無(wú)憂保小編帶市民們來(lái)了解基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，主要依據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》、《國(guó)務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)、《清遠(yuǎn)市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)的通知》、《印發(fā)清遠(yuǎn)市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知》、《清遠(yuǎn)市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)的通知》、《關(guān)于明確2016年我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇有關(guān)問(wèn)題的通知》和國(guó)家、省、市的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

待遇享受條件

參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，從繳費(fèi)到帳的次月起，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人繳費(fèi)到帳后，在一個(gè)繳費(fèi)年度內(nèi)享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

市內(nèi)住院相關(guān)事項(xiàng)

(一)參保人可憑個(gè)人身份證證件或其它有效證件自由選擇清遠(yuǎn)市行政區(qū)域內(nèi)任何一家定點(diǎn)醫(yī)院住院或特殊病種就診，可按本地住院的標(biāo)準(zhǔn)記帳結(jié)算，非特殊情況不得自行結(jié)賬回社保部門(mén)報(bào)銷(xiāo)。

(二)參保人住院，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)核定其證件與本人是否相符，并即時(shí)上社保結(jié)算平臺(tái)查詢(xún)?cè)摬∪藚⒈Ｐ畔?，確認(rèn)其可享受醫(yī)保待遇后，即時(shí)在系統(tǒng)上登記和核定，屬外傷等特殊情況的，須核定其是否屬醫(yī)保基金支付范圍，如不屬醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，不得給予記帳。

(三)參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將該參保人每天17時(shí)前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)(17時(shí)后的可于第二天上傳)，于當(dāng)天的18時(shí)前上傳到社保結(jié)算系統(tǒng)，超過(guò)規(guī)定時(shí)間未將明細(xì)上傳的，本次住院的費(fèi)用社會(huì)保險(xiǎn)基金管理部門(mén)將不予支付。

(四)參保人在門(mén)診急診留觀24小時(shí)內(nèi)在同一醫(yī)院轉(zhuǎn)住院的，其發(fā)生的急診費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入住院費(fèi)用中一并結(jié)算，社保部門(mén)不另行報(bào)銷(xiāo)­(已享受普通門(mén)診待遇的不納入結(jié)算)。

異地住院相關(guān)事項(xiàng)

(一)參保人因病情需要轉(zhuǎn)異地上一級(jí)醫(yī)院診治的，須由二級(jí)(含二級(jí))以上醫(yī)院開(kāi)出《清遠(yuǎn)市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院診治申請(qǐng)表》，交單位經(jīng)辦人員或病人親屬在二個(gè)工作日內(nèi)送參保地社保局登記備案;

(二)參保人自行要求到異地就醫(yī)的，需先到參保地社保局醫(yī)?？?股)辦理書(shū)面申請(qǐng)手續(xù)，填寫(xiě)《清遠(yuǎn)市醫(yī)療保險(xiǎn)異地住院申請(qǐng)表》，經(jīng)醫(yī)保科(股)審批蓋章后，方能出外就醫(yī);如因病情緊急，先行出外就醫(yī)的，也應(yīng)在二個(gè)工作日內(nèi)委托單位或指定人員到醫(yī)?？?股)補(bǔ)辦異地就醫(yī)申請(qǐng)手續(xù);

(三)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)且辦理了異地定居的退休參保人，因病在異地住院，須在入院后二個(gè)工作日內(nèi)將所住醫(yī)院、科室、床位、所患疾病等電話報(bào)參保地社保局登記備案。

(四)參保人到聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的可直接到參保所屬社保局進(jìn)行異地住院登記，并憑本人身份證和社保部門(mén)打印的“清遠(yuǎn)市醫(yī)療保險(xiǎn)異地住院登記回執(zhí)”(一式兩份參保人、社保局各執(zhí)一份)到聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院登記、發(fā)生的住院費(fèi)用直接在醫(yī)院結(jié)算，參保人只須支付個(gè)人自付金額，報(bào)銷(xiāo)額由社保部門(mén)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算;

(五)參保人到異地非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用需提供發(fā)票、費(fèi)用總清單、出院小結(jié)(疾病診斷書(shū))、異地住院申請(qǐng)表(或轉(zhuǎn)院證明)批件、清遠(yuǎn)市內(nèi)銀行存折帳號(hào)(A4紙復(fù)印帳號(hào)與身份證正面)到參保所屬地社保局報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用(參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的可在鎮(zhèn)、街勞動(dòng)保障事務(wù)所辦理)。

門(mén)診特定病種辦理

參保人患慢性病，屬《關(guān)于我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定病種有關(guān)問(wèn)題的通知》(清人社[2010]43號(hào))規(guī)定的特殊病種范圍的，可憑相關(guān)的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告單和病歷等資料，到參保地社保局指定的特殊病種認(rèn)定醫(yī)院辦理特殊病種認(rèn)定，定點(diǎn)醫(yī)院專(zhuān)家組根據(jù)《門(mén)診特定病種認(rèn)定細(xì)化指標(biāo)》進(jìn)行認(rèn)定，符合認(rèn)定條件的，參保人須提交小一寸彩色相片一張，由認(rèn)定醫(yī)院填寫(xiě)《清遠(yuǎn)市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種申請(qǐng)表》，經(jīng)醫(yī)院特殊病種專(zhuān)家小組二名專(zhuān)家簽名，并由醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章后連同相關(guān)的檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單等資料統(tǒng)一由醫(yī)院經(jīng)辦人員送社保局醫(yī)?？?股)審批，達(dá)到特殊病種條件的，醫(yī)?？?股)于十個(gè)工作日內(nèi)發(fā)給《特殊病種專(zhuān)用證》，達(dá)不到條件的退回給醫(yī)院。

退休異地定居辦理

參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的參保人退休后戶口遷回老家或隨直系親屬長(zhǎng)期在異地居住，提供下列資料申請(qǐng)辦理異地定居手續(xù)：

(一)申請(qǐng)人需先到參保地社保局領(lǐng)取《清遠(yuǎn)市醫(yī)療保險(xiǎn)異地定居申請(qǐng)表》，回定居地所屬居委會(huì)加蓋公章確認(rèn)定居事實(shí)并說(shuō)明與跟隨居住人員的關(guān)系，隨表提供小一寸彩色近照兩張。

(二)戶口遷入定居地的，只提供本人遷入定居地的戶口簿、身份證原件及復(fù)印件各一份;

(三)如戶口未遷入定居地的，需提供所跟隨定居直系親屬的房屋產(chǎn)權(quán)證、戶口簿、結(jié)婚證(根據(jù)房產(chǎn)證的登記人而定是否提供)本人身份證及直系親屬身份證原件及復(fù)印件各一份;

(四)如在農(nóng)村居住的無(wú)房產(chǎn)證的，需提供宅基地證明及本人及宅基地產(chǎn)權(quán)人的戶口本、身份證原件及復(fù)印件各一份;

醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶沖卡或銷(xiāo)卡

參保人死亡或轉(zhuǎn)出統(tǒng)籌區(qū)外參保以及已辦理退休異地定居手續(xù)的，可辦理個(gè)人賬戶沖卡或銷(xiāo)卡。需提供以下資料：

(一)申報(bào)人身份證或社會(huì)保障卡及復(fù)印件一份、省內(nèi)銀行活期儲(chǔ)蓄賬戶復(fù)印件;

(二)退休異地定居人員沖卡，提供定居地本人醫(yī)療消費(fèi)有效票據(jù)原件;

(三)轉(zhuǎn)統(tǒng)籌區(qū)外參保的，提供書(shū)面申請(qǐng)及異地的參保證明;

(四)參保人死亡的，其家屬提供相關(guān)部門(mén)出具的死亡證明或火化證明原件及復(fù)印件，申請(qǐng)劃入繼承人賬戶的提供有效公證材料;

(五)出國(guó)(境)定居的，提供護(hù)照和出境定居證明;

(六)委托他人辦理的提供書(shū)面委托書(shū)。

普通門(mén)診相關(guān)手續(xù)

參加普通門(mén)診的參保人，可在公布的普通門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇一家作為指定門(mén)診，并到參保地社保局或勞動(dòng)事務(wù)所登記備案。普通門(mén)診定點(diǎn)一經(jīng)選定，在一個(gè)年度內(nèi)原則上不予變更;因參保人在本年度內(nèi)發(fā)生戶口遷移、居住地變化、工作單位流動(dòng)或普通門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格變化等原因，可到原備案的社會(huì)保險(xiǎn)部門(mén)辦理變更手續(xù)。參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門(mén)診費(fèi)用直記帳結(jié)算，到非選定普通門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人支付。