銅川市將對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度做進(jìn)一步的改革，那城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施主要體現(xiàn)在哪些方面呢?本文是小編為大家整理的銅川市醫(yī)療保險(xiǎn)政策相關(guān)信息，供大家參考和了解!

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

參保對(duì)象：銅川市轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都必須參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，包括①機(jī)關(guān)、事業(yè)單位和社會(huì)團(tuán)體;②國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、股份制企業(yè)及其他城鎮(zhèn)企業(yè);③外商投資企業(yè)和港、澳、臺(tái)商投資企業(yè)。個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員、城鎮(zhèn)自由職業(yè)者、與用人單位解除勞動(dòng)關(guān)系且在公共職業(yè)介紹服務(wù)機(jī)構(gòu)托管檔案的人員可按靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

費(fèi)用的籌集及管理

1、繳費(fèi)基數(shù)的核定：

①在職職工按本人上年度實(shí)發(fā)工資總額核定。其工資總額高于銅川市上上年度在崗職工平均工資的，按實(shí)發(fā)工資總額核定;低于銅川市上上年度在崗職工平均工資80%的，按銅川市上上年度在崗職工平均工資80%核定;高于銅川市上上年度在崗職工平均工資3倍以上的，按銅川市上上年度在崗職工平均工資3倍核定;

②退休人員按本人上年度養(yǎng)老金總額核定;

③靈活就業(yè)人員按銅川市上上年度在崗職工平均工資核定;

④國有困難企業(yè)在職職工按銅川市上上年度在崗職工平均工資60%核定

⑤銅川市上上年度在崗職工平均工資由市勞動(dòng)保障局公告。

2、費(fèi)用籌集：

①基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。單位按核定繳費(fèi)基數(shù)的6%繳納，個(gè)人按本人上年度實(shí)發(fā)工資總額的2%繳納;退休人員個(gè)人不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);

②參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)必須參加大額醫(yī)療保險(xiǎn)，繳費(fèi)每人每年按60元(含退休)，由用人單位和職工個(gè)人各承擔(dān)50%。

3、費(fèi)用補(bǔ)繳：

(1)有下列情況之一的參保人員需按有關(guān)規(guī)定補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)：

①未能隨單位整體參保的人員，需自單位首次參保月份起補(bǔ)繳;

②中斷繳費(fèi)的單位及其職工，需自中斷繳費(fèi)當(dāng)月起補(bǔ)繳;

(2)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的補(bǔ)繳辦法：

①按欠繳當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并按日加收2‰滯納金后，可劃分個(gè)人帳戶;

②按補(bǔ)繳當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，未加收滯納金的，不劃分個(gè)人帳戶;

③欠繳期間不享受其他醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

4、基金分配：

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由個(gè)人帳戶基金和社會(huì)統(tǒng)籌基金組成。職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人帳戶，用人單位繳納的基本醫(yī)療費(fèi)分兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人帳戶。

劃入個(gè)人帳戶的基金以職工本人上年度實(shí)發(fā)工資總額為基數(shù)，按以下比例劃入：35歲以下(含35歲)3%;36歲至45歲(含45歲)3.5%;46歲以上4.2%;退休人員按其上年度養(yǎng)老金總額的4.8%劃入。

5、基金管理：

個(gè)人帳戶基金用于支付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診和定點(diǎn)零售藥店購藥所發(fā)生的費(fèi)用，也可用于支付住院期間統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)人按比例負(fù)擔(dān)部分，個(gè)人帳戶用完后門診醫(yī)療費(fèi)用全部自負(fù)。統(tǒng)籌基金用于支付符合報(bào)銷范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用和門診進(jìn)行的特殊檢查、特殊治療費(fèi)用。

就診管理

1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療和定點(diǎn)購藥管理。參保職工持醫(yī)療保險(xiǎn)證、醫(yī)療卡在所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇就醫(yī)治療，也可在定點(diǎn)零售藥店購藥。

2、本地就診：參保患者持IC卡、《醫(yī)療保險(xiǎn)證歷》(詳細(xì)記錄病情)直接到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店就醫(yī)購藥，刷卡結(jié)算;超過300元的特殊檢查、特殊治療及超過3000元的特殊材料，需按有關(guān)規(guī)定辦理審批手續(xù)。

3、轉(zhuǎn)外就診：因我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療條件和技術(shù)力量所限需要轉(zhuǎn)境外醫(yī)療機(jī)構(gòu)院檢查、治療時(shí)，由轉(zhuǎn)出醫(yī)院提出轉(zhuǎn)診申請(qǐng)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按有關(guān)規(guī)定辦理審批手續(xù)。

4、長期駐外人員就診：參保人員因退休回原籍、長期駐外工作的需按有關(guān)規(guī)定辦理異地安置手續(xù)。

費(fèi)用結(jié)算

1、統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)：

①本市聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及異地安置人員在其選擇異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)就診時(shí)，起付標(biāo)準(zhǔn)確定為：45歲以下，首次住院在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)150元，一級(jí)醫(yī)院550元，二級(jí)醫(yī)院650元，三級(jí)醫(yī)院750元;第二次住院在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)150元，一級(jí)醫(yī)院400元，二級(jí)醫(yī)院500元，三級(jí)醫(yī)院600元;45歲以上(含45歲)，首次住院在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)150元，一級(jí)醫(yī)院450元，二級(jí)醫(yī)院550元，三級(jí)醫(yī)院650元;第二次住院在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)150元，一級(jí)醫(yī)院300元，二級(jí)醫(yī)院400元，三級(jí)醫(yī)院500元;

②其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，其起付標(biāo)準(zhǔn)確定為：45歲以下，首次住院在二級(jí)醫(yī)院1100元，三級(jí)醫(yī)院1500元;第二次住院二級(jí)醫(yī)院800元，三級(jí)醫(yī)院1200元;45歲以上(含45歲)，首次住院在二級(jí)醫(yī)院900元，三級(jí)醫(yī)院1300元;第二次住院二級(jí)醫(yī)院600元，三級(jí)醫(yī)院1000元;

③參保人員在一個(gè)參保年度內(nèi)，第三次及以后住院不再設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)。

2、統(tǒng)籌基金最高支付限額：參保人員在一個(gè)參保年度內(nèi)享受統(tǒng)籌基金支付待遇的最高限額為40000元。

3、起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以內(nèi)符合用藥目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，按以下比例報(bào)銷：

①45歲以下(含45歲)，三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷87%;二級(jí)及二級(jí)以下醫(yī)院報(bào)銷89%;

②46歲以上，三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷89%;二級(jí)及二級(jí)以下醫(yī)院報(bào)銷91%;

③退休人員，三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷91%;二級(jí)及二級(jí)以下醫(yī)院報(bào)銷93%;

4、大額醫(yī)療補(bǔ)助比例及最高支付限額：

⑴參保人員在一個(gè)參保年度內(nèi)享受統(tǒng)籌基金支付待遇達(dá)40000元以后，其年度累計(jì)醫(yī)療費(fèi)中符合規(guī)定部分可由大額醫(yī)療補(bǔ)助基金按92%的比例予以補(bǔ)助，大額醫(yī)療補(bǔ)助基金最高補(bǔ)助限額為80000元。

⑵大額醫(yī)療補(bǔ)助基金支付范圍不包括以下項(xiàng)目：①起付標(biāo)準(zhǔn)部分②個(gè)人按比例負(fù)擔(dān)部分;③除生物制品、抗腫瘤藥以外其他乙類藥品需個(gè)人負(fù)擔(dān)部分：④床位費(fèi)、取暖費(fèi)等項(xiàng)目中個(gè)人負(fù)擔(dān)部分;⑤不合理檢查、不合理治療、不合理用藥部分;

⑶符合病情需要的目錄外藥品，由個(gè)人負(fù)擔(dān)20%后可納入大額醫(yī)療補(bǔ)助基金支付范圍;

5、門診需統(tǒng)籌基金支付的待遇項(xiàng)目：

⑴CT、SPECT、彩色多普勒、動(dòng)態(tài)心電圖、核磁共振、乙肝病毒DNA、丙肝病毒RNA、體外碎石、高壓氧艙治療等項(xiàng)目以及其他在門診發(fā)生的、由醫(yī)療儀器及設(shè)備進(jìn)行的單項(xiàng)費(fèi)用在80元以上(含80元)的，個(gè)人在自費(fèi)30%以后，其余由統(tǒng)籌基金支付;

⑵通過鑒定的門診特殊慢性病人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或指定的定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的符合其慢性病病種用藥范圍的藥品費(fèi)用，先由其個(gè)人帳戶支付，個(gè)人帳戶不足支付時(shí)，個(gè)人在負(fù)擔(dān)600元以后的部分，由統(tǒng)籌基金支付60%;

⑶門診癌癥放療、化療、血液透析以及緊急搶救期間所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付70%;

6、藥品目錄：

⑴標(biāo)注“限工傷保險(xiǎn)”外的甲類藥品由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付;

⑵標(biāo)注“限工傷保險(xiǎn)”外的乙類藥品制訂篩選目錄，篩選目錄外的乙類藥品按甲類藥品支付，篩選目錄內(nèi)的乙類藥品按以下標(biāo)準(zhǔn)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付：

①生物制品由個(gè)人負(fù)擔(dān)40%;

②抗腫瘤藥由個(gè)人負(fù)擔(dān)10%，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)零售藥店負(fù)擔(dān)10%;

③其他乙類藥品按照最小包裝(盒、瓶、支)的單價(jià)確定負(fù)擔(dān)比例：單價(jià)在5元(含5元)以內(nèi)，個(gè)人不再負(fù)擔(dān);單價(jià)在5元以上、100元以內(nèi)(含100元)的，個(gè)人負(fù)擔(dān)15%，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)零售藥店負(fù)擔(dān)5%;100元以上的，個(gè)人負(fù)擔(dān)20%，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)零售藥店負(fù)擔(dān)10%。

⑶人血白蛋白的支付范圍在原有“限緊急搶救”之外，患惡性腫瘤晚期、肝、腎功能衰竭的參保人員在使用時(shí)，個(gè)人負(fù)擔(dān)40%;

⑷緊急搶救期間使用的與病情相關(guān)的目錄外藥品，可由個(gè)人負(fù)擔(dān)40%后，其余由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。

7、診療項(xiàng)目目錄：

⑴標(biāo)注為“丙類”的診療項(xiàng)目，其費(fèi)用全部個(gè)人負(fù)擔(dān);

⑵標(biāo)注為“甲類”的診療項(xiàng)目，若屬門診特治特檢項(xiàng)目，在門診使用時(shí)，由個(gè)人負(fù)擔(dān)30%后，其余由統(tǒng)籌基金支付;否則，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付;

⑶標(biāo)注為“乙類”的診療項(xiàng)目，其費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)30%后，其余由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付;

⑷使用目錄內(nèi)的特殊醫(yī)用材料時(shí)，若其單價(jià)在500元(含500元)以內(nèi)，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付;單價(jià)在500元以上的，先由個(gè)人負(fù)擔(dān)30%后，其余由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。

8、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn)：

①普通床位費(fèi)：三級(jí)醫(yī)院15元、二級(jí)醫(yī)院10元、一級(jí)醫(yī)院5元;

②監(jiān)護(hù)床位費(fèi)：三級(jí)醫(yī)院20元、二級(jí)醫(yī)院15元、一級(jí)醫(yī)院10元;

③特殊防護(hù)病房床位費(fèi)(限精神疾病、傳染病)：三級(jí)醫(yī)院30元、二級(jí)醫(yī)院25元、一級(jí)醫(yī)院20元;

④門急診留觀床位費(fèi)(限門診計(jì)費(fèi))，三級(jí)醫(yī)院12元、二級(jí)醫(yī)院8元、一級(jí)醫(yī)院4元;

⑤層流潔凈病房床位費(fèi)(限特殊血液疾病、嚴(yán)重暴震傷、核素內(nèi)照射、骨髓移植等疾病治療)：統(tǒng)一為210元;

⑥參保人員使用床位費(fèi)超過以上標(biāo)準(zhǔn)部分，全部由個(gè)人負(fù)擔(dān);