無憂保整理韶關(guān)參保病人在定點醫(yī)療機構(gòu)住院時所發(fā)生的醫(yī)療費用中，凡符合國家、省和本市有關(guān)規(guī)定的，且在統(tǒng)籌基金支付的起付標準以上，醫(yī)保年度內(nèi)最高支付限額以下，個人按比例自付后的醫(yī)療費用;請參考下文!

一、 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支付范圍

(一)參保病人在定點醫(yī)療機構(gòu)住院時所發(fā)生的醫(yī)療費用中，凡符合國家、省和本市有關(guān)規(guī)定的，且在統(tǒng)籌基金支付的起付標準以上，醫(yī)保年度內(nèi)最高支付限額以下，個人按比例自付后的醫(yī)療費用;

(二)經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準，門診特定項目范圍內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用。門診特定項目范圍是指：

1、在醫(yī)療機構(gòu)門診急救室對休克、昏迷、嚴重呼吸困難、自發(fā)性氣胸、血氣胸、內(nèi)外大量出血、心臟驟停、急性心衰、急性腎衰、急性中毒等進行的急癥搶救治療;

2、惡性腫瘤的化學(xué)治療、放射治療;

3、尿毒癥的透析治療;

4、器官移植術(shù)后進行的抗排異治療及相關(guān)的檢查;

5、再生障礙性貧血、血友病;

(三)普通門診統(tǒng)籌和特殊病種門診補貼的醫(yī)療費用;

(四)屬于下列情況之一的交通事故所發(fā)生的醫(yī)療費用：

1、己方責任;

2、非違反道路交通安全法的意外受傷(如突發(fā)疾病合并交通意外、因交通原因但又非責任人所為的);

3、經(jīng)公安交警部門事故處理而無法認定責任人的;

4、因肇事方逃匿，經(jīng)公安交警部門認定3個月之內(nèi)均無法找到當事人，使被害方無法獲得賠償?shù)?

5、由法院出具證明材料，經(jīng)法院判決賠償強制執(zhí)行的肇事方，確因無經(jīng)濟能力賠償，使被保險人無法獲得醫(yī)療賠償?shù)?

6、交通事故處理后首次治療終結(jié)，再次住院治療的。

二、 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付的范圍

(一)服務(wù)項目、非疾病治療項目和部分診療項目的醫(yī)療費用;

(二)出國或出境期間所發(fā)生的醫(yī)療費用;

(三)違法犯罪或因個人過錯所承擔責任的醫(yī)療項目費用(精神病和艾滋病患者除外);

(四)醫(yī)療事故及其責任事故、他方責任的交通事故和交通肇事(指酒后駕駛、無證駕駛、超速行駛等違章行為)發(fā)生的醫(yī)療費用;

(五)職業(yè)病、工傷(包括其他并發(fā)癥及復(fù)發(fā))、生育發(fā)生的醫(yī)療費用;

(六)參保單位或參保人員違反醫(yī)療保險有關(guān)政策規(guī)定發(fā)生的醫(yī)療費用;

(七)定點醫(yī)療機構(gòu)或定點藥店違反醫(yī)療保險有關(guān)政策規(guī)定和協(xié)議發(fā)生的醫(yī)療費用。

三、住院醫(yī)療費用按起付標準、部分項目自付標準、共付段個人自付標準和統(tǒng)籌基金支付標準支付

(一)起付標準：是指基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金開始支付的起付線。參保病人每次住院必須自付起付標準。起付標準為省級三級醫(yī)院(指省屬部門直接管轄的三級醫(yī)院、省會城市所在地大學(xué)的附屬三級醫(yī)院、各大軍區(qū)總醫(yī)院等)1600元、地級市三級醫(yī)院1000元、二級醫(yī)院500元、縣級二級?？漆t(yī)院300元、一級醫(yī)院及其他醫(yī)療機構(gòu)200元。

(二)部分項目自付標準：是指部分項目的費用先由個人按比例支付。

1、在異地就醫(yī)的，個人先自付10%;

2、使用乙類藥品的，個人先自付5%;

3、使用全血、血漿、成分血的，個人先自付20%;

4、使用城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療目錄范圍內(nèi)的部分診療項目，個人先自付20%;

5、使用醫(yī)用進口材料的，個人先自付40%;

6、使用人血白蛋白時，因肝臟疾病導(dǎo)致重度低蛋白血癥的，個人先自付50%。

(三)共付段個人自付標準和統(tǒng)籌基金支付標準：共付段個人自付標準是指在統(tǒng)籌基金支付時，由個人按比例支付的費用;統(tǒng)籌基金支付標準是指由統(tǒng)籌基金按比例支付的費用。

1、三級醫(yī)院：(1)在職人員自付20%，統(tǒng)籌基金支付80%;(2)退休人員自付17%，統(tǒng)籌基金支付83%。

2、二級醫(yī)院：(1)在職人員自付16%，統(tǒng)籌基金支付84%;(2)退休人員自付13%，統(tǒng)籌基金支付87%。

3、一級醫(yī)院及其他醫(yī)療機構(gòu)：(1)在職人員自付12%，統(tǒng)籌基金支付88%;(2)退休人員自付10%，統(tǒng)籌基金支付90%。

基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金在一個醫(yī)保年度內(nèi)累計最高支付限額為每人6.8萬元

普通門診統(tǒng)籌對象為韶關(guān)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員(不包括中鐵四處、隧道三處和省屬破產(chǎn)煤礦等單位及非本市戶籍農(nóng)民工)。

普通門診統(tǒng)籌待遇標準：

(一)參保人員門診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，由普通門診統(tǒng)籌金按比例支付：

三級醫(yī)院：在職人員60%、退休人員65%;

二級醫(yī)院：在職人員70%、退休人員75%;

一級醫(yī)院及其他醫(yī)療機構(gòu)：在職人員80%、退休人員85%。

(二)普通門診統(tǒng)籌金在一個醫(yī)保年度內(nèi)累計最高支付限額為：在職人員每人550元、退休人員每人700元。若參保人員在上個醫(yī)保年度末發(fā)生了普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用的;或發(fā)生了普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用，但在職人員不足550元，退休人員不足700元的，在扣除由普通門診統(tǒng)籌金支付的金額后，余額部分，從參保人員個人帳戶劃入普通門診統(tǒng)籌金中的金額，在下一個醫(yī)保年度按一定比例返回個人帳戶：在職人員按60%，計算公式：在職人員返還數(shù)額=(申報繳費工資×1.5%×12個月-門診報銷限額內(nèi)金額) ×60%;退休人員按70%，計算公式：退休人員返還數(shù)額=(在崗職工月平均工資×2.3%×12個月-門診報銷限額內(nèi)金額)×70%。以靈活就業(yè)人員為身份參保的除外。

參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就診，應(yīng)出示本人《社會保障卡》，并憑本人《社會保障卡》進行費用結(jié)算，普通門診發(fā)生的醫(yī)療費用不進行返回結(jié)算。參保人員患病住院期間，不得同時享受普通門診統(tǒng)籌待遇。

普通門診統(tǒng)籌金支付診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的范圍需符合廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目和廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準及國家、省、市有關(guān)規(guī)定;普通門診統(tǒng)籌金支付用藥的范圍只限于《廣東省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》中的甲類;普通門診統(tǒng)籌基金可支付婚前檢查發(fā)生的費用。

特殊病種門診補貼，特殊病種分為兩類：

(一)一類特殊病種：類風濕性關(guān)節(jié)炎、阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病、腦血管疾病后遺癥、帕金森病、精神病、癲癇、重癥肌無力等;

(二)二類特殊病種：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性活動性肝炎、肝硬化、糖尿病、結(jié)核病、風濕性心臟瓣膜病、冠心病、高血壓病、惡性腫瘤等。

十、特殊病種補貼標準：

(一)一類特殊病種，在一個醫(yī)保年度內(nèi)補貼600元;

(二)二類特殊病種，在一個醫(yī)保年度內(nèi)補貼1200元;

(三)同時符合二種以上特殊病種條件的，在一個醫(yī)保年度內(nèi)補貼1500元。

參保病人出院帶藥量為急性病不超過3天;慢性病不超過10天;費用不超過300元;出院帶檢查治療材料發(fā)生的費用統(tǒng)籌基金不予支付。

城鎮(zhèn)職工與城鎮(zhèn)居民病人辦理住院時，務(wù)必要在三天內(nèi)提供社會保障IC卡，以便辦理醫(yī)保入院登記，否則發(fā)生的醫(yī)療費用全部由個人承擔。參加居民醫(yī)保并符合計劃生育政策規(guī)定的生育或終止妊娠、保胎，請?zhí)峁队嬌C》。出院三天內(nèi)辦理結(jié)賬手續(xù)，否則醫(yī)療費用也將由個人承擔。醫(yī)保住院病人住院期間連續(xù)請假兩天(含兩天)以上或累積請假三天(含三天)以上，被醫(yī)保中心查實的，其住院費用由個人承擔。