按照山東省人民政府統(tǒng)一要求，原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)一整合為居民基本醫(yī)療保險。《萊蕪市居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》自2015年1月1日起施行。具體無憂保醫(yī)保小編整理，請看下文。

一、參保繳費

1、參保范圍：全市行政區(qū)域內(nèi)不屬于職工基本醫(yī)療保險參保范圍的城鄉(xiāng)居民，包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、國家和省市規(guī)定的其他人員。

2、籌資標準：居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費和政府補助相結合的籌資方式。全市城鄉(xiāng)居民實行統(tǒng)一的籌資標準。2015年居民基本醫(yī)療保險費按每人每年460元的標準籌集，其中個人繳納100元，政府每人補助360元。鼓勵有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))對居民參保給予資金扶持，有條件的用人單位對職工供養(yǎng)的直系親屬參保給予繳費補助。

3、繳費時間：居民基本醫(yī)療保險費按年度一次性繳納。每年的9月1日至12月20日為下一年的參保繳費期。

4、繳費方式：

(1)城鄉(xiāng)居民以家庭為單位參保繳費，由其戶籍所在村居、社區(qū)統(tǒng)一收繳，繳各區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道人力資源和社會保障所;

(2)機關、事業(yè)單位及各大企業(yè)職工家屬由單位負責收繳，繳所在區(qū)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構;

(3)在校(園)學生和兒童以學校(托幼機構)為單位參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，由所屬學校(托幼機構)負責參保登記、材料審核、信息錄入、費用代繳等工作。其中，已在家庭參保繳費的，由街道(鎮(zhèn))人力資源社會保障機構提供參保證明，學校(托幼機構)可不予代收代繳。

(4)職業(yè)技術學院、技師學院等全日制高等學校在校學生由所在高校負責;

(5)外地戶籍常駐本市人員由臨時居住地街道辦事處負責;

(6)享受城鄉(xiāng)最低生活保障的居民、農(nóng)村五保供養(yǎng)對象、撫恤定補優(yōu)撫對象、重度殘疾人(一、二級)、撫恤定補優(yōu)撫對象(按照相關規(guī)定享受繳費補助的人員)及區(qū)政府規(guī)定的其他代繳人員，辦理參保手續(xù)時，由街道(鎮(zhèn))、村(居)委會分別填寫代繳人員名冊，經(jīng)相關部門審核蓋章確認后，由各區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構報同級財政部門，財政部門核定后撥付至醫(yī)療保險經(jīng)辦機構。

5、新生兒參保：新生兒父母參加本市基本醫(yī)療保險的，新生兒出生當年自動獲取居民基本醫(yī)療保險參保資格。其父母可在新生兒出生3個月內(nèi)，為新生兒辦理參保繳費手續(xù)后，自出生之日起享受居民基本醫(yī)療保險待遇和大病保險待遇。

當年繳費期內(nèi)出生的新生兒，在次年3月31日前繳費的，只繳納個人繳費部分。逾期繳納或以后補繳的，按照補繳規(guī)定執(zhí)行。

二、斷保補繳

1、斷保補繳：對于因個人原因錯過當年集中繳費期的，以前沒有欠費記錄的，個人可以補繳，補繳的標準是當年居民醫(yī)療保險的籌資標準(含政府補助)，且按《社會保險法》規(guī)定繳納滯納金;以前有欠費記錄的，自欠費年度補繳(追溯至2015年度，啟動城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險時)，補齊欠繳年度保費，以往補繳的標準為每年的個人繳費標準，并按《社會保險法》規(guī)定繳納滯納金。補繳保費須經(jīng)免責期后，才能享受居民基本醫(yī)療保險待遇。

2、免責期：以往連續(xù)繳費當年錯過繳費期的居民，按規(guī)定繳費后次日可享受本年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇，繳費之日及以前的醫(yī)療費用基金不予支付。

具備參保條件未及時參保和中斷繳費而補繳的，補繳后需要經(jīng)過免責期才能享受基本醫(yī)療保險待遇，中斷1年的免責期為1周，中斷2年的免責期為2周，中斷3年及以上的免責期為3周。所有補繳醫(yī)療保險費的居民，當年不享受大病保險待遇。

三、居民醫(yī)保與職工醫(yī)保的銜接

原參加職工基本醫(yī)療保險，因企業(yè)破產(chǎn)、改制等原因與單位解除勞動合同的下崗失業(yè)職工，男50歲以上、女40歲以上未實現(xiàn)再就業(yè)，且沒有能力繳納職工基本醫(yī)療保險費的，可以參加居民基本醫(yī)療保險。

居民基本醫(yī)療保險參保人員轉為參加職工基本醫(yī)療保險的，在辦理退休手續(xù)時職工基本醫(yī)療保險不足最低繳費年限的，其參加居民基本醫(yī)療保險期間個人繳費部分，累加計算折抵職工基本醫(yī)療保險費。未滿16周歲的個人繳費部分不予折抵。

四、統(tǒng)籌年度

統(tǒng)籌年度也就是享受醫(yī)療保險待遇的時間，參保居民自次年1月1日至12月31日為統(tǒng)籌年度。新入學的大學生按照規(guī)定及時參保繳費的，自入學報到之日起享受居民基本醫(yī)療保險待遇。

五、參保居民可享受的醫(yī)療保險待遇

居民醫(yī)療保險待遇包括基本醫(yī)療保險待遇和居民大病保險待遇。其中基本醫(yī)療保險待遇包括普通門診、門診慢性病、住院醫(yī)療待遇等。

(一)就醫(yī)憑證

1、社?？?。年滿60周歲以上、已經(jīng)發(fā)放《社會保障卡》的老年居民使用《社會保障卡》就醫(yī)。2、醫(yī)保證。城鎮(zhèn)居民繼續(xù)使用《居民醫(yī)保證》就醫(yī)。3、身份證/戶口簿。沒有發(fā)放《社會保障卡》的居民可以使用《身份證》，16周歲以下沒有身份證的可以使用《居民戶口簿》就醫(yī)。

(二)門診就醫(yī)

1、普通門診

參保居民在基層定點醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，基金支付比例為50%，年度內(nèi)最高支付限額為200元。對于在非定點基層醫(yī)療機構發(fā)生的門診醫(yī)療費用，基金不予支付。

2、學生在校期間發(fā)生無責任方的意外傷害門診

學生在校期間發(fā)生意外傷害，需由所在學校出具意外傷害證明(包括發(fā)生傷害的時間、地點、詳細經(jīng)過、救治過程、證明人等)，到參保地經(jīng)辦機構進行備案，經(jīng)認定為無責任方的意外傷害后，符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用報銷90%，一個醫(yī)療年度內(nèi)最高支付限額為1500元。

3、門診慢性病

(1)門診慢性病病種

門診慢性病病種分為三類。共28種。

一類病種：惡性腫瘤(包括白血病)門診放化療、尿毒癥門診透析、器官移植抗排異;

二類病種：再生障礙性貧血、血友病、冠心病或腦梗塞安裝血管支架抗凝治療的(限定時效為18個月);

三類病種：糖尿病、高血壓?、笃?、類風濕病(活動期)、肺心病、冠心病、風心病、心肌病、腦出血/腦梗塞恢復期(有肢體等功能障礙的)、慢性病毒性肝炎、慢性腎炎、腎病綜合癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、重度銀屑病、白癜風(體表面積10%以上)、重性精神疾病、結核病、甲亢、帕金森病、股骨頭缺血壞死、癲癇、重癥肌無力。

(2)門診慢性病的申請程序及時限

一、二類病種經(jīng)二級以上醫(yī)療機構確診后，到參保地經(jīng)辦機構隨時辦理。三類病種每年辦理一次。申請期限為每年的10月25日-11月10日，由參保地經(jīng)辦機構具體負責收集材料，匯總后報到市醫(yī)保處集中組織專家進行評定。原城鎮(zhèn)居民申請門診慢性病種的時限為今年11月1日至11月30日。

(3)門診慢性病醫(yī)療機構管理

門診慢性病實行定點醫(yī)療機構制度，一、二類病種參保人員自由選擇一家二級以上定點醫(yī)療機構就醫(yī)，每年第四季度通過網(wǎng)上選擇的方式，在全市二級、三級定點醫(yī)療機構范圍內(nèi)任選一家，作為本人門診就醫(yī)的定點，期限為一年。

三類病種在參保地(鎮(zhèn)、街道、社區(qū))選擇一家基層定點醫(yī)療機構就醫(yī)，實行就醫(yī)簽約制度，參保人與基層定點醫(yī)療機構簽約，時限為一年。三類門診慢性病醫(yī)療費用實行限額結算辦法。

(4)門診慢性病醫(yī)療費用結算

一、二類病種在參保人員自由選擇的二級以上定點醫(yī)療機構就醫(yī)，實行聯(lián)網(wǎng)結算，個人繳納自負部分，基金支付部分由市級經(jīng)辦機構結算;三類病種在參保人簽約的基層定點醫(yī)療機構就醫(yī)，門診慢性病醫(yī)療費用實行限額結算，其發(fā)生的費用按規(guī)定比例由區(qū)級經(jīng)辦機構負責結算，支付的基金從門診統(tǒng)籌基金中列支。

經(jīng)確認的慢性病規(guī)定范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用,居民基本醫(yī)療保險基金給予適當補助。補助的起付標準為600元。補助比例一類疾病70%、二類疾病55%、三類疾病45%。二類疾病年度限額為6000元，三類疾病年度限額為3000元;一類疾病限額與住院最高支付限額合并計算為15萬元。

(三)住院治療

2015年住院醫(yī)療費用最高支付限額為15萬元。

1、本地聯(lián)網(wǎng)住院

(1)持身份證明、社?？?醫(yī)保證)到定點醫(yī)療機構辦理聯(lián)網(wǎng)住院手續(xù)。因急癥辦理住院手續(xù)的可先行住院，但需在3個工作日內(nèi)補辦聯(lián)網(wǎng)登記手續(xù)。出院時核對好醫(yī)療費用，進行聯(lián)網(wǎng)結算，個人只需繳納個人應負擔部分。

(2)起付標準。年度內(nèi)首次住院起付標準分別為:一級醫(yī)療機構(含社區(qū)衛(wèi)生服務中心)200元、二級醫(yī)療機構500元、三級醫(yī)療機構700元;第二次住院起付標準分別降低100元;實行國家基本藥物制度鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的兩次起付標準均為100元;未定級別的民營定點醫(yī)療機構，執(zhí)行二級醫(yī)療機構的起付標準;第三次住院的,不再設起付線。

(3)報銷比例。起付標準以上至最高支付限額以下政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費用的支付比例：執(zhí)行國家基本藥物制度的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級醫(yī)院分別為85%、70%，其他一級醫(yī)療機構為75%,二級醫(yī)療機構為65%,三級醫(yī)療機構為60%，未定級別的民營醫(yī)療機構為60%。

2、轉診轉院

(1)參保居民因病情確需轉往市外定點醫(yī)療機構住院治療的，執(zhí)行逐級轉院制度，需先由二級以上定點醫(yī)療機構提出轉院意見，填寫《轉診轉院審批表》，報各區(qū)級經(jīng)辦機構備案。病情危急的，可由定點醫(yī)療機構開具轉院證明，先行轉診轉院，在3個工作日內(nèi)報經(jīng)辦機構備案。原則上轉往外地醫(yī)療機構應為三級公立醫(yī)療機構。

(2)省內(nèi)已經(jīng)實現(xiàn)十七地市間107家醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)結算，濟南市的省立醫(yī)院、齊魯醫(yī)院、千佛山醫(yī)院等聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院達27家。城鄉(xiāng)居民辦理完轉院審批手續(xù)后，在就醫(yī)醫(yī)院進行聯(lián)網(wǎng)登記，出院時直接在醫(yī)院結算，只需繳納個人應自付部分，不需要報銷醫(yī)療費。

(3)其他未聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療機構，住院治療期間發(fā)生的住院醫(yī)療費用，先由個人結算，出院后，持相關材料到參保地經(jīng)辦機構進行報銷。報銷時需提供的材料為：

①身份證原件及復印件;②社?？?醫(yī)保證)原件及復印件;③住院費用發(fā)票原件;④住院費用匯總清單，需加蓋醫(yī)院收費章;⑤住院病歷復印件：需包括住院病歷首頁、出院記錄、入院記錄、手術記錄(進行手術治療的)、醫(yī)囑單等;⑥《轉診轉院審批表》。

(4)報銷比例

①省內(nèi)轉院原則上轉往已經(jīng)實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)療機構，報銷比例執(zhí)行全省統(tǒng)一政策，實行聯(lián)網(wǎng)即時結算;

②轉往市外醫(yī)療機構住院的，起付標準統(tǒng)一設定為1000元，醫(yī)療費首先自負10%，然后按以下規(guī)定報銷。

轉往省內(nèi)未聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構住院的，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用(下同)報銷比例為55%;轉往省外醫(yī)療機構住院的醫(yī)療費用報銷45%。未辦理轉診審批手續(xù)，自行到市外定點醫(yī)療機構就醫(yī)的醫(yī)療費用，經(jīng)核實后報銷35%;自行到非定點醫(yī)療機構就醫(yī)的醫(yī)療費用，經(jīng)核實后報銷25%。

3、異地安置

參保居民在異地居住一年以上的，需辦理異地居住備案手續(xù)。

(1)在居住地選擇一至兩家定點醫(yī)療機構作為個人本年度的定點醫(yī)療機構，申請并填寫《萊蕪市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)備案表》，到參保地區(qū)級經(jīng)辦機構進行登記備案。

(2)因病需要在所選擇的定點醫(yī)療機構住院的，需要在三個工作日內(nèi)到參保地經(jīng)辦機構進行就醫(yī)登記。在定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用，先由個人結算，待出院后準備齊所需材料到參保地區(qū)級經(jīng)辦機構進行報銷。報銷時需提供的材料為：①②③④⑤同轉院報銷材料;⑥異地就醫(yī)登記表。

4、外出打工或探親期間發(fā)生的急癥住院

外出打工或探親期間因急癥需住院的，需要持打工地或被探親方出具的證明材料，在三個工作日內(nèi)到參保地經(jīng)辦機構進行異地就醫(yī)登記備案。在定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用，先由個人結算，待出院后準備齊所需材料到參保地經(jīng)辦機構進行報銷。報銷時需提供的材料與異地居住相同，醫(yī)療費用報銷比例與轉診轉院的相同。

5、居民無責任人意外傷害住院

居民發(fā)生無責任人意外傷害的，定點醫(yī)療機構先不予聯(lián)網(wǎng)，醫(yī)療機構填報《意外傷害認定申請表》，由參保地鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道辦事處)經(jīng)辦機構負責實地調(diào)查取證，沒有異議的予以確認;證據(jù)不足或確認有異議的，報區(qū)級經(jīng)辦機構，認定為無責任人意外傷害的在《意外傷害認定申請表》簽字蓋章，定點醫(yī)療機構實行聯(lián)網(wǎng)結算。經(jīng)確認無責任人的意外傷害，在各級各類醫(yī)療機構(含轉診轉院、異地就醫(yī))的住院醫(yī)療費用報銷比例，為疾病醫(yī)療費用報銷比例的70%。

6、城鄉(xiāng)居民符合計劃生育規(guī)定的生育醫(yī)療費用

參保居民符合計劃生育規(guī)定的生育醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。生育醫(yī)療費用按照疾病住院程序實行聯(lián)網(wǎng)結算，報銷比例等同于疾病住院醫(yī)療費用。農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩專項補助政策仍按原規(guī)定執(zhí)行。

(四)大病保險待遇

1、大病保險的保障對象為參加居民基本醫(yī)療保險、且足額繳納當年度居民基本醫(yī)療保險費的參保人員。大病保險保障范圍指參保居民年度內(nèi)合規(guī)醫(yī)療費用個人自負金額超過1萬元以上疾病。

2、大病保險資金從居民基本醫(yī)療保險基金中按10%左右比例列支，年度籌資標準全省統(tǒng)一。居民大病保險實行省級統(tǒng)籌。執(zhí)行全省統(tǒng)一政策。

3、大病保險按醫(yī)療費用額度進行補償，對一個醫(yī)療年度發(fā)生的住院(門診慢性病)醫(yī)療費用，經(jīng)居民基本醫(yī)療保險基金支付后，合規(guī)醫(yī)療費用個人累計負擔超過1萬元以上的部分由大病保險給予補償。實際補償比例為1-10萬元50%，10萬元以上60%，封頂線為20萬元。

4、大病保險補償與居民基本醫(yī)療保險同步結算，參保居民只交納個人自負部分，大病保險金由定點醫(yī)療機構先行墊付，按月由大病保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構結算。

(五)藥品及診療服務目錄

居民基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、高值醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務設施范圍目錄按省統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行。