新農(nóng)合制度更好地惠及廣大參合群眾，切實(shí)減輕參合群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)，根據(jù)國(guó)家發(fā)展改革委等6部委《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》等文件精神，結(jié)合我市情況，特制定本實(shí)施辦法無(wú)憂保醫(yī)保小編整理，具體請(qǐng)閱讀下文。

一、指導(dǎo)原則

新農(nóng)合重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持“以收定支、略有結(jié)余、保本微利、持續(xù)發(fā)展、以人為本、群眾利益最大化”的原則。

二、基金來(lái)源

新農(nóng)合重大疾病基金從各區(qū)縣當(dāng)年新農(nóng)合基金總額中提取9%和市級(jí)財(cái)政每年補(bǔ)助資金200萬(wàn)元作為重大疾病基金。重大疾病基金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，各區(qū)縣按年初預(yù)測(cè)數(shù)及時(shí)足額上繳到市級(jí)重大疾病基金專(zhuān)戶。由市合醫(yī)辦統(tǒng)一向中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司銅仁分公司購(gòu)買(mǎi)重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)。

三、基金使用

(一)基金劃分原則及用途

1.重大疾病保險(xiǎn)基金占88% ，主要用于：(1)參合群眾因病治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)按區(qū)縣新農(nóng)合政策補(bǔ)償后(實(shí)際補(bǔ)償比例不低于60%)，單次個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)達(dá)到6000元(含6000元)以上的再補(bǔ)償(即大病補(bǔ)充保險(xiǎn));(2)參合群眾因重特大疾病治療 ，一次性醫(yī)療總費(fèi)達(dá)到10萬(wàn)元(含10萬(wàn)元)以上的補(bǔ)償(即重特大疾病保險(xiǎn))。

2.風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金占12%。用于因新農(nóng)合政策調(diào)整后重大疾病醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償增加而導(dǎo)致重大疾病保險(xiǎn)基金透支風(fēng)險(xiǎn)的調(diào)控。根據(jù)當(dāng)年重大疾病基金使用情況 ，按比例將上年度風(fēng)險(xiǎn)金返還各區(qū)縣新農(nóng)合專(zhuān)戶。

(二)補(bǔ)償比例(不設(shè)起付線)

1.大病補(bǔ)充保險(xiǎn)：參合群眾因病治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)經(jīng)新農(nóng)合政策補(bǔ)償后 ，單次個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)達(dá)到6000元(含6000元)以上的按50%再補(bǔ)償。

2.重特大疾病保險(xiǎn)：參合群眾年度內(nèi)因重特大疾病住院治療一次性醫(yī)療總費(fèi)用10萬(wàn)元(含10萬(wàn)元)以上的按80%比例補(bǔ)償(不受診療和藥品目錄限制) ，封頂線40萬(wàn)元。經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)診的重特大疾病患者 ，如實(shí)際補(bǔ)償比例低于大病補(bǔ)充保險(xiǎn)實(shí)際補(bǔ)償比例時(shí)進(jìn)行再次補(bǔ)償 ，確保重特大疾病實(shí)際補(bǔ)償比例不低于大病補(bǔ)充保險(xiǎn)比例。

3.上級(jí)有關(guān)部門(mén)規(guī)定納入新農(nóng)合補(bǔ)償?shù)牟》N及補(bǔ)償比例 ，按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

(三)補(bǔ)償范圍

1.包括規(guī)定可補(bǔ)償?shù)乃庂M(fèi)(重特大疾病不受藥物目錄限制)、血液成本費(fèi)、床位費(fèi)(最高限額以相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩人間為標(biāo)準(zhǔn))、輸液費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、診查費(fèi)、院內(nèi)會(huì)診費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)、檢查(化驗(yàn)檢查、X光檢查、CT、磁共振、彩超)、中醫(yī)理療等診療費(fèi)、醫(yī)用材料費(fèi)(醫(yī)用材料原則上使用國(guó)產(chǎn)的;特殊情況必須使用進(jìn)口材料的 ， 單次住院累計(jì)材料費(fèi)在8萬(wàn)元(含8萬(wàn))以內(nèi)的按80%比例補(bǔ)償 ，超出部分按65%補(bǔ)償)等。