城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險是涉及廣大人民群眾“病有所醫(yī)”的健康保障問題，是涉及千家萬戶和百姓切身利益的民生問題，也是國家實施為切實減輕參保群眾負擔，解決群眾“看病難、看病貴”問題的一項惠民政策。近日，佳木斯市相關部門也相繼推出了醫(yī)保政策的新統(tǒng)籌規(guī)定，至于具體政策內(nèi)容是怎么樣的，請查看以下全文。

一、籌資標準

按年人均30元標準建立居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金，從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金中劃撥，單獨列帳管理，參保居民個人不另行繳費。

二、支付范圍及標準

居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金支付范圍為基本醫(yī)療保險藥品目錄甲類藥品、一般診療費及部分基層醫(yī)療機構診療項目。參保居民普通門診醫(yī)療費起付線100元，低保人員不設起付線，報銷比例50%，年度普通門診醫(yī)療費最高限額300元。

三、就醫(yī)管理

1、居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構為市人力資源和社會保障局批準的，具備醫(yī)療保險服務資格的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構。

2、定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構必須嚴格執(zhí)行國家基本藥物零差價率銷售政策，所需藥品須在黑龍江省藥品集中招標采購平臺采購。

3、定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構要嚴格執(zhí)行物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務項目價格，要在顯著位置將藥品及醫(yī)療服務項目價格進行公示。

4、居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌執(zhí)行定點首診就醫(yī)制度，參保人員自主選定一家定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構做為首診醫(yī)療機構，一年一定，就醫(yī)時須先在首診醫(yī)療機構就醫(yī)，在非首診醫(yī)療機構就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金不予支付。

5、參保居民持醫(yī)?？?/a>在定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構門診就醫(yī)，發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，在醫(yī)療機構直接結算，個人只須結清自付部分，統(tǒng)籌金支付部分由醫(yī)保經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構結算。

10、醫(yī)保經(jīng)辦機構要與門診統(tǒng)籌定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構簽定醫(yī)療服務協(xié)議，明確雙方權利義務，嚴格按協(xié)議內(nèi)容進行管理。合理控制醫(yī)療機構診療服務數(shù)量和費用，發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)療機構弄虛作假套取醫(yī)保基金的，按社會保險法有關規(guī)定予以處理，情節(jié)嚴重的取消定點資格。

四、費用給付

1、居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌實行 “總額控制、人頭付費、風險共擔”的結算方式。

2、醫(yī)保經(jīng)辦機構根據(jù)前三年基層衛(wèi)生醫(yī)療機構人均門診費用制定人頭付費標準，按門診統(tǒng)籌資金預算及服務的人群數(shù)量，核定每個定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構年度門診統(tǒng)籌基金總量。

3、醫(yī)保經(jīng)辦機構每月按各定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構月均門診統(tǒng)籌額度80%劃撥費用，剩余部分作為風險調(diào)劑金，年終考核后進行統(tǒng)一結算。如年度內(nèi)定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構門診統(tǒng)籌費用實際發(fā)生額高于全年門診統(tǒng)籌基金總量的，高出部分由定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構承擔70%，醫(yī)保經(jīng)辦機構承擔30%;低于全年門診統(tǒng)籌基金總量的，結余部分的10%補償給定點基層醫(yī)療機構，其余部分結轉(zhuǎn)下年度使用。