醫(yī)療保險(xiǎn)是老百姓的救命錢，基金的安全性、可持續(xù)性和使用績效直接關(guān)系每一位參保人員切身利益。職工醫(yī)保制度從2001年全面實(shí)施以來，參保人員逐步增加，基金規(guī)模日益擴(kuò)大，各項(xiàng)政策制度日益完善，待遇水平有大幅提高。具體由無憂保醫(yī)保小編為大家整理請參閱下文。

在職工醫(yī)?；鹗褂梅矫嬉渤霈F(xiàn)了一些違規(guī)甚至違法的情況不容忽視，突出表現(xiàn)在三個方面：一是部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保人員勾結(jié)，偽造住院醫(yī)療費(fèi)用信息，騙取統(tǒng)籌基金;二是在參保人員住院期間，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求患者在院外或門診購買藥品、耗材等，導(dǎo)致該報(bào)銷的費(fèi)用未報(bào)銷，增加個人負(fù)擔(dān);三是個人賬戶(醫(yī)保卡)使用方面，定點(diǎn)藥店和參保人員合謀，使用醫(yī)保卡違規(guī)購物、套現(xiàn)。這些情況違反了國家、省醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，有的甚至違反了《社會保險(xiǎn)法》，不僅造成醫(yī)?；鸬膿p失，導(dǎo)致相關(guān)人員待遇受損，更是侵害了全體參保人員的利益。

一、職工醫(yī)?；鸬姆诸惡褪褂梅秶?

職工醫(yī)?；鹩捎萌藛挝缓蛡€人共同繳費(fèi)形成，包括統(tǒng)籌基金和個人賬戶基金。其中單位繳費(fèi)形成統(tǒng)籌基金，主要用于參保人員住院和門診重大疾病醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷。個人賬戶基金由個人繳費(fèi)和單位繳費(fèi)按比例劃入組成，主要用于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療費(fèi)用支付和定點(diǎn)藥店購買藥品等費(fèi)用支付。

(一)統(tǒng)籌基金支付范圍

1、住院費(fèi)用。住院費(fèi)用中符合國家和省規(guī)定的三個目錄(藥品目錄、診療服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn))范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額內(nèi)，按照不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例由統(tǒng)籌基金支付，個人住院只需支付應(yīng)由自己承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，其余由醫(yī)保中心和醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算。

職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行州市級統(tǒng)籌管理。具體起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和報(bào)銷比例由各州市自行制定，略有不同。

2、門診慢性病特殊病費(fèi)用。我省規(guī)定慢性病包括精神病、癲癇 、帕金森氏病、冠心病、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭、腦血管意外、糖尿病、肝硬化、老年性前列腺增生II?、III?、慢性腎小球腎炎、腎病綜合癥、活動性肺結(jié)核病、慢性活動性肝炎、原發(fā)或繼發(fā)性高血壓、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)(減退)、阿爾茨海默病、系統(tǒng)性硬化癥、干燥綜合癥、重癥肌無力、強(qiáng)直性脊柱炎、原發(fā)性青光眼、運(yùn)動神經(jīng)元病共26類。符合上述規(guī)定病種的參保人員門診就醫(yī)，在規(guī)定用藥、診療范圍內(nèi)，超過起付標(biāo)準(zhǔn)的門診醫(yī)療費(fèi)可由統(tǒng)籌基金報(bào)銷80%左右。每年最高報(bào)銷2000-5000元左右。

特殊病包括惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病(新增)共計(jì)6類。門診就醫(yī)按照住院待遇享受統(tǒng)籌基金報(bào)銷。

3、門診特殊檢查。我省規(guī)定了磁共振、CT、彩超等26項(xiàng)特殊檢查項(xiàng)目，統(tǒng)籌基金報(bào)銷70%，個人負(fù)擔(dān)30%。

4、門診急診搶救。門診急診搶救(含120急救車)的醫(yī)療費(fèi)按住院待遇報(bào)銷。

(二)個人賬戶(醫(yī)?？?/a>)的使用范圍

其中，1-4項(xiàng)屬于醫(yī)保支付范圍的物品參保人員可使用醫(yī)?？?/a>在定點(diǎn)零售藥店或醫(yī)院購買。第5項(xiàng)主要用于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

醫(yī)療保險(xiǎn)基金是廣大參保人員的救命錢，是高壓線，任何組織和個人都有責(zé)任和義務(wù)確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全、合法使用。針對醫(yī)?；鸸芾?，國家、省和各州市都出臺一系列法律、政策、規(guī)定，對規(guī)范基金使用、加強(qiáng)基金監(jiān)管都有明確要求。對于各類違規(guī)、違法導(dǎo)致參保人員待遇受損、基金受損的行為，可以根據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》、《社會保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》、《勞動保障監(jiān)察條例》、《醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議》等分別由社會保險(xiǎn)行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等相關(guān)部門進(jìn)行處理、處罰;涉嫌違法構(gòu)成犯罪的依法移交司法機(jī)關(guān)處理。

(一)欺詐行為的類型

2014年，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，省人力資源和社會保障廳、省發(fā)展改革委、省公安廳、省財(cái)政廳、省衛(wèi)生廳、省食藥監(jiān)局于聯(lián)合下發(fā)了《云南省醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐管理辦法》，其中明確規(guī)定了基金征繳、支付環(huán)節(jié)中用人單位、個人、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的二十二類欺詐行為。

1、醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳環(huán)節(jié)中，繳費(fèi)單位和個人以逃避繳費(fèi)義務(wù)為目的并造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的下列行為屬欺詐行為：

(1)偽造、變造社會保險(xiǎn)登記證的;

(2)不如實(shí)申報(bào)用工人數(shù)、繳費(fèi)工資及其他資料的;

(3)偽造、變造、故意毀滅與醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)有關(guān)的賬冊、材料或者不設(shè)賬冊，致使醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)無法確定的;

2、醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付環(huán)節(jié)中，單位和個人以騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇為目的并造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的下列行為屬欺詐行為：

(1)將本人身份證明以及社會保障卡轉(zhuǎn)借他人違規(guī)使用的;

(2)冒用他人身份證明或者社會保障卡違規(guī)使用的;

(3)偽造或者使用虛假病歷、處方、檢查化驗(yàn)報(bào)告單、疾病診斷證明等醫(yī)療文書和醫(yī)療費(fèi)票據(jù)的;

(4)隱瞞、編造入院的真實(shí)原因辦理虛假住院的;

(5)其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)的欺詐行為。

3、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇為目的并造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的下列行為屬欺詐行為：

(1)允許或者誘導(dǎo)非參保人以參保人名義住院的;

(2)將應(yīng)當(dāng)由參保人員自付、自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的;

(3)提供虛假疾病診斷證明辦理住院的;

(4)不確認(rèn)參保人員身份或者病情，將門診病人掛名住院或者冒名住院的;

(5)向參保人提供不必要或者過度醫(yī)療服務(wù)的;

(6)將非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用合并到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算的;

(7)協(xié)助參保人員套取醫(yī)療保險(xiǎn)個人帳戶基金或者統(tǒng)籌基金的;

(8)擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、增加收費(fèi)項(xiàng)目、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、擴(kuò)大范圍收費(fèi)等違規(guī)收費(fèi)行為;

(9)將非醫(yī)療保險(xiǎn)的病種、藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，以及保健品、食品、生活用品等替換成醫(yī)療保險(xiǎn)病種、藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施列入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的;

(10)弄虛作假，以虛報(bào)、假傳數(shù)據(jù)等方式套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。

4、定點(diǎn)零售藥店以騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇為目的并造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的下列行為屬欺詐行為：

(1)為參保人員變現(xiàn)醫(yī)?？▋?nèi)個人帳戶資金的;

(2)為非定點(diǎn)零售藥店銷售藥品，代刷醫(yī)?？ǖ?

(3)直接或者變相刷醫(yī)保卡銷售食品、化妝品、生活用品和其他未納入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的物品以及器材的;

(4)參保人員用醫(yī)?？ㄙ徦幍膬r格高于用現(xiàn)金購藥價格的;

(5)弄虛作假，以虛報(bào)、假傳數(shù)據(jù)等方式套取醫(yī)療保險(xiǎn)個人帳戶基金的;

(二)欺詐行為的處理

單位或者個人以上述行為騙取社會保險(xiǎn)待遇的，由社會保險(xiǎn)行政部門根據(jù)《社會保險(xiǎn)法》第八十八條規(guī)定，責(zé)令退回騙取的社會保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)及其工作人員以上述行為有上述行為之一騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的，除應(yīng)當(dāng)承擔(dān)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議約定的違約責(zé)任外，由社會保險(xiǎn)行政部門根據(jù)《社會保險(xiǎn)法》第八十七條規(guī)定，責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款;對違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店，解除服務(wù)協(xié)議，取消其定點(diǎn)資格;對參與欺詐、偽造醫(yī)保病歷等違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重的醫(yī)務(wù)人員，由衛(wèi)生行政主管部門依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格，構(gòu)成犯罪的依法移交司法機(jī)關(guān)處理。