沒有參加醫(yī)療保險的昭陽市居民們，你們了解過昭陽市醫(yī)保政策規(guī)定嗎?不了解的市民們請詳細(xì)閱讀本文，小編提供了昭陽市醫(yī)療保險新政策規(guī)定相關(guān)信息。

一、參保人員如何到市直定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，突發(fā)性危重病如何處理?

l、普通門診

憑本人《醫(yī)療保險醫(yī)療手冊》和醫(yī)保IC卡到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診，用現(xiàn)金或醫(yī)保IC卡支付門診醫(yī)藥費(fèi)。

2、住院醫(yī)療

憑本人《醫(yī)療保險手冊》、《醫(yī)療保險醫(yī)療手冊》和醫(yī)保IC卡到本市定點(diǎn)醫(yī)院門診就診，確需住院的，由接診醫(yī)師填寫《住院治療申報審批表》，科主任簽字，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保科(辦)核準(zhǔn),并按醫(yī)院要求個人預(yù)交住院自負(fù)費(fèi)后，即可在醫(yī)院辦理住院手續(xù)。出院時個人只須交足醫(yī)藥費(fèi)的自負(fù)部分，即可辦理出院結(jié)帳，其余部分由醫(yī)院同醫(yī)保結(jié)算。

3、突發(fā)性危重病搶救

可就近到公立醫(yī)院(可以是非定點(diǎn)醫(yī)院)搶救。在非定點(diǎn)醫(yī)院搶救的，市內(nèi)應(yīng)在24小時、外地72小時內(nèi)(節(jié)假日順延)向市醫(yī)保處報告，并補(bǔ)辦住院申報審批手續(xù)。病情穩(wěn)定后，須及時轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)院治療。

二、如何轉(zhuǎn)外地治療，異地安置、因公出差、外出探親期間的參保人員就診，如何管理?

1、凡因本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療條件所限，需要轉(zhuǎn)外地治療的，必須由本市最高級別的醫(yī)院(含專科醫(yī)院)填寫《轉(zhuǎn)院申報審批表》，先由接診醫(yī)師提出轉(zhuǎn)診理由，經(jīng)科主任同意，醫(yī)院醫(yī)保部門審查，主管業(yè)務(wù)院長簽字，報市醫(yī)保處批準(zhǔn)后方可。轉(zhuǎn)外就醫(yī)醫(yī)藥費(fèi)先由患者全額墊付，出院后及時回本地報賬。

2、戶口遷移到外地或外地居住1年以上并辦好暫住證的退休人員可辦理異地安置手續(xù)。從辦好手續(xù)的次月起，因病須在安置地所選定點(diǎn)醫(yī)院住院者，應(yīng)在三日內(nèi)將住院病人情況以電話或書面形式報市醫(yī)保處備案，醫(yī)療費(fèi)由個人先墊付，年度內(nèi)回邵陽報賬，報銷比例與在邵陽市定點(diǎn)醫(yī)院住院相同;若在非原選定醫(yī)院住院，報銷比例按非定點(diǎn)醫(yī)院計。

3、參保人員因公出差或到外地探親期間，因突發(fā)性疾病，且病情嚴(yán)重需在外地住院者，參保單位或個人應(yīng)在三日內(nèi)攜《醫(yī)療保險手冊》、住院申請報告(報告內(nèi)容應(yīng)包括病人基本情況、外出原因、發(fā)病情況、所住醫(yī)院等級等)、診斷證明及費(fèi)用預(yù)算等資料到醫(yī)保處辦理申報審批手續(xù)，病情穩(wěn)定后及時轉(zhuǎn)回本地定點(diǎn)醫(yī)院。

4、以上三種情況醫(yī)療終結(jié)后，攜《醫(yī)療保險手冊》、經(jīng)批準(zhǔn)的《轉(zhuǎn)院申報審批表》(或住院申請報告)、住院病歷中的出院記錄(或出院小結(jié))的復(fù)印件(須醫(yī)院蓋章)、有效發(fā)票、醫(yī)藥費(fèi)用匯總清單(須醫(yī)院蓋章)，于本醫(yī)保年度內(nèi)的正常工作日(除每周五下午)到市醫(yī)保處報賬。未經(jīng)批準(zhǔn)自行轉(zhuǎn)外就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不予報銷。

三、改制單位的醫(yī)保待遇如何規(guī)定?單位參保后因故停保怎么處理?

l、經(jīng)市政府批準(zhǔn)的破產(chǎn)改制單位中的退休、退養(yǎng)、協(xié)保人員一次性向市醫(yī)保處足額繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)和個人每年度繳納100元的大病互助費(fèi)后(每年沒有及時繳納大病互助費(fèi)的將停止其醫(yī)保待遇)，從辦理好參保手續(xù)、領(lǐng)取《醫(yī)療保險手冊》的下月起，按政策規(guī)定享受住院醫(yī)療保險和大病互助待遇，但不建個人帳戶，不報銷門診費(fèi)用。

2、參保單位和個人必須按時足額繳納醫(yī)療保險費(fèi)，才能享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。參保單位和個人當(dāng)月未按時足額繳納醫(yī)療保險費(fèi)的，從下月起停止享受醫(yī)療保險待遇。復(fù)保時，按湘勞社發(fā)[2003]95號文件規(guī)定辦理。即辦理確認(rèn)停保手續(xù)的單位和個人復(fù)保后，自補(bǔ)繳費(fèi)用后的下月起享受醫(yī)保待遇;停保期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金不予支付，且統(tǒng)籌基金不劃個人帳戶。若連續(xù)45天未履行繳費(fèi)義務(wù)，且未辦理停保手續(xù)的，視為無效停保。對無故停保的單位和個人，除按前述規(guī)定辦理外還需按停保時間按日加收0.5‰滯納金，且自補(bǔ)繳費(fèi)用之日起60天后方可享受醫(yī)保待遇。

3、所有用人單位應(yīng)依法及時參保。凡超過政策規(guī)定的參保期以后來參保的單位，一律設(shè)立三個月的醫(yī)療等待期，即：自辦好參保手續(xù)的下月1日起，三個月后才可享受醫(yī)保待遇。由于本人原因未同單位一起參保的個人，以后來參保，須從單位參保之日起補(bǔ)繳醫(yī)保費(fèi)，并自補(bǔ)繳費(fèi)用三個月后方可享受醫(yī)保待遇，之前所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，醫(yī)保基金不予支付。

四、大病醫(yī)療互助有何規(guī)定?

所有參保單位及其職工(含退休人員)在參加基本醫(yī)療保險的同時，都必須參加大病醫(yī)療互助。大病醫(yī)療互助的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人(含退休人員)每年度100元。參保人員當(dāng)年住院費(fèi)超過基本醫(yī)療保險最高支付限額(2011年為6萬元)以上至大病醫(yī)療互助最高支付限額(2011年為20萬)的醫(yī)療費(fèi)用，由大病醫(yī)療互助負(fù)責(zé)支付。

五、哪些單位有個人帳戶，個人帳戶由哪幾部分構(gòu)成?

l、哪些單位有個人帳戶

按7%+2%費(fèi)率繳費(fèi)的單位，其參保人員建立個人帳戶。未按7%+2%費(fèi)率繳費(fèi)的單位(包括困難企業(yè)、改制企業(yè)及靈活就業(yè)參保人員等)不建立個人帳戶。

個人帳戶資金按月注入醫(yī)保IC卡，其用途主要是支付醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療費(fèi)及到醫(yī)保協(xié)議零售藥店購藥，也可支付住院費(fèi)用中的個人負(fù)擔(dān)部分。

2、個人帳戶構(gòu)成

一是職工個人按上年度本人工資總額2%繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)全部進(jìn)入個人帳戶;二是單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)中以參保人的年齡分段，按下述比例劃入個人帳戶，即：①、45歲及以下的，按本人上年度工資總額的0.7%劃入;②、46歲及以上到退休前的，按本人上年度工資總額的1.2%劃入;③、退休人員按單位上年度職工平均工資的3.4%劃入，但本人退休費(fèi)高于所在單位上年度職工平均工資的，按本人上年度退休費(fèi)的3.4%劃入;三是單位為其交納的個人帳戶鋪底資金;四是個人帳戶的利息收入。個人帳戶的本金和利息為個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承，調(diào)出統(tǒng)籌地區(qū)可以辦理轉(zhuǎn)移。

六、統(tǒng)籌基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額是多少?

1、“起付標(biāo)準(zhǔn)”是參保人員的住院醫(yī)療費(fèi)發(fā)生到一定額度時，統(tǒng)籌基金才開始支付費(fèi)用的起點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)(也叫“起付線”)。從2011年7月1日起，一個醫(yī)保年度內(nèi)起付次數(shù)為三次，第四次及以后住院不再設(shè)起付線。具體標(biāo)準(zhǔn)為，三甲醫(yī)院首次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為700元，以后每次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)均為400元，全年最多不超過3次;三乙、二甲醫(yī)院首次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為 600元，以后每次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)均為300元，全年最多不超過3次;二乙及以下級別醫(yī)院首次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，以后每次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)均為200元，全年最多不超過3次。尿毒癥(血透、腹透)、腎排異、肝炎抗病毒治療、惡性腫瘤的門診放化療等大額費(fèi)用特殊門診病人，每個醫(yī)保年度內(nèi)享受特門待遇時，只負(fù)擔(dān)首次起付標(biāo)準(zhǔn)。今后，每年的起付標(biāo)準(zhǔn)將根據(jù)上年度的職工年平均工資水平適時進(jìn)行調(diào)整。

2、最高支付限額是指參保人員在一個醫(yī)保年度內(nèi)住院費(fèi)用累計進(jìn)入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍的最大限額，(即“封頂線”)。分基本醫(yī)療保險最高支付限額和大病醫(yī)療互助最高支付限額兩個最高支付限額，基本醫(yī)療保險最高支付限額2011年7月1日起調(diào)整為6萬元,即：年度內(nèi)醫(yī)療費(fèi)累計在6萬元以下時,由基本醫(yī)療保險支付費(fèi)用;大病醫(yī)療互助最高支付限額2009年7月1日起調(diào)整為20萬元，即:年度內(nèi)醫(yī)療費(fèi)累計在6萬元至20萬元之間的，由大病醫(yī)療互助支付費(fèi)用。

七、住院費(fèi)中哪些可以列入醫(yī)保報銷范圍?哪些屬于個人自負(fù)?

1、符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)目錄(以下簡稱三大目錄)的可以列入報銷范圍。報銷時分全列入和按比例列入。

2、個人自負(fù)部分包括：

(1)按政策先自付部分：

A.未進(jìn)藥品目錄的藥品須全額自費(fèi);

B.藥品目錄內(nèi)的乙類藥須先按一定比例自付;

C.診療項目目錄中明確規(guī)定醫(yī)?；鸩恢Ц顿M(fèi)用的診療項目須個人全額自費(fèi)，如：掛號費(fèi)、各種美容、各種健康體檢、各種預(yù)防、醫(yī)療鑒定及咨詢，部分高新醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查和治療(如PET)、各種康復(fù)性器具和自用的治療器械等的費(fèi)用需全額自費(fèi);

D.診療項目目錄中規(guī)定的醫(yī)?；鹬恢Ц恫糠仲M(fèi)用的診療項目須先按一定比例自付：如CT、核磁共振等檢查費(fèi)先按30%自付，腹腔鏡手術(shù)費(fèi)先按20%自付，體內(nèi)放置材料限額以外的全自付等;

E.超標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)及醫(yī)?；鸩恢Ц兜纳罘?wù)項目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)須全額自費(fèi)，如急救車費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、膳食費(fèi)、文娛活動費(fèi)、超過標(biāo)準(zhǔn)的床位費(fèi)等均須全額自費(fèi)。

(2)按比例自負(fù)部分：進(jìn)入報銷范圍后的費(fèi)用，在起付線以上至最高支付限額以下的部分，個人尚須按一定比例負(fù)擔(dān)，具體比例見第八問。

(3)起付線以下及最高支付限額以上的費(fèi)用應(yīng)由個人全額自負(fù)。

3、凡因非疾病原因，如工傷、生育、犯罪、酗酒、吸毒、寵物致傷、自殘、自殺、交通、醫(yī)療事故等原因發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，醫(yī)療保險不支付費(fèi)用。

八、醫(yī)療保險支付額度內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)報銷的比例是多少?

自2009年7月1日起，市本級醫(yī)療保險對進(jìn)報銷范圍的住院醫(yī)療費(fèi)，按下述比例報銷：

目前我市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院等級：

三甲醫(yī)院：中心醫(yī)院

三乙、二甲醫(yī)院：一人民醫(yī)院、邵陽正骨醫(yī)院、中醫(yī)院、中西結(jié)合醫(yī)院、醫(yī)專附屬醫(yī)院、二人民醫(yī)院

二乙及以下級別醫(yī)院：市精神病醫(yī)院、寶慶精神病醫(yī)院、疾病預(yù)防控制中心、婦幼保健院、老科協(xié)中山醫(yī)院、湘運(yùn)職工醫(yī)院、汽制職工醫(yī)院、物勘院職工醫(yī)院、四公司職工醫(yī)院、二紡機(jī)職工醫(yī)院

目前我市省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院：湘雅醫(yī)院、湘雅二醫(yī)院、湘雅三醫(yī)院、省腫瘤醫(yī)院、省人民醫(yī)

院、省中醫(yī)學(xué)院附屬一醫(yī)院、省腦科醫(yī)院、解放軍163醫(yī)院、湖湘中醫(yī)腫瘤醫(yī)院