無憂保小編帶大家來了解相關政策依據(jù)：基本醫(yī)療保險業(yè)務，主要依據(jù)《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)[1998]44號)、《國務院關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》(國發(fā)[2007]20號)、《清遠市人民政府辦公室關于印發(fā)〈清遠市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法〉、〈清遠市城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險實施辦法〉的通知》(清府辦〔2014〕4號)、《印發(fā)清遠市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險實施辦法的通知》(清府辦〔2010〕76號)、《清遠市人民政府辦公室關于印發(fā)〈清遠市城鄉(xiāng)居民大病補充醫(yī)療保險實施辦法〉的通知》(清府辦〔2012〕141號)、《關于明確2014年我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇有關問題的通知》(清人社〔2013〕553號)和國家、省、市的有關規(guī)定執(zhí)行。

待遇享受條件

參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和農民工醫(yī)療保險的參保人，從繳費到帳的次月起，享受基本醫(yī)療保險待遇;參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人繳費到帳后，在一個繳費年度內享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

市內住院相關事項

(一)參保人可憑個人身份證證件或其它有效證件自由選擇清遠市行政區(qū)域內任何一家定點醫(yī)院住院或特殊病種就診，可按本地住院的標準記帳結算，非特殊情況不得自行結賬回社保部門報銷。

(二)參保人住院，定點醫(yī)療機構應核定其證件與本人是否相符，并即時上社保結算平臺查詢該病人參保信息，確認其可享受醫(yī)保待遇后，即時在系統(tǒng)上登記和核定，屬外傷等特殊情況的，須核定其是否屬醫(yī)保基金支付范圍，如不屬醫(yī)?；鹬Ц斗秶模坏媒o予記帳。

(三)參保人在定點醫(yī)療機構住院，醫(yī)療機構應將該參保人每天17時前發(fā)生的醫(yī)療費用明細(17時后的可于第二天上傳)，于當天的18時前上傳到社保結算系統(tǒng)，超過規(guī)定時間未將明細上傳的，本次住院的費用社會保險基金管理部門將不予支付。

(四)參保人在門診急診留觀24小時內在同一醫(yī)院轉住院的，其發(fā)生的急診費用由醫(yī)療機構納入住院費用中一并結算，社保部門不另行報銷­(已享受普通門診待遇的不納入結算)。

異地住院相關事項

(一)參保人因病情需要轉異地上一級醫(yī)院診治的，須由二級(含二級)以上醫(yī)院開出《清遠市醫(yī)療保險轉院診治申請表》，交單位經辦人員或病人親屬在二個工作日內送參保地社保局登記備案;

(二)參保人自行要求到異地就醫(yī)的，需先到參保地社保局醫(yī)?？?股)辦理書面申請手續(xù)，填寫《清遠市醫(yī)療保險異地住院申請表》，經醫(yī)?？?股)審批蓋章后，方能出外就醫(yī);如因病情緊急，先行出外就醫(yī)的，也應在二個工作日內委托單位或指定人員到醫(yī)保科(股)補辦異地就醫(yī)申請手續(xù);

(三)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險且辦理了異地定居的退休參保人，因病在異地住院，須在入院后二個工作日內將所住醫(yī)院、科室、床位、所患疾病等電話報參保地社保局登記備案。

(四)參保人到聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構住院的可直接到參保所屬社保局進行異地住院登記，并憑本人身份證和社保部門打印的“清遠市醫(yī)療保險異地住院登記回執(zhí)”(一式兩份參保人、社保局各執(zhí)一份)到聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構住院登記、發(fā)生的住院費用直接在醫(yī)院結算，參保人只須支付個人自付金額，報銷額由社保部門與醫(yī)療機構結算;

(五)參保人到異地非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用需提供發(fā)票、費用總清單、出院小結(疾病診斷書)、異地住院申請表(或轉院證明)批件、清遠市內銀行存折帳號(A4紙復印帳號與身份證正面)到參保所屬地社保局報銷醫(yī)療費用(參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的可在鎮(zhèn)、街勞動保障事務所辦理)。

門診特定病種辦理

參保人患慢性病，屬《關于我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特定病種有關問題的通知》(清人社[2010]43號)規(guī)定的特殊病種范圍的，可憑相關的檢查、檢驗報告單和病歷等資料，到參保地社保局指定的特殊病種認定醫(yī)院辦理特殊病種認定，定點醫(yī)院專家組根據(jù)《門診特定病種認定細化指標》進行認定，符合認定條件的，參保人須提交小一寸彩色相片一張，由認定醫(yī)院填寫《清遠市醫(yī)療保險特殊病種申請表》，經醫(yī)院特殊病種專家小組二名專家簽名，并由醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章后連同相關的檢驗、檢查報告單等資料統(tǒng)一由醫(yī)院經辦人員送社保局醫(yī)?？?股)審批，達到特殊病種條件的，醫(yī)保科(股)于十個工作日內發(fā)給《特殊病種專用證》，達不到條件的退回給醫(yī)院。

退休異地定居辦理

參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的參保人退休后戶口遷回老家或隨直系親屬長期在異地居住，提供下列資料申請辦理異地定居手續(xù)：

(一)申請人需先到參保地社保局領取《清遠市醫(yī)療保險異地定居申請表》，回定居地所屬居委會加蓋公章確認定居事實并說明與跟隨居住人員的關系，隨表提供小一寸彩色近照兩張。

(二)戶口遷入定居地的，只提供本人遷入定居地的戶口簿、身份證原件及復印件各一份;

(三)如戶口未遷入定居地的，需提供所跟隨定居直系親屬的房屋產權證、戶口簿、結婚證(根據(jù)房產證的登記人而定是否提供)本人身份證及直系親屬身份證原件及復印件各一份;

(四)如在農村居住的無房產證的，需提供宅基地證明及本人及宅基地產權人的戶口本、身份證原件及復印件各一份;

醫(yī)療保險個人賬戶沖卡或銷卡

參保人死亡或轉出統(tǒng)籌區(qū)外參保以及已辦理退休異地定居手續(xù)的，可辦理個人賬戶沖卡或銷卡。需提供以下資料：

(一)申報人身份證或社會保障卡及復印件一份、省內銀行活期儲蓄賬戶復印件;

(二)退休異地定居人員沖卡，提供定居地本人醫(yī)療消費有效票據(jù)原件;

(三)轉統(tǒng)籌區(qū)外參保的，提供書面申請及異地的參保證明;

(四)參保人死亡的，其家屬提供相關部門出具的死亡證明或火化證明原件及復印件，申請劃入繼承人賬戶的提供有效公證材料;

(五)出國(境)定居的，提供護照和出境定居證明;

(六)委托他人辦理的提供書面委托書。

普通門診相關手續(xù)

參加普通門診的參保人，可在公布的普通門診定點醫(yī)療機構中選擇一家作為指定門診，并到參保地社保局或勞動事務所登記備案。普通門診定點一經選定，在一個年度內原則上不予變更;因參保人在本年度內發(fā)生戶口遷移、居住地變化、工作單位流動或普通門診定點醫(yī)療機構資格變化等原因，可到原備案的社會保險部門辦理變更手續(xù)。參保人在定點醫(yī)療機構發(fā)生的普通門診費用直記帳結算，到非選定普通門診定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診醫(yī)療費用由個人支付。