小編從枝江市醫(yī)保局獲悉，市社保局出臺《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法》等規(guī)定，下面是小編整理的枝江市醫(yī)保政策相關(guān)信息，供大家參考!

第一章 總 則

第一條 為建立適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟體制的基本醫(yī)療保險制度，保障本市城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療，促進經(jīng)濟發(fā)展和社會進步，根據(jù)國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》、《宜昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法》等規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本細則。

第二條 本市城鎮(zhèn)下列用人單位及其職工、退休(職)人員，均應(yīng)參加基本醫(yī)療保險：

(一)機關(guān);

(二)事業(yè)單位;

(三)社會團體;

(四)國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商及港澳臺胞投資企業(yè)、私營企業(yè)及其他城鎮(zhèn)企業(yè);

(五)民辦非企業(yè)單位。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員，視條件逐步納入醫(yī)療保險范圍。

本市行政區(qū)域內(nèi)的中央、省、宜昌市屬用人單位，除國家另有規(guī)定以外，均應(yīng)按照屬地管理工作的原則參加本市醫(yī)療保險。

第三條 離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，其醫(yī)療費用按原資金渠道撥入醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，單獨列帳管理。醫(yī)療費不足支付時，仍按原渠道列支。

第四條 本市勞動保障行政部門對醫(yī)療保險實施行政管理，主要履行下列職責：

(一)擬定本市醫(yī)療保險實施方案及管理措施;

(二)審查定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店資格;

(三)對醫(yī)療保險依法實施指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查;

(四)組織處理醫(yī)療保險爭議;

(五)法律、法規(guī)規(guī)定的和本市人民政府交辦的其他事項。

本市衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、財政、審計、物價、經(jīng)貿(mào)等部門依照法定職權(quán)協(xié)同實施醫(yī)療保險管理工作。

第五條 本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責醫(yī)療保險的具體工作，主要承擔下列職責：

(一)貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險政策;

(二)負責醫(yī)療保險費的收繳和管理;

(三)負責核發(fā)《枝江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險證》(以下簡稱《醫(yī)療保險證》)和《枝江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基個人帳戶卡》。(以下簡稱《醫(yī)保卡》);

(四)負責審核、分配基本醫(yī)療保險基金個人帳戶的醫(yī)療費;

(五)負責審核和支付醫(yī)療保險基金社會統(tǒng)籌帳戶中列支付的醫(yī)療費;

(六)擬定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，負責與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店簽訂醫(yī)療保險服務(wù)合同;

(七)負責按市財政部門要求編制醫(yī)療保險基金預(yù)決算，按規(guī)定報送醫(yī)療保險的各類財務(wù)、統(tǒng)計報表;

(八)本市勞動保障行政部門委托的其他事項。

第六條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)必須建立健全醫(yī)療保險基金的預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度、內(nèi)部審計制度和統(tǒng)計制度，嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險基金的支付、查詢、轉(zhuǎn)移程序，保證及時足額支付醫(yī)療保險待遇，并自覺接受勞動保障、財政、審計等部門和用人單位及其職工的監(jiān)督。

第七條 醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得擠占挪用。醫(yī)療保險基金及利息不計征稅費。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費由市財政預(yù)算解決，不得從醫(yī)療保險基金中提取。

第二章 醫(yī)療保險費的繳納和管理

第八條 醫(yī)療保險費的繳納標準，由本市人民政府根據(jù)上級機關(guān)規(guī)定及經(jīng)濟發(fā)展、醫(yī)療消費水平等因素確定，任何部門和單位不得擅自提高或降低。

第九條 城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險費，由用人單位按本單位上年度職工工資總額的7%繳納，職工個人按本人上年度工資總額的2%繳納。

退休人員個人不繳納醫(yī)療保險費。

繳納基本醫(yī)療保險費的工資總額，按國家有關(guān)工資總額的規(guī)定計算。職工個人繳費工資高于本市上年度職工平均工資300%的，按本市上年度職工平均工資的300%計算;低于本市上年度職工平均工資的60%的，按本市上年度職工平均工資的60%計算。

第十條 個體經(jīng)濟組織業(yè)主的基本醫(yī)療保險費，由業(yè)主本人按本市上年度職工平均工資的9%繳納;個體經(jīng)濟組織從業(yè)人員的基本醫(yī)療保險費，由個體經(jīng)濟組織業(yè)主按本市上年度職工平均工資的2%繳納。

失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)救濟金期間參加醫(yī)療保險的，由本人以本市上年度職工平均工資的60%作為繳費基數(shù)，按9%的比例繳納基本醫(yī)療保險費;領(lǐng)取失業(yè)救濟金期滿的，以本市上年度職工平均工資作為繳費基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險費。

第十一條 本細則實施前參加工作，實施后退休的人員，達到法定退休年齡時，醫(yī)療保險實際連續(xù)繳費年限不得少于10年。不足年限的，應(yīng)在辦理退休手續(xù)當月，以本市上年度職工平均工資為基數(shù)，按醫(yī)療保險繳費比例和每人每年50元的標準，分別由用人單位和個人(無用人單位的全部由個人)一次性繳足不足年限的醫(yī)療保險和大病醫(yī)療救助保險費后，方可繼續(xù)享受醫(yī)療保險待遇。

本細則實施后參加工作的人員，達到法定退休年齡時，醫(yī)療保險實際繳費年限，男性不得少于30周年，女性不得少于25周年。不足年限的，應(yīng)在其辦理退休手續(xù)的當月，按上款規(guī)定一次性繳足不足年限的醫(yī)療保險費和大病醫(yī)療救助保險費后，方可繼續(xù)享受醫(yī)療保險待遇。

第十二條 用人單位因改組(包括破產(chǎn)、兼并聯(lián)合、租賃、出售和進行公司制改造等)時，所在單位應(yīng)以本市上年度職工平均工資為基數(shù)，按醫(yī)療保險以及大病醫(yī)療救助保險規(guī)定，為退休人員一次性繳足10年的醫(yī)療保險費和大病醫(yī)療救助保險費。

第十三條 機關(guān)、社會團體及原享受公費醫(yī)療的事業(yè)單位工作人員、退休人員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上可享受國家公務(wù)員醫(yī)療補助。

第十四條 企業(yè)在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，可以按不超過職工工資總額的4%的標準建立企業(yè)補充醫(yī)療保險，具體辦法按上級有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十五條 建立大病醫(yī)療救助保險制度。用人單位(個體經(jīng)濟組織業(yè)主)應(yīng)當按其全部職工(包括退休、退職人員)每人每年50元的標準繳納大病醫(yī)療救助保險費。

大病醫(yī)療救助保險費由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按年度收繳，為參加人統(tǒng)一辦理商業(yè)保險。

第十六條 用人單位繳納的醫(yī)療保險費，按照財政部門規(guī)定的渠道列支。

第十七條 用人單位應(yīng)當在本細則施行后的一個月內(nèi)(新成立的從事生產(chǎn)經(jīng)營性的用人單位自領(lǐng)取營業(yè)執(zhí)照之日起30日內(nèi)、非生產(chǎn)經(jīng)營性的用人單位自成立之日起30日內(nèi))到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)療保險登記手續(xù)。

已參加社會養(yǎng)老保險的個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員、失業(yè)人員，應(yīng)在本細則施行后90日內(nèi)，持本人身份證、《職工養(yǎng)老保險手冊》等證件到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)療保險登記手續(xù);未參加社會養(yǎng)老保險的個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員、失業(yè)人員，須按有關(guān)規(guī)定參加社會養(yǎng)老保險后，方可按上述規(guī)定辦理醫(yī)療保險登記手續(xù)，參加醫(yī)療保險。

第十八條 凡已辦理醫(yī)療保險登記手續(xù)的用人單位及其參保人員，應(yīng)從辦理登記手續(xù)的當月起，繳納醫(yī)療保險費，并從繳納醫(yī)療保險費的次月起享受醫(yī)療保險待遇。凡未按規(guī)定及時足額繳納醫(yī)療保險費的，從未繳納醫(yī)療保險費的次月起，終止享受醫(yī)療保險待遇。

用人單位的新增職工，應(yīng)從其進入單位的當月起繳納基本醫(yī)療保險費，次月起建立基本醫(yī)療保險基金個人帳戶(已參加醫(yī)療保險的人員，將基本醫(yī)療保險基金個人帳戶轉(zhuǎn)入即可)，享受醫(yī)療保險待遇。

第十九條 參保人員在本市醫(yī)療保險管理范圍內(nèi)流動的，基本醫(yī)療保險基金個人帳戶隨同轉(zhuǎn)移;超出本市醫(yī)療保險管理范圍流動的，收回其《醫(yī)療保險證》，轉(zhuǎn)移基本醫(yī)療保險基金個人帳戶儲存額，也可將基本醫(yī)療保險基金個人帳戶儲存額退還給本人。

參加軍人退役醫(yī)療保險的人員，在退役后應(yīng)將基本醫(yī)療保險基金個人帳戶資金轉(zhuǎn)入本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。

第二十條 用人單位與職工終止或解除勞動關(guān)系的，用人單位應(yīng)在勞動關(guān)系終止或解除當月到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)療保險的變更或終止手續(xù)。

第二十一條 依照《枝江市統(tǒng)一企業(yè)職工養(yǎng)老保險制度實施辦法》(枝府發(fā)[1998]23號)的規(guī)定，享受一次性養(yǎng)老待遇的人員，從終止養(yǎng)老保險關(guān)系之月起同時終止醫(yī)療保險關(guān)系，其基本醫(yī)療保險基金個人帳戶的余額退還本人。

參保人員死亡的，注銷其《醫(yī)療保險證》，其基本醫(yī)療保險基金個人帳戶儲存額由其法定繼承人繼承。

第二十二條 城鎮(zhèn)職工及退休人員的基本醫(yī)療保險基金個人帳戶，按下列規(guī)定設(shè)立和補充：

(一)職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部劃入其基本醫(yī)療保險基金個人帳戶;

(二)參保人員的醫(yī)療保險個人帳戶按年齡分段劃入，從用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費中，以個人繳費工資為基數(shù)，35周歲以下按1%，滿35周歲、未滿45周歲的按1.5%，滿45周歲、未滿55周歲的按3%，滿55周歲、未滿70周歲的按4%，70周歲以上的按5%劃入。

個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員的基本醫(yī)療保險基金個從帳戶，比照前款第(一)、(二)項的規(guī)定設(shè)立和補充。

第二十三條 基本醫(yī)療保險基金個人帳戶的資金主要用于門診醫(yī)療，也可用于支付住院治療個人自付部分，但不得提取現(xiàn)金，不得透支，超支不補，結(jié)余滾存使用。

第二十四條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費在扣除劃入基本醫(yī)療保險基金個人帳戶的部分后，全部劃入基本醫(yī)療保險基金社會統(tǒng)籌帳戶。

第三章 醫(yī)療保險待遇

第二十五條 享受醫(yī)療保險待遇的人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或持定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生處方在定點零售藥店購藥，應(yīng)主動出示《醫(yī)療保險證》、《醫(yī)保卡》。定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店工作人員必須認真核對，做到人證相符。門診治療或購藥所需費用通過《醫(yī)?？?/a>》從其基本醫(yī)療保險基金個人帳戶中支付，不足部分由個人負擔。

第二七條 患者在一個年度內(nèi)由基本醫(yī)療保險基金社會統(tǒng)籌帳戶支付的住院費累計超過本市上年度職工平均工資4倍以上的部分，由商業(yè)保險公司賠付90%，患者個人負擔10%，每人每個年度內(nèi)由商業(yè)保險公司賠付的大病醫(yī)療費最高限額為15萬元。

第二十八條 參保人員患有《病種目錄》規(guī)定所列疾病，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)診斷需住院治療的，由定點醫(yī)療機構(gòu)填寫《基本醫(yī)療保險住院治療審批表》，在收治住院后3個工作日內(nèi)報經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核準備案。未經(jīng)核準住院治療所發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金社會統(tǒng)籌帳戶一律不予支付。

第二十九條 參保人員患有《病種目錄》未列少見病癥住院治療的，由定點醫(yī)療機構(gòu)填寫《基本醫(yī)療保險住院治療審批表》，在收治住院的當天，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核準后，其費用方能納入基本醫(yī)療保險基金社會統(tǒng)籌帳戶支付范圍。

除急診或急救外，參保人員在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，其費用全部由個人負擔。

第三十條 享受醫(yī)療保險的人員患有嚴重老年性疾病、各類惡性腫瘤的放療(化療)以及門診腎透析等，需在門診治療的，其基本醫(yī)療保險基金個人帳戶資金不足支付時，可填寫《基本醫(yī)療保險門診治療審批表》，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準后，指定門診醫(yī)療機構(gòu)治療。指定醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)為其建立專門的醫(yī)療費用使用明細表，所發(fā)生的醫(yī)療費按第二十六條規(guī)定辦理。

第三十一條 定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)按《基本醫(yī)療保險保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄》(以下簡稱《診療、服務(wù)范圍目錄》)執(zhí)行。享受醫(yī)療保險待遇的人員住院治療，采用醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目進行檢查(治療)的，由定點醫(yī)療機構(gòu)填寫《基本醫(yī)療保險支付部分費用診療項目檢查(治療)審核表》，享受醫(yī)療保險待遇的人員(或代理人，下同)簽名后，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核，所需費用單項核算，由個人負擔20%至30%，剩余部分由基本醫(yī)療保險基金社會統(tǒng)籌帳戶支付。

第三十二條 采用大型醫(yī)療設(shè)備檢查，必須符合檢查指征。不符合檢查指征，醫(yī)療機構(gòu)要求檢查，檢查結(jié)果表明不屬由社會統(tǒng)籌帳戶支付醫(yī)療費的疾病或符合檢查指征但已明確診斷而重復(fù)檢查的，檢查費的80%由醫(yī)療機構(gòu)支付;不符合檢查指征，享受醫(yī)療保險待遇的人員要求檢查，檢查結(jié)果表明不屬由社會統(tǒng)籌帳戶支付醫(yī)療費的疾病或符合檢查指征但已有明確診斷、享受醫(yī)療保險待遇的人員要求重復(fù)檢查的，檢查費全部由個人負擔。

第三十三條 定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行《國家基本醫(yī)療保險藥品目錄》(以下簡稱《藥品目錄》)時，應(yīng)堅持臨床必須、安全有效、價格合理、使用方便的原則。凡能使用甲類藥品就能達到治療效果的，原則上不得使用乙類藥品。同時，在使用療效無顯著差異的甲類藥品時，應(yīng)首選價格低廉的藥品;使用乙類藥品所發(fā)生的費用實行單項核算，藥品制劑最小規(guī)格(支、片、丸、包、克、瓶等)單價在100元(含100元)以上的，個人負擔30%，其它藥品個人負擔20%，剩余部分由基本醫(yī)療保險基金社會統(tǒng)籌帳戶支付。

第三十四條 醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施費用主要包括住院床位費及門(急)診留觀床位費，對已包含在住院床位費或門(急)診留觀床位費中的生活日常用品、院內(nèi)運輸用品和水、電等費用，定點醫(yī)療機構(gòu)不得再向享受醫(yī)療保險待遇的人員單獨收費，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)亦不支付所發(fā)生的費用。

第三十五條 定點醫(yī)療機構(gòu)要公開床位收費標準和醫(yī)療保險床位費支付標準，在安排病房時，應(yīng)將安排的床位收費標準先告知享受醫(yī)療保險待遇的人員。享受醫(yī)療保險待遇的人員根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)的建議，自主選擇不同檔次的病房，由于床位緊張或其他原因，必須將其安排在超標準病房時，應(yīng)先征得享受醫(yī)療保險待遇人員的同意。

享受醫(yī)療保險待遇人員的實際床位費低于醫(yī)療保險住院床位費支付標準的，按實際床位費支付;高于醫(yī)療保險住院床位費支付標準的，超出部分由個人自付。

定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》(試行)關(guān)于病房每床單位設(shè)施標準提供基本服務(wù)(如：床、床墊、被褥、床單、枕頭、枕套、床頭柜、暖水瓶、痰盂、床頭信號燈，一次性用品除外)。

第三十六第 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院時，應(yīng)按規(guī)定預(yù)付部分醫(yī)療費用。出院時，由定點醫(yī)療機構(gòu)開具住院醫(yī)療費清單，本人按規(guī)定結(jié)清自付醫(yī)療費后，剩余部分由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。

第三十七笨 享受醫(yī)療保險待遇的人員，住院治療終結(jié)時，應(yīng)遵醫(yī)囑及時辦理出院手續(xù)。住院治療終結(jié)仍不出院的，經(jīng)醫(yī)療技術(shù)鑒定小組鑒定確認，自終結(jié)之日起的一切費用，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)不予支付。

第三十八條 參保人員出院帶藥量標準為：急性病不得超過3天，慢性病不得超過7天;因疾病療程確需增加帶藥量的，須經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)同意。

第三十九條享受醫(yī)療保險待遇的人員患有經(jīng)本市最高級別定點醫(yī)療機構(gòu)多次檢查會診仍未確定的疑難病癥確需轉(zhuǎn)往外地住院治療的，須經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)同意，并報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核備案，方可轉(zhuǎn)往外地定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療。轉(zhuǎn)診的原則是：先市內(nèi)后市外，轉(zhuǎn)診醫(yī)院必須是轉(zhuǎn)診所在地的醫(yī)療保險定點醫(yī)院，轉(zhuǎn)診的時間不得超過一個月;若病情特殊，診治時間超過一個月的，必須提前辦理延期審批手續(xù)。

定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)從嚴控制轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診只能根據(jù)患者病情由定點醫(yī)療機構(gòu)指定一所醫(yī)院就診，如需轉(zhuǎn)第二所醫(yī)院，必須有轉(zhuǎn)診的第一所醫(yī)院的轉(zhuǎn)診證明，并報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。

第四十條 參保人員轉(zhuǎn)往本統(tǒng)籌區(qū)域以外醫(yī)院就醫(yī)時，應(yīng)由就診定點醫(yī)療機構(gòu)填寫《基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診審批表》，經(jīng)醫(yī)院負責人簽署意見后，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核備案;危、急、重、患者可先行轉(zhuǎn)診，但必須在7日內(nèi)補辦審批手續(xù)。

轉(zhuǎn)診所需醫(yī)療費用，先由用人單位或個人墊付，出院后憑《基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診審批表》、出院小結(jié)、住院費用明細表和費用收據(jù)報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核。經(jīng)審核合格后，直接按第二十六條的規(guī)定辦理。未經(jīng)批準轉(zhuǎn)診或雖經(jīng)批準轉(zhuǎn)診但其發(fā)生的醫(yī)療費用違反醫(yī)療保險規(guī)定的，基本醫(yī)療保險基金社會統(tǒng)籌帳戶一律不予支付。

第四十一條 參保人員退休后異地安家的及享受醫(yī)療保險待遇的人員長期派駐外地工作的，其基本醫(yī)療保險基金個人帳戶資金年底一次發(fā)給本人，用于門診醫(yī)療;住院治療的，應(yīng)在當?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)院就診，并應(yīng)在入院后7日內(nèi)向所在單位報告，由所在單位到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理外診登記手續(xù)費，其住院費用先由用人單位或個人墊支，出院后憑出院小結(jié)、住院費用明細表和費用收據(jù)報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核，并按第二十六條規(guī)定報銷醫(yī)療費。

第四十二條 享受醫(yī)療保險待遇的人員，住院治療所發(fā)生的下列費用，基本醫(yī)療保險基金社會統(tǒng)籌帳戶不予支付：

(一)因戒煙、戒酒、食聞、戒毒、治療性病等發(fā)生的費用;

(二)因自殺、自殘、酗酒、打架斗毆等以及違法犯罪活動而發(fā)生的醫(yī)療費;

(三)因公出國或者赴港、澳、臺地區(qū)期間的醫(yī)療費用;

(四)因工(公)傷及女職工生育所發(fā)生的醫(yī)療費。

因交通事故、醫(yī)療事故所發(fā)生的醫(yī)療費按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第四章 醫(yī)療保險服務(wù)管理

第四十三條 凡經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準并取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構(gòu)，以及經(jīng)軍隊主管部門批準有資格開展對外服務(wù)的軍隊醫(yī)療機構(gòu)資格。

本市勞動保障行政部門應(yīng)當按照勞動社會保障部、衛(wèi)生部《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法》的規(guī)定，對醫(yī)療機構(gòu)的申請及提供的各項材料進行審查。資格審查合格的，向社會公布，供參保人員選擇。

第四十四條 凡持有，藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》，并經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門年審合格的零售藥店，均可向本市勞動保障行政部門申請取得醫(yī)療保險定點零售藥店資格。

本市勞動保障行政部門應(yīng)當依照《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法》的規(guī)定，對零售藥店的申請及提供的材料進行審查。審查合格的，發(fā)給醫(yī)療保險定點零售藥店證書，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在獲得定點資格的零售藥店范圍內(nèi)確定定點零售藥店，發(fā)放定點零售藥店標牌，并向社會公布，供參保人員選擇購藥。

第四十五條 參保人員在獲得定點資格的醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)，提出個人就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)選擇意向，除獲得定點資格的專科醫(yī)療機構(gòu)和中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)外，還可以再選擇二家不同層次的醫(yī)療機構(gòu)。對選定的定點醫(yī)療機構(gòu)由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)填入《醫(yī)療保險證》。

參保人員對定點醫(yī)療機構(gòu)的選擇可在一年后提出更改。更改時，先報本人所在單位，由用人單位統(tǒng)一報送醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更手續(xù)。

第四十六條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，應(yīng)在獲得定點資格的醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)，根據(jù)參保人員提出的個人就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)的選擇意向，統(tǒng)籌確定定點醫(yī)療機構(gòu)，統(tǒng)發(fā)定點醫(yī)院標牌，供參保人就醫(yī)。

第四十七條 定點醫(yī)療機構(gòu)對享受醫(yī)療保險待遇人員進行治療時，必須遵守基本醫(yī)療保險《病種目錄》、《藥品目錄》和《診療、服務(wù)范圍目錄》的規(guī)定，超出規(guī)定提供治療、服務(wù)或者使用藥品所發(fā)生費用，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)不予支付。

第四十八條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)完善有關(guān)的規(guī)章制度，健全醫(yī)療服務(wù)技術(shù)規(guī)范，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)服務(wù)標準，嚴格規(guī)范醫(yī)療行為，保證服務(wù)質(zhì)量。堅持因病施治，合理檢查，合理收費，嚴禁“大處方”、“人情方”，嚴禁“搭車”開藥。

第四十九條 定點醫(yī)療機構(gòu)對享受醫(yī)療保險待遇的人員施行住院治療時，應(yīng)當使用收費明細表。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督和檢查。在查詢病案、醫(yī)囑、收費清單和處方時，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)提供審核醫(yī)療費用所需的全部診治資料及帳目清單。

第五十條 定點零售藥店為享受醫(yī)療保險待遇的人員提供處方外配服務(wù)，應(yīng)當按照定點醫(yī)療機構(gòu)蓋章和醫(yī)師簽名的處方配購，任何人不得更改外配處方的配伍和劑量。

定點零售藥店要建立健全處方配藥責任制，處方配藥應(yīng)嚴格遵守審方、配方、復(fù)核的程序，經(jīng)藥劑師審核簽字后方可發(fā)藥，并將處方保存2年以上以備核查。

第五十一條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店簽訂包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費用結(jié)算辦法、醫(yī)療費用支付標準以及醫(yī)療費用審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的責任、權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議有效期一般為一年。任何一方違反協(xié)議，對方均有權(quán)解除協(xié)議，但須提前2個月通知對方和有關(guān)參保人，并報勞動保障行政部門備案。

第五十二條 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)配備專(兼)職管理人員，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)共同做好定點醫(yī)療服務(wù)管理工作。對參保人員的醫(yī)療費用要單獨建帳，并按發(fā)要求及時、準確地向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提供參保人員醫(yī)療費用的發(fā)生情況等有關(guān)信息。

第五十三條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要按照協(xié)議，按時足額結(jié)算費用。對違反規(guī)定的費用，可不予支付。

第五十四條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)的不同級別以及所承擔的基本醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量，對醫(yī)療費用的結(jié)算逐步實行總量控制、定額管理、按月結(jié)算、年底超共擔的支付辦法。起步階段暫按據(jù)實結(jié)算辦法執(zhí)行。

第五章 醫(yī)療保險監(jiān)督管理

第五十五條 用人單位應(yīng)當每年向職工大會或職工代表大會報告醫(yī)療保險費的繳納情況，自覺接受用人單位工會和職工的監(jiān)督。

對單位遲繳、少繳、不繳醫(yī)療保險費的情況，職工有權(quán)向勞動保障部門投訴。

第五十六條 建立健全醫(yī)療保險年檢和醫(yī)療保險服務(wù)資格年檢制度。對用人單位未按規(guī)定申報基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)或未按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費的，由勞動保障行政部門依照國務(wù)院《社會保險費征繳暫行條例》和勞動保障部《社會保險費申報繳納管理暫行辦法》的規(guī)定，予以處罰;對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店醫(yī)療保險服務(wù)資格年檢不合格的，由勞動保障行政部門責令限期整改，拒不整改或整改無效的，取消定點醫(yī)療服務(wù)資格。