根據(jù)《湖州市區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》(湖政發(fā)〔2011〕22號(hào))文件規(guī)定，自2011年7月1日起，對(duì)市區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策作適當(dāng)調(diào)整，主要是醫(yī)保待遇特別是住院醫(yī)保待遇有較大幅度的提高，現(xiàn)對(duì)新的醫(yī)保政策有關(guān)內(nèi)容解讀無(wú)憂保醫(yī)保小編整理如下：

一、參保范圍和對(duì)象有哪些?

根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》及有關(guān)文件規(guī)定，市區(qū)所有用人單位(包括各類企業(yè)、國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個(gè)體工商戶)及其職工都應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn);無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

二、如何繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)?

1.企業(yè)、非全額撥款事業(yè)單位以及其他用人單位每月按照單位繳費(fèi)基數(shù)(其中：非全額撥款事業(yè)單位為全部在職職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)，企業(yè)以及其他用人單位為全部在職職工上月工資總額)的8.5%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)(其中：6.5%為住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，2%為門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi));在職職工每月按照上年度全省在崗職工月平均工資的1%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由用人單位每月從其工資中代扣代繳。

職工月工資低于上年度全省在崗職工月平均工資60%的，按照60%確定;高于上年度全省在崗職工月平均工資300%的，按照300%確定。

2.城鎮(zhèn)個(gè)體勞動(dòng)者每月按照繳費(fèi)基數(shù)(上年度全省在崗職工月平均工資的60%)的9.5%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)(其中：6.5%為住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，2%為門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，1%為個(gè)人賬戶資金)。2011年7月開(kāi)始，每月繳費(fèi)145元，其中18.70元?jiǎng)澣雮€(gè)人賬戶。

3、退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)年限規(guī)定以及如何補(bǔ)繳?

參保人員辦理退休時(shí)，其職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)視同繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限相加必須達(dá)到男滿25年、女滿20年(其中：住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)際繳費(fèi)年限必須滿5年，門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)際繳費(fèi)年限必須滿10年)，方可享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

不符合上述繳費(fèi)年限規(guī)定的，必須按辦理退休手續(xù)時(shí)的本人繳費(fèi)基數(shù)和規(guī)定的繳費(fèi)比例一次性補(bǔ)繳住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以及按 0.4萬(wàn)元(城鎮(zhèn)個(gè)體勞動(dòng)者為0.3萬(wàn)元)×[(120-已繳月數(shù))/120]的標(biāo)準(zhǔn)一次性補(bǔ)繳門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度(包括大病統(tǒng)籌)實(shí)施前職工的工作年限，按國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定可以計(jì)算為連續(xù)工齡或基本養(yǎng)老保險(xiǎn)視同繳費(fèi)年限的，可以作為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)視同繳費(fèi)年限。

四、個(gè)人賬戶的數(shù)額及如何支付?

1.在職職工每月由本人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃入個(gè)人賬戶;城鎮(zhèn)個(gè)體勞動(dòng)者每月由本人繳納的個(gè)人賬戶資金劃入個(gè)人賬戶;退休人員每月按每人35元標(biāo)準(zhǔn)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金劃入個(gè)人賬戶。

2.個(gè)人賬戶主要用于支付住院、門診符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用中由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

五、參保繳費(fèi)后享受醫(yī)保待遇的起始時(shí)間如何規(guī)定?

單位職工參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，當(dāng)月參保繳費(fèi)，次月享受醫(yī)保待遇。城鎮(zhèn)個(gè)體勞動(dòng)者首次參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，必須連續(xù)繳費(fèi)滿3個(gè)月后方可享受醫(yī)保待遇;中斷后3個(gè)月內(nèi)續(xù)保的，在補(bǔ)繳中斷期間醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后的次月享受醫(yī)保待遇，不補(bǔ)繳或超過(guò)3個(gè)月后續(xù)保的，必須從續(xù)保之月起繳費(fèi)滿3個(gè)月后方可享受醫(yī)保待遇。

六、住院和特殊病種門診醫(yī)保待遇有何規(guī)定?

1.住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：同一醫(yī)保年度內(nèi)(醫(yī)保年度為當(dāng)年7月1日至次年6月30日)，第一次住院的，市內(nèi)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元、一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元;轉(zhuǎn)市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元。從第二次住院起，不再設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。特殊病種門診治療不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

2.基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不設(shè)最高支付限額。一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員發(fā)生符合規(guī)定的住院和特殊病種門診治療(特殊病種門診不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn))累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例為：起付標(biāo)準(zhǔn)以上至上年度全省在崗職工平均工資3倍部分，在職人員報(bào)銷80%、退休人員報(bào)銷85%;上年度全省在崗職工平均工資3倍以上至6倍部分，在職人員報(bào)銷85%、退休人員報(bào)銷90%;上年度全省在崗職工平均工資6倍以上部分，在職、退休人員均報(bào)銷90%。

七、普通門診醫(yī)保待遇有何規(guī)定?

參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)或在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例為：在二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或零售藥店購(gòu)藥發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療(藥)費(fèi)用，報(bào)銷50%，在一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷60%。同一醫(yī)保年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高報(bào)銷額在職人員為960元、退休人員為1080元。

八、不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用有哪些?

1.在基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)范圍以外的醫(yī)療費(fèi)用;

2.應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的醫(yī)療費(fèi)用;

3.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;

4.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;

5.在境外就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用;

6.參保人員被暫停、停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

7.其他按規(guī)定不予支付的醫(yī)療費(fèi)用。

九、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)年限如何折算職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限?

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員就業(yè)后轉(zhuǎn)而參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，在辦理退休時(shí)，其城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限可折算為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。具體折算辦法為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限每4年折算為1年的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限，不滿4年的，折算到月(折算后不滿1個(gè)月的按1個(gè)月計(jì)算)。

十、醫(yī)療救助對(duì)象有哪些?

醫(yī)療救助對(duì)象是參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，因病致貧、因病返貧的人員，因患大病，發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷和單位、其他部門補(bǔ)助后，當(dāng)年自付醫(yī)療費(fèi)用仍超過(guò)5000元并影響家庭基本生活的，可在每年年底申請(qǐng)醫(yī)療救助。具體如下：

1.最低生活保障對(duì)象;

2.城鎮(zhèn)“三無(wú)”人員;

3.夫妻雙方系失業(yè)或單親家庭失業(yè)人員;

4.持《低收入職工優(yōu)惠證》的職工;

5.其他特困人員。

十一、參保人員如何結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用?

市區(qū)參保人員在市區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)、購(gòu)藥時(shí)，可直接持醫(yī)?？?/a>刷卡結(jié)算。2011年底前，在全市范圍內(nèi)逐步發(fā)放全國(guó)統(tǒng)一的社會(huì)保障卡，市區(qū)參保人員在三縣被市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定作為全市醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)配藥的，可直接刷卡結(jié)算;對(duì)三縣未實(shí)現(xiàn)全市醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參保人員就醫(yī)配藥發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，回到市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷。隨著社會(huì)保障卡建設(shè)工作的進(jìn)一步推進(jìn)，直接持卡刷卡結(jié)算的就醫(yī)范圍將逐步擴(kuò)大，參保人員看病將越來(lái)越方便。

十二、機(jī)關(guān)、全額撥款事業(yè)單位在職和退休人員的個(gè)人賬戶資金劃入時(shí)間有何調(diào)整?

機(jī)關(guān)、全額撥款事業(yè)單位在職和退休人員的個(gè)人賬戶資金劃入時(shí)間由原來(lái)的按年劃入調(diào)整為按月劃入。