小編了解，益陽市為加強醫(yī)療保險省內異地就醫(yī)聯(lián)網即時結算管理，建立醫(yī)療費用即時結算管理體系，根據《湖南省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)聯(lián)網結算管理試行辦法》和《關于加強和規(guī)范基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理的通知》等規(guī)定，對益陽市醫(yī)療保險政策做出了較大調整。

一、管理范圍

本細則主要內容包括省與市、市與縣之間異地就醫(yī)的申報備案流程、費用審核結算、統(tǒng)籌區(qū)間費用清算、會計賬務處理、票據管理及醫(yī)療服務實時監(jiān)管等。

二、異地就醫(yī)申報備案

(一)符合轉外就醫(yī)條件的參保人員，先向參保地最高級別醫(yī)院提出申請，填寫《益陽市基本醫(yī)療保險轉診轉院申請表》，經審核同意后，由醫(yī)療保險經辦機構在異地就醫(yī)結算系統(tǒng)中錄入就醫(yī)地定點醫(yī)療機構名稱。

(二)異地安置或異地工作人員，須事先向參保地醫(yī)療保險經辦機構申報1-2家異地就醫(yī)定點醫(yī)院。需住院醫(yī)療時，應在入院前自送《益陽市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)登記表》向參保地醫(yī)療保險經辦機構申報備案，經審核同意后，由醫(yī)療保險經辦機構在異地就醫(yī)結算系統(tǒng)中錄入定點醫(yī)療機構名稱。

(三)出差、探親、旅游期間因突發(fā)疾病需要住院治療，應憑收治醫(yī)院的病情介紹資料，在3個工作日內向參保地區(qū)醫(yī)療保險經辦機構備案，參保地醫(yī)療保險經辦機構審核同意，并在異地就醫(yī)結算系統(tǒng)中錄入定點醫(yī)療機構名稱。

(四)轉外就醫(yī)和異地安置人員在異地住院期間需要再次轉診的，須憑相關表格手續(xù)及收治醫(yī)院的病情資料，在3個工作日內向參保地醫(yī)療保險經辦機構申請、審批和備案。

三、異地就醫(yī)辦理程序

(一)參保人員異地就醫(yī)時，須向定點醫(yī)療機構提供參保身份信息：醫(yī)療保險IC卡(社會保障卡)、《益陽市基本醫(yī)療保險轉診轉治申請表》和《居民身份證》等。

(二)定點醫(yī)療機構須認真核實參保人員的參保與身份信息，及時錄入就醫(yī)人員信息，切實加強異地就醫(yī)人員管理。

(三)異地就醫(yī)終結時，參?；颊咧恍柘虍惖厥罩吾t(yī)院按參保地醫(yī)保政策繳納應由個人自負的醫(yī)療費用。屬于統(tǒng)籌基金、大病互助費、意外傷害費支付的部分可使用省級醫(yī)療保險風險調劑金(周轉金)，或市、縣級醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金先行墊付。

四、異地醫(yī)療費用審核結算

(一)異地就醫(yī)醫(yī)療費用的審核結算。實行按月結算。各定點醫(yī)療機構每月5日前將上月異地就醫(yī)出院結算費用向就醫(yī)地醫(yī)療保險經辦機構申報。申報資料包括異地醫(yī)療費用結算匯總表、費用結算明細表、異地就醫(yī)醫(yī)療費用結算單。

異地就醫(yī)醫(yī)療費用審核由就醫(yī)地醫(yī)療保險經辦機構負責費用與結算資料初審，參保地醫(yī)療保險經辦機構負責復審。出現爭議時，原則上以參保地審核意見為主。費用申報、審核后15個工作日內醫(yī)療保險經辦機構完成費用結算，結算后按規(guī)定完成費用撥付。

(二)建立異地就醫(yī)結算預付金制度。主要用于市本級醫(yī)保經辦機構與省、縣級醫(yī)保經辦機構以及市本級定點醫(yī)療機構就區(qū)縣轉診患者醫(yī)療費用的結算。具體標準是：大通湖區(qū)繳納10萬元，其他縣市區(qū)繳納20萬元。每年元月份繳納，在1-11月逐月清算時，必須保證有10萬元或20萬元余款在市本級基金收入戶，統(tǒng)一納入財政管理。12月份清算后不予填補，待次年元月再補齊差額。

市本級收到各區(qū)縣市繳納的異地結算預付金。

市本級做如下賬務處理：

借：支出戶存款——異地就醫(yī)結算預付金

貸：暫收款——異地結算費用——某區(qū)縣市

各區(qū)縣市做如下賬務處理：

借：暫付款——異地結算費用——市本級

貸：支出戶存款

五、異地就醫(yī)費用清算及賬務處理

異地醫(yī)療費用清算是指各醫(yī)療保險經辦機構之間對其所墊付的醫(yī)療費用的清算。異地住院醫(yī)療費用實行按月清算，清算費用按收付實現制原則進行帳務處理。

(一)市與省之間的清算

省級異地就醫(yī)結算機構每月發(fā)布全省異地就醫(yī)清算匯總和明細表，并下發(fā)清算通知書。市級異地就醫(yī)結算機構按省局清算通知書規(guī)定日期內完成與省和縣的費用清算。其賬務處理如下：

1.市與省

市本級向省本級支付本統(tǒng)籌區(qū)所轄各區(qū)縣市異地醫(yī)療費，市本級做如下賬務處理：

借：暫收款——異地結算費用——某區(qū)縣市

貸：支出戶存款

2.市與縣

各區(qū)縣市根據異地結算表向市本級支付當期本統(tǒng)籌區(qū)異地結算醫(yī)療費，各區(qū)縣市做如下賬務處理：

借：各項基金支出

貸：支出戶存款

(二)市與縣之間的清算

市級異地就醫(yī)結算機構每月發(fā)布全市異地就醫(yī)費用清算匯總表，明細表和清算通知書。各縣應按市級清算通知書規(guī)定日期內完成與市級異地就醫(yī)結算機構的費用清算。逾期未完成清算的，視情況暫停其異地就醫(yī)結算業(yè)務?？缃y(tǒng)籌區(qū)發(fā)生的各項費用統(tǒng)一由市本級先行支付，各統(tǒng)籌區(qū)經辦機構收到異地結算單后列支各項費用并向市本級支付相應的費用。

本統(tǒng)籌區(qū)內跨區(qū)域發(fā)生異地結算費用，由市本級根據異地結算表直接向醫(yī)療機構付款并做如下賬務處理：

(以桃江的參保人員到沅江異地安置住院發(fā)生的費用為例)

借：暫收款——異地結算費用—桃江醫(yī)保

貸：支出戶存款

桃江收到市本級發(fā)出的異地醫(yī)療費結算單并向市本級付款做如下賬務處理：

借：各項基金支出

貸：支出戶存款

六、基金票據管理與醫(yī)療服務監(jiān)管

(一)異地就醫(yī)結算資料和票據實行分級管理。就醫(yī)地醫(yī)療保險經辦機構負責管理定點醫(yī)療機構異地就醫(yī)費用結算申報資料和醫(yī)療費原始發(fā)票。參保地醫(yī)療保險經辦機構憑就醫(yī)地醫(yī)療保險經辦機構根據異地就醫(yī)費用的清算通知書金額所開具的社會保險基金收據，與銀行收付款單據，異地結算匯總表及明細表記賬存檔。

(二)各醫(yī)療保險經辦機構應將異地就醫(yī)聯(lián)網即時結算工作納入服務協(xié)議管理，細化異地就醫(yī)服務內容與條款，并將異地就醫(yī)人員納入就醫(yī)地醫(yī)療保險監(jiān)督管理，費用控制和年度考核范疇。參保地和就醫(yī)地醫(yī)療保險經辦機構對異地就醫(yī)機構實行雙重監(jiān)管，定點醫(yī)療機構應予以支持和配合。

(三)相關財務費用由當地經辦機構解決，不得在基金中列支。

七、本細則僅適用于省內已實現聯(lián)網即時結算的定點醫(yī)療機構的異地就醫(yī)。省內暫未實現聯(lián)網即時結算的定點醫(yī)療機構，或轉往省外的異地就醫(yī)，仍按原規(guī)定執(zhí)行。