進(jìn)一步加強(qiáng)協(xié)議監(jiān)督管理，根據(jù)違約情節(jié)輕重，嚴(yán)格予以限期整改、暫停支付、暫停協(xié)議(資格)、終止協(xié)議(資格)等處理。

　　(14)規(guī)范監(jiān)督執(zhí)法行為。醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理工作必須嚴(yán)格按照立案、調(diào)查、法制審核、處理處罰和執(zhí)行等法定程序開(kāi)展執(zhí)法活動(dòng)，嚴(yán)格執(zhí)行“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”，以事實(shí)為依據(jù)，以法律為準(zhǔn)繩，在集體討論的基礎(chǔ)上準(zhǔn)確適用裁量權(quán)，規(guī)避廉潔風(fēng)險(xiǎn)。

　　(15)健全聯(lián)合執(zhí)法機(jī)制。加強(qiáng)人力社保部門與衛(wèi)生計(jì)生、市場(chǎng)監(jiān)管等行業(yè)主管部門的溝通協(xié)作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)違法違規(guī)行為發(fā)現(xiàn)、調(diào)查、認(rèn)定的及時(shí)溝通和信息共享，定期將查處的違法違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)師、藥師名單向市衛(wèi)生計(jì)生和市場(chǎng)監(jiān)管部門通報(bào)，完善聯(lián)合執(zhí)法長(zhǎng)效機(jī)制，形成打擊合力，震懾違規(guī)行為。

　　(16)關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理工作簡(jiǎn)介--加強(qiáng)行刑銜接聯(lián)動(dòng)。按照《市人力社保局、市公安局關(guān)于加強(qiáng)社會(huì)保險(xiǎn)欺詐案件查處和移送工作》的要求，進(jìn)一步明確和細(xì)化涉嫌犯罪案件移送的標(biāo)準(zhǔn)、管轄、受理、立案等內(nèi)容。充分發(fā)揮聯(lián)席會(huì)議作用，加強(qiáng)聯(lián)動(dòng)配合查辦案件，加大案件移送工作力度，對(duì)重大案件實(shí)行掛牌督辦。此外，以上內(nèi)容均根據(jù)網(wǎng)絡(luò)資料整理，供大家參考，如果您還有更多關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)內(nèi)容想了解還請(qǐng)登錄無(wú)憂保查看更多。