無憂保小編了解到，根據(jù)市人民政府有關(guān)文件規(guī)定，2016年的醫(yī)保待遇大幅度提高，保障也更加全面。隨著待遇水平的提高，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)也相應(yīng)提高。為使您能夠更加了解2016年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，由無憂保小編整理，請(qǐng)您仔細(xì)閱讀本宣傳內(nèi)容。

一、2016年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是多少?

根據(jù)揭府辦80號(hào)文規(guī)定，2016年度全市統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)每人每年按60元標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)。

二、為什么要提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)?

按照省的統(tǒng)一部署，在2017年之前，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)每人每年不能低于90元。截止2015年9月，全省城鄉(xiāng)醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)每人每年廣州達(dá)到了800 元、珠海325元、東莞326元;周邊地區(qū)的潮州也達(dá)到了每人每年84元、汕尾50元(據(jù)了解2016年也將調(diào)整至70元)、河源120元、汕頭120 元、梅州60元，我們市是30元，全省排列最低。為此，今年全市統(tǒng)一將繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由原來的每人每年30元提高到現(xiàn)在的每人每年60元。調(diào)整后，我們的繳費(fèi)標(biāo) 準(zhǔn)在全省仍處于較低水平。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提高后，報(bào)銷待遇標(biāo)準(zhǔn)也大幅度提高。

三、2016年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保繳費(fèi)什么時(shí)間辦理?

2016年度的參保繳費(fèi)時(shí)間是今年10月5日至11月5日。

四、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有哪些?

(一) 揭陽市(含本區(qū)、縣)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(截至2015年9月30日止)：揭東區(qū)醫(yī)院及其鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院、揭陽市人民醫(yī)院、揭陽市中醫(yī)院、揭陽市慈云醫(yī)院、揭陽安真婦產(chǎn)醫(yī)院、揭陽市藍(lán)城區(qū)人民醫(yī)院、普寧市人民醫(yī)院、普寧華僑醫(yī)院、普寧市中醫(yī)院、普寧康美醫(yī)院。

(二)市人力資源和社會(huì)保障局在市外確定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)共18家(截至2015年9月30日止)：廣東省人民醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院、中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院、南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院、南方醫(yī)科大學(xué)附屬珠江醫(yī)院、南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院、廣州醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、廣州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院、廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院、廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院、汕頭市中心醫(yī)院、汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院、汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院、汕頭大學(xué)?香港中文大學(xué)聯(lián) 合國際眼科中心、潮州市中心醫(yī)院。

參保人在以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院可以即時(shí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

五、參保人住院如何申報(bào)，住院費(fèi)用怎樣結(jié)算?

(一)參保人就醫(yī)實(shí)行住院申報(bào)制度

1、參保對(duì)象患病住院時(shí)，持本人身份證(或社?？?原件及復(fù)印件辦理住院登記手續(xù)，經(jīng)接診醫(yī)生對(duì)患者本人與所持的證件核對(duì)相符后，在復(fù)印件注明“人證相符”字樣，并簽名確認(rèn)。

2、符合計(jì)劃生育政策、已領(lǐng)取計(jì)劃生育服務(wù)證(手冊(cè))的參保產(chǎn)婦，需提供結(jié)婚證、計(jì)劃生育服務(wù)證的原件及復(fù)印件;符合計(jì)劃生育政策，確實(shí)無法提供計(jì)劃生育服務(wù)證原件及復(fù)印件的，需提供村(居)委出具的符合計(jì)劃生育的證明，并經(jīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)計(jì)生部門加蓋情況屬實(shí)意見。

3、新生兒隨母報(bào)銷的，需提供嬰兒出生證、計(jì)劃生育服務(wù)證及父母親結(jié)婚證復(fù)印件(上一年12月1日后出生的，其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇按母親的待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行)。

4、 入院患者屬意外受傷的(非第三方責(zé)任)，根據(jù)市人社局《關(guān)于印發(fā)〈揭陽市醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)審批登記規(guī)程(試行)等3個(gè)規(guī)程的通知〉》(揭市人社133號(hào))文件精神，原則上轉(zhuǎn)為特殊個(gè)案處理，不在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行即時(shí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。住院費(fèi)用由患者先行墊付，出院后按零星報(bào)銷手續(xù)申報(bào)，附加住院病歷復(fù)印件、相關(guān)檢查報(bào)告、村(居)委會(huì)證明等相關(guān)材料。

(二)參保人就醫(yī)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療制度

參保人必須持本人身份證(或社保卡)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)(危、急病人可先就醫(yī)救治，后補(bǔ)辦手續(xù))。

(三)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算制度

1、參保人在本市(含本縣)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，住院費(fèi)用實(shí)行聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算。

2、 參保人在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，住院費(fèi)用實(shí)行異地即時(shí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。參保人申請(qǐng)到異地聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算醫(yī)院住院,憑患者本人的身份證(或社保卡)復(fù)印件和《揭陽 市醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表》到鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)勞動(dòng)保障事務(wù)所或縣社保局城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)股辦理《揭陽市醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)審批登記受理回執(zhí)》(簡 稱《回執(zhí)》，由醫(yī)保信息系統(tǒng)自動(dòng)生成)辦理異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算登記,出院時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用實(shí)行即時(shí)結(jié)算報(bào)銷。

參保人在非即時(shí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，暫不實(shí)行即時(shí)報(bào)銷制度。參保人申請(qǐng)到異地就醫(yī)，范圍包括聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)，均須辦理轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診審批登記。

(1)經(jīng)市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診審批登記

參保人在住院期間或到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，醫(yī)生建議轉(zhuǎn)院治療的，須按如下程序辦理：

①必須經(jīng)市內(nèi)二級(jí)及二級(jí)(或視同)以上定點(diǎn)醫(yī)院主治及主治職稱以上醫(yī)師初診,根據(jù)病情需要轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診的,由接診醫(yī)師核對(duì)病人身份證(或社?？?,核對(duì)無誤后填寫《揭陽市醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表》(定點(diǎn)醫(yī)院適用),并經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)院加具意見和蓋章。

② 參保人持《揭陽市醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表》(定點(diǎn)醫(yī)院適用)、參保人身份證(或社?？?復(fù)印件,到縣社保局城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)股或鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道) 勞動(dòng)保障事務(wù)所辦理轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診審批登記?？h社保局城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)股或鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)勞動(dòng)保障事務(wù)所經(jīng)辦人員接到參保人申請(qǐng),必須即時(shí)受理。符合異地就醫(yī) 轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診條件的,即時(shí)審批并在信息管理系統(tǒng)登記,打印《回執(zhí)》并蓋章，交給參保人(申請(qǐng)人)。

(2)須及時(shí)異地就醫(yī)轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診審批登記

參保人須多次或診斷須及時(shí)異地就醫(yī)的,按以下程序辦理：

① 參保人因同一種疾病已審批同意異地就醫(yī)的,第二次(或以上)要求到異地同一家醫(yī)院住院治療,距離上一次轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診審批登記時(shí)間在半年以內(nèi)的，可以不經(jīng)過市內(nèi) 定點(diǎn)醫(yī)院,直接憑參保人身份證(或社保卡)復(fù)印件到縣社保局城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)股或鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)勞動(dòng)保障事務(wù)所填寫《揭陽市醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表》(經(jīng)辦機(jī)構(gòu)適用)申請(qǐng)轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診, 縣社保局城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)股或鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)勞動(dòng)保障事務(wù)所必須審批登記，打印《回執(zhí)》并蓋章，交給參保人(申請(qǐng)人)。

②參保人能提供二級(jí)及二級(jí)(或視同)以上醫(yī)院疾病診斷報(bào)告并須及時(shí)異地就醫(yī)的,可以不經(jīng)過市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院,直接到縣社保局城鄉(xiāng)居民 基本醫(yī)療保險(xiǎn)股或鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)勞動(dòng)保障事務(wù)所申請(qǐng)轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診審批登記。審核符合條件的,填寫《揭陽市醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表(經(jīng)辦機(jī)構(gòu)適用)》申請(qǐng) 轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診，縣社保局城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)股或鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)勞動(dòng)保障事務(wù)所必須審批登記。

(3)異地就醫(yī)入院后補(bǔ)辦審批登記

參保人因病情緊急或其它合理原因,先行到異地醫(yī)院就醫(yī)的,自入院之日起5天內(nèi)補(bǔ)辦異地就醫(yī)審批登記。

參保人(或申請(qǐng)人)憑異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)院《疾病診斷證明》、住院押金單和參保人身份證(或社?？?,到縣社保局城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)股補(bǔ)辦轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診審批申請(qǐng)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)股必須即時(shí)受理。

補(bǔ)辦異地就醫(yī)轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診審批登記,可以采用電話報(bào)告加傳真資料的形式。采用電話報(bào)告加傳真資料形式的,參保人(或申請(qǐng)人)必須把《疾病診斷證明》、住院押金單和參保人身份證(或社?？?復(fù)印在同一張復(fù)印件上,填上聯(lián)系人姓名和聯(lián)系電話，真給縣社保局城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)股業(yè)務(wù)經(jīng)辦人。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)股業(yè) 務(wù)經(jīng)辦人收到傳真件后必須即時(shí)受理。

符合異地就醫(yī)審批登記條件的, 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)股必須即時(shí)審批并在信息管理系統(tǒng)登記。打印《回執(zhí)》蓋章并交給參保人(或申請(qǐng)人)。

補(bǔ)辦轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診審批登記后，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)股必須與異地就醫(yī)醫(yī)院聯(lián)系,將《回執(zhí)》反饋給轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診參保人或異地就醫(yī)醫(yī)院。

3、參保人異地住院未辦理即時(shí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，仍按原辦法執(zhí)行。

六、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院起付標(biāo)準(zhǔn)是怎樣規(guī)定的?

1、本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)醫(yī)院200元，二級(jí)醫(yī)院300元，三級(jí)醫(yī)院400元;

2、市外定點(diǎn)、非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(即屬當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，下同)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)醫(yī)院300元,二級(jí)醫(yī)院400元,三級(jí)醫(yī)院600元。

七、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院報(bào)銷比例是怎樣規(guī)定的?

1、本市(含本縣)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的報(bào)銷比例分別為:一級(jí)醫(yī)院85%,二級(jí)醫(yī)院70%,三級(jí)醫(yī)院60%

2、市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院(包括本市轉(zhuǎn)診)的報(bào)銷比例分別為:一級(jí)醫(yī)院75%,二級(jí)醫(yī)院60%，三級(jí)醫(yī)院50%

3、市外非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院(包括本市轉(zhuǎn)診)的報(bào)銷比例分別為:一級(jí)醫(yī)院65%,二級(jí)醫(yī)院50%,三級(jí)醫(yī)院40%

4、參保人在本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、市外非當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(即既不屬本市在市外的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),也不屬所在市的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),下同)住院的,其醫(yī)療費(fèi)用不列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍

5、對(duì)特殊病種(只限惡性腫瘤、透析療法、器官移植)的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷給予傾斜,在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的報(bào)銷比例統(tǒng)一為80%在市外定點(diǎn)或非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的報(bào)銷比例統(tǒng)一為70%。

八、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院報(bào)銷限額是怎樣規(guī)定的?

基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金每人年累計(jì)實(shí)際支付限額20萬元,比原來8萬元提高了12萬元，限額內(nèi)個(gè)人自付及超限額部分的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷按大病保險(xiǎn)制度執(zhí)行。

九、參保人在保險(xiǎn)期間超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)部分該怎么辦?

參保人在保險(xiǎn)期間超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)部分的醫(yī)療費(fèi)用,在基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付待遇后,個(gè)人年度累計(jì)自付的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療項(xiàng)目范圍和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用(包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度累計(jì)支付限額內(nèi)應(yīng)由個(gè)人支付的住院費(fèi)用、超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度累計(jì)支付限頷的住院費(fèi)用,以下 簡稱“自付費(fèi)用”)超過1.5萬元以上的,由承保機(jī)構(gòu)按以下標(biāo)準(zhǔn)賠付:

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)參保人,自付費(fèi)用年度累計(jì)超過1.5萬元以上部分，在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，由承保機(jī)構(gòu)按60%比例賠付在市外定點(diǎn)、非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，由承保機(jī)構(gòu)按50%比例賠付,年度累計(jì)賠付限額為10萬元。

十、城鄉(xiāng)醫(yī)?；鹪谑裁辞闆r下不予支付?

(一)明確由工傷保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用;

(二)交通事故(能提供公安交通管理部門出具肇事方逃逸的相關(guān)證明除外)、意外事故、醫(yī)療事故等明確由第三方負(fù)責(zé)的;

(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;

(四)在境外就醫(yī)的;

(五)法律法規(guī)規(guī)定的其他不予支付的費(fèi)用。

十一、其他

1、參保對(duì)象、程序、所需資料、繳費(fèi)辦法、特殊群體參保繳費(fèi)等仍按原規(guī)定執(zhí)行。

2、以上內(nèi)容是根據(jù)揭陽市人民政府辦公室《揭陽市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)揭陽市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整方案的通知》(揭府辦80 號(hào))、市人社局《關(guān)于印發(fā)〈揭陽市醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)審批登記規(guī)程(試行)等3個(gè)規(guī)程的通知〉》(揭市人社133號(hào))等有關(guān)文件編印。