社保小編整理，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)是基本保障，遵循“低水平、廣覆蓋”的原則。目前，醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革主要還是解決城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療需求，這是由財(cái)政、企業(yè)、個(gè)人承受能力決定的，與我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷(xiāo)比例只能根據(jù)基金的承受能力，而不能完全照顧少部分人的過(guò)高醫(yī)療需求，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的超支，影響絕大多數(shù)參保職工的基本醫(yī)療需求。

一、城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由用人單位和職工雙方共同繳納。用人單位按本單位上年度職工工資總額的6.5%繳納,職工按本人上年度工資總額的2%繳納。

二、靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按我市上年度社會(huì)平均工資的5%繳納，只建立統(tǒng)籌金，不建立個(gè)人帳戶(hù)，同時(shí)參加大額醫(yī)療保險(xiǎn)，每人每月10元，同基本醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi)一同繳納。

三、有繳費(fèi)能力的困難企業(yè)按本市上年度社會(huì)平均工資總額的4.5%繳納醫(yī)療統(tǒng)籌金，個(gè)人不繳費(fèi)，只建統(tǒng)籌金，不建立個(gè)人帳戶(hù)，同時(shí)參加大額醫(yī)療保險(xiǎn)。

四、破產(chǎn)、改制企業(yè)退休人員，一次性繳納10年的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以上年度全市城鎮(zhèn)單位全部職工平均工資的6.5%或4.5%繳費(fèi)，并逐年遞增5.5%。按4.5%繳費(fèi)的，只建立統(tǒng)籌基金，不建立個(gè)人帳戶(hù)，享受住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。破產(chǎn)、改制企業(yè)退休人員(包括靈活就業(yè)人員)，在一次性繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的同時(shí)，須繳納大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

五、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入個(gè)人帳戶(hù)的比例按職工年齡段確定。

1、退休人員的個(gè)人帳戶(hù)，以本人上年度養(yǎng)老金為基數(shù)，按2.8%的比例從基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中劃入。(其中：建國(guó)前參加工作退休人員的個(gè)人帳戶(hù)按3.3%的比例從基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中劃入)。

2、45周歲(含45周歲)至退休年齡(含未辦理退休手續(xù)人員)的職工，以本人上年度工資總額為基數(shù)，按2.7%的比例劃入個(gè)人帳戶(hù)(含個(gè)人繳納的2%)。

3、45周歲以下的職工，以本人上年度工資總額為基數(shù)按2.4%的比例劃入個(gè)人賬戶(hù)(含個(gè)人繳納的2%)

六、職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)原則上由參保職工個(gè)人(含退休人員)繳納，由參保單位代扣代繳，有條件的單位可酌情給予補(bǔ)助，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)暫定為每人每月10元。

七、靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，到達(dá)正常退休年齡(男60周歲，女干部55周歲，女工人50周歲)，實(shí)際繳費(fèi)不足15年的，以我市上年度全市城鎮(zhèn)單位全部職工平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)，按5%的繳費(fèi)比例和每年5.5%的遞增幅度計(jì)算，一次性繳足15年后，方可享受退休后的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。如無(wú)能力一次性繳納的可向檔案托管部門(mén)填報(bào)申請(qǐng)表，逐年補(bǔ)足15年。

八、個(gè)人帳戶(hù)基金支付范圍：參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)、購(gòu)藥費(fèi)從個(gè)人帳戶(hù)支付，超支自理;個(gè)人帳戶(hù)的基金也可以用于支付參保人員住院費(fèi)中應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分(起付標(biāo)準(zhǔn)以下和在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例)。

九、靈活就業(yè)人員在原單位已參加醫(yī)療保險(xiǎn)，與原單位解除勞動(dòng)關(guān)系后，不間斷繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，可以繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;靈活就業(yè)人員與原單位解除勞動(dòng)關(guān)系后，間斷時(shí)間不超過(guò)6個(gè)月，從續(xù)保的次月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;靈活就業(yè)人員間斷繳費(fèi)時(shí)間超過(guò)6個(gè)月以上的，按重新參保對(duì)待。

十、醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡丟失，可持本人身份證或單位證明及時(shí)到市醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)大廳辦理醫(yī)療IC卡的掛失或補(bǔ)辦醫(yī)療IC卡等手續(xù)。

十一、我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省、市的診療、藥品和服務(wù)設(shè)施三大目錄。

十二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額為3.5萬(wàn)，剩余應(yīng)報(bào)銷(xiāo)而未報(bào)銷(xiāo)部分，由健康張家口中心支公司繼續(xù)報(bào)銷(xiāo)，最高賠付限額為20萬(wàn)元。

十三、住院起付標(biāo)準(zhǔn)和自付比例：一級(jí)醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，個(gè)人自付比例為10%;二級(jí)醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，個(gè)人自付比例為15%;三級(jí)醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)為800元，個(gè)人自付比例為20%。年內(nèi)多次住院每次的起付標(biāo)準(zhǔn)依次降低10%(但最低不得低于300元)。

十四、參保人員住院期間(包括特殊病門(mén)診期間)實(shí)施目錄內(nèi)特殊檢查和特殊個(gè)人治療，個(gè)人自付比例為15%;使用目錄內(nèi)的進(jìn)口一次性材料，由個(gè)人先自付15%，再按有關(guān)規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。

十五、參保人員住院期間(包括特殊病門(mén)診期間)使用目錄內(nèi)的乙類(lèi)藥品，由個(gè)人自付10%;使用目錄內(nèi)的進(jìn)口藥品，由個(gè)人先自付20%，再按有關(guān)規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。

十六、參保人員因病情確需轉(zhuǎn)市外住院治療的，須經(jīng)我市河北北方學(xué)院第一、二附屬醫(yī)院、解放軍第二五一醫(yī)院提出轉(zhuǎn)院理由，報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后，方可轉(zhuǎn)外住院。轉(zhuǎn)外的醫(yī)院是指北京和天津的醫(yī)療保險(xiǎn)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院，未經(jīng)批準(zhǔn)到其他地區(qū)醫(yī)院住院治療的費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)。

十七、我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店管理，我市參保人員可持《醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡》和《醫(yī)療保險(xiǎn)病歷本》(《門(mén)診特殊病歷本》)到我市任何一家與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店就醫(yī)、購(gòu)藥。

十八、我市規(guī)定的門(mén)診特殊病有：①各種惡性腫瘤;②尿毒癥;③器官移植術(shù)后;④心肌梗塞;⑤腦血管病后遺癥(腦梗塞、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血);⑥系統(tǒng)性紅斑狼瘡;⑦再生障礙性貧血;⑧肝硬化失代償期;⑨白血?、庵匕Y肌無(wú)力(11)精神分裂癥(12)硬皮病(13)干燥綜合癥。門(mén)診特殊病鑒定時(shí)間為每年3月、6月、9月、12月。

十九、異地安置人員和長(zhǎng)期駐外地工作的職工，自行在當(dāng)?shù)?a href="http://www.kcuv.cn/shengyubaoxian/1317038/">醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院選擇2-3家(至少包括一家三級(jí)醫(yī)院)不同級(jí)別的醫(yī)院，未經(jīng)允許在其它醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)　。因病情確需轉(zhuǎn)院，必須持所選定的三級(jí)醫(yī)院的轉(zhuǎn)院證明，到所在省、省會(huì)或直轄市的三級(jí)醫(yī)院住院治療。在河北省境內(nèi)的異地安置人員，一般只允許轉(zhuǎn)往石家莊、北京、天津的三級(jí)醫(yī)院住院治療。

二十、違法犯罪、酗酒、自殘、自殺、交通事故、醫(yī)療事故、職業(yè)病、工(公)傷、生育等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不在基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍之內(nèi)。

二十一、參保人員因公赴香港、澳門(mén)、臺(tái)灣地區(qū)或出國(guó)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，由派出單位解決。

如何劃定個(gè)人賬戶(hù)基金的支付范圍?

答：個(gè)人賬戶(hù)基金支付范圍：參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)、購(gòu)藥費(fèi)從個(gè)人賬戶(hù)中支付，超支自理;個(gè)人賬戶(hù)的基金也可以用于支付參保人員住院費(fèi)中應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分(起付標(biāo)準(zhǔn)以下和在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例);參保人員就醫(yī)只能使用當(dāng)月以前個(gè)人賬戶(hù)實(shí)際注入的金額。參保人員有權(quán)隨時(shí)查詢(xún)個(gè)人賬戶(hù)基金情況。

如何劃定統(tǒng)籌基金的支付范圍?

答：統(tǒng)籌基金支付范圍：參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的住院醫(yī)療費(fèi)，由統(tǒng)籌基金按比例支付，統(tǒng)籌基金實(shí)行“分段支付，累加計(jì)算”的結(jié)算辦法。

“起付標(biāo)準(zhǔn)”和“最高支付限額”是如何規(guī)定的?

起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在本市上年度職工社平工資的10%左右，最高支付限額為本市上年度職工社平工資的4倍，該限額每年調(diào)整一次。2007年10月基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額調(diào)整為2.8萬(wàn)元。2010年1月調(diào)整為3.5萬(wàn)元。

起付標(biāo)準(zhǔn)有那些規(guī)定?

答：參保人員每次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)不同，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)也不同。起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元，轉(zhuǎn)外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元。年度內(nèi)多次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)依次降低10%。(但最低不低于300元)。

參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的費(fèi)用該如何處理?

按就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)個(gè)人應(yīng)自負(fù)一定比例。具體規(guī)定：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)個(gè)人自付10%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)個(gè)人自付15%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)個(gè)人自付 20%，轉(zhuǎn)外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)個(gè)人自付25%。

統(tǒng)籌基金支付的最高限額如何根據(jù)繳費(fèi)年限計(jì)算?

(1)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立前，符合國(guó)家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限，視同基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限;基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立后，未按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限不能視同繳費(fèi)年限，如果補(bǔ)足所欠的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)(含利息)后可視同基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。

(2)職工繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)年限(含視同繳費(fèi)年限)男滿(mǎn)25年、女滿(mǎn)20年，才能享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額。靈活就業(yè)人員繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)年限(含視同繳費(fèi)年限)男滿(mǎn)30年，女滿(mǎn)25年，才能享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)最高支付限額。

(3)繳費(fèi)年限(含視同繳費(fèi)年限)低于上述規(guī)定的，每少一年最高支付限額減少1000 元，最多減少10000元。

(4)超過(guò)最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付，可通過(guò)大額醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)等途徑解決。

退休人員享受那些照顧政策?

退休人員個(gè)人不繳費(fèi);基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人自付比例按就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)比照在職職工下調(diào)3個(gè)百分點(diǎn);劃入個(gè)人賬戶(hù)資金的比例比在職職工高;大額醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人自付比例比照在職職工下調(diào)5個(gè)百分點(diǎn)。

報(bào)銷(xiāo)要求：1、參保人員在轉(zhuǎn)院期間，門(mén)診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)。2、經(jīng)審批轉(zhuǎn)院的參保人員只能報(bào)銷(xiāo)一所指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療費(fèi)，如出現(xiàn)多所醫(yī)院的住院費(fèi)用單據(jù)，必須有同級(jí)醫(yī)院之間或下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院的轉(zhuǎn)院證明。凡在經(jīng)營(yíng)型醫(yī)療單位及個(gè)體診所就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)均不予報(bào)銷(xiāo)。

報(bào)銷(xiāo)所需材料：1、醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡;2、外轉(zhuǎn)審批表;3、患者身份證復(fù)印件;4、診斷證明書(shū);5、出院證明;6、病歷摘要;7、醫(yī)療費(fèi)結(jié)算憑證;8、費(fèi)用清單。到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)以轉(zhuǎn)帳形式轉(zhuǎn)到單位帳戶(hù)或支付現(xiàn)金，將不符合規(guī)定的單據(jù)一律退回、拒付。9、長(zhǎng)期醫(yī)囑復(fù)印件。10、臨時(shí)醫(yī)囑復(fù)印件。