小編從天水市人社局獲悉，根據(jù)甘肅省政府、省人社廳和省財政廳的通知，天水市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行統(tǒng)一政策、統(tǒng)一繳費標準、統(tǒng)一基金收支管理、統(tǒng)一業(yè)務(wù)流程管理。本文介紹了天水市醫(yī)療保險新政策。

第一章 總 則

第一條 為了加快推進全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障體系建設(shè)，增強基本醫(yī)療保險基金保障能力，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《社會保險費征繳暫行條例》等法律、法規(guī)和相關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。

第二條 凡在本市行政區(qū)域內(nèi)的機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、各類企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、城鎮(zhèn)私營經(jīng)濟組織(以下簡稱用人單位)的職工(包括用人單位雇傭的農(nóng)民工)、退休人員、無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活　　　就業(yè)人員(以下簡稱參保人員)參加基本醫(yī)療保險，適用本辦法。

第三條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險遵循以下原則：

(一)基本醫(yī)療保險水平要與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng);

(二)基本醫(yī)療保險費由用人單位和參保人員共同繳納;

(三)基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合;

(四)基本醫(yī)療保險基金以收定支，收支平衡，略有節(jié)余。

第四條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行統(tǒng)一政策、統(tǒng)一繳費標準、統(tǒng)一基金收支管理、統(tǒng)一業(yè)務(wù)流程管理。

第五條 市、縣區(qū)人力資源和社會保障部門(以下簡稱社會保障部門)為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作主管部門，市、縣區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)依照各自職責，具體負責城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。

第六條 市、縣區(qū)財政、衛(wèi)生、民政、審計和地稅等部門應(yīng)按照各自職責，積極配合各級社會保障部門和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，共同做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作。

第二章 基本醫(yī)療保險參保手續(xù)的辦理

第七條 參加基本醫(yī)療保險的用人單位，應(yīng)到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理以下參保手續(xù)：

(一)辦理社會保險登記。登記事項包括：單位名稱、住所、經(jīng)營地點、單位類型、法定代表人或者負責人、開戶銀行賬號以及市社會保障部門規(guī)定的其他事項;

(二)填報《基本醫(yī)療保險基數(shù)核定表》和《基本醫(yī)療保險個人賬戶花名冊》，并提供按國家統(tǒng)計局規(guī)定的口徑統(tǒng)計的上年度工資年報、當年1月份財政統(tǒng)發(fā)工資表、養(yǎng)老保險的基數(shù)核定表、養(yǎng)老保險個人賬戶花名冊、身份證、退休人員退休費發(fā)放花名冊;

(三)按要求領(lǐng)取和填寫《職工醫(yī)療保險手冊》，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核并加蓋印章后發(fā)給參保人員，做為本人就醫(yī)的憑證。

第三章 基本醫(yī)療保險費的繳納

第八條 基本醫(yī)療保險費原則由用人單位和參保人員共同繳納，不計征稅、費。

用人單位和參保人員有依法足額繳納基本醫(yī)療保險費的責任和義務(wù)，并同時享有基本醫(yī)療保險待遇的權(quán)利。

第九條 用人單位繳納基本醫(yī)療保險費，以國家統(tǒng)計局規(guī)定的在職職工工資總額構(gòu)成為基數(shù)。機關(guān)事業(yè)單位按照本年度1月份在職職工工資額，并以此推算出全年度工資總額的6%繳納;其他用人單位按上年度在職職工工資總額的6%繳納。

第十條 參保人員個人的基本醫(yī)療保險費按上年度本人工資額的2%繳納。其中，機關(guān)事業(yè)單位按照本年度1月份在職職工工資額，并以此推算出全年度工資總額的2%。核定個人繳納的基本醫(yī)療保險費，個人工資額高于本市職工年平均工資300%以上部分不計入個人繳費基數(shù);其他用人單位以《養(yǎng)老保險的基數(shù)核定表》和《養(yǎng)老保險個人賬戶花名冊》為依據(jù)，按照2%的比例核定個人繳納的基本醫(yī)療保險費。

第十一條 退休人員參加基本醫(yī)療保險，個人不繳納基本醫(yī)療保險費。企業(yè)內(nèi)退人員的繳費與在職職工相同。

第十二條 由財政全額供給醫(yī)療費的用人單位，繳納的基本醫(yī)療保險費應(yīng)由財政足額列入年度財政預(yù)算，并按預(yù)算進度由財政代繳。

財政部分供給醫(yī)療費的用人單位，繳納的基本醫(yī)療保險費財政補助部分要足額列入年度財政預(yù)算，并按預(yù)算進度由財政代繳;用人單位負擔部分根據(jù)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核定的數(shù)額，填寫《醫(yī)療保險基金專用繳款憑證》，送交開戶銀行辦理繳款手續(xù)。

第十三條 財政供給醫(yī)療費以外的用人單位應(yīng)在每月25日前，根據(jù)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核定的數(shù)額，到所屬地稅征繳管理機關(guān)申報繳納基本醫(yī)療保險費。

第十四條 依法破產(chǎn)的企業(yè)在清算財產(chǎn)時，應(yīng)在資產(chǎn)變現(xiàn)中優(yōu)先向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)一次性清償歷年欠繳的基本醫(yī)療保險費，并繳足在職職工當年和一次性繳納退休人員今后10年的基本醫(yī)療保險費。

一次性繳納退休人員今后10年基本醫(yī)療保險費=破產(chǎn)當年該企業(yè)養(yǎng)老金發(fā)放總額×2%×10年+破產(chǎn)上年全市退休人員人均支出醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金額×退休人數(shù)×10年。

還應(yīng)一次性繳納內(nèi)退人員到法定退休年齡期間的年限加上成為退休人員以后10年的基本醫(yī)療保險費。

一次性繳納的基本醫(yī)療保險費=(內(nèi)退人員法定退休年齡之和-內(nèi)退人員當年年齡之和)/內(nèi)退人員總?cè)藬?shù)×內(nèi)退人員上年工資額之和×8%+該企業(yè)人均養(yǎng)老金×2%×10年×內(nèi)退人員數(shù)+破產(chǎn)上年全市退休人員人均支出醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金額×內(nèi)退人數(shù)×10年。

在職職工當年享受基本醫(yī)療保險待遇，內(nèi)退人員和退休人員的基本醫(yī)療待遇按照本辦法規(guī)定的標準，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)終身給予保障。

第十五條 企業(yè)用人單位因特殊原因欠繳基本醫(yī)療保險費，應(yīng)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)出具緩繳申請，同時抄送地稅征繳管理機關(guān)，經(jīng)批準后，可緩繳基本醫(yī)療保險費。否則醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)將停止支付欠費單位參保人員所發(fā)生的醫(yī)療費用。

第十六條 市、縣區(qū)財政部門應(yīng)對本級財政代繳城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費的單位，按照醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)本辦法核定的數(shù)額，足額列入本級財政預(yù)算，并按預(yù)算進度劃入市級醫(yī)療保險財政專戶。

縣區(qū)財政部門未按本辦法規(guī)定足額、及時將基本醫(yī)療保險費劃入市級醫(yī)療保險財政專戶的，市級醫(yī)療保險財政專戶將暫停向縣區(qū)醫(yī)療保險支出戶劃撥資金，同時停止縣區(qū)機關(guān)事業(yè)單位參保人員的醫(yī)療待遇支出。

第十七條 用人單位新錄用的人員，應(yīng)在錄用當月辦理參加基本醫(yī)療保險的有關(guān)手續(xù)。如該錄用人員未在本市參加基本醫(yī)療保險，則該錄用人員在達到法定退休年齡時，參加基本醫(yī)療保險年限男未滿20年、女未滿15年的，應(yīng)由用人單位一次性補足差額年限的基本醫(yī)療保險費用，方可享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇，繳費標準為：該職工退休上年個人工資額×8%×差額年限;如該錄用人員已在本市參加基本醫(yī)療保險，則該錄用人員應(yīng)在當月接續(xù)基本醫(yī)療保險，并補足中斷期間的基本醫(yī)療保險費，到法定退休年齡時，即可享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇。

第十八條 與原單位解除勞動關(guān)系的參保人員，持解除勞動關(guān)系的有關(guān)證明、《職工醫(yī)療保險手冊》、身份證、照片等相關(guān)材料，于解除勞動關(guān)系的當月之內(nèi)，到原參保的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)療保險接續(xù)手續(xù)，并按全市上年在職職工平均工資的8%繳納基本醫(yī)療保險費。及時接續(xù)的，按照本辦法規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇;未及時接續(xù)的，在辦理接續(xù)手續(xù)時，要補足中斷期間基本醫(yī)療保險本金和利息，在接續(xù)關(guān)系辦理6個月之后，方可享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費用不得補報。該參保人員到達法定退休年齡后，從次月個人停止繳費，享受退休人員的醫(yī)療待遇。

第十九條 參保人員因調(diào)出、死亡以及和用人單位終止勞動關(guān)系時，用人單位應(yīng)于30日內(nèi)負責收回《職工醫(yī)療保險手冊》，并到醫(yī)療保險機構(gòu)變更或者注銷基本醫(yī)療保險參保手續(xù)。相關(guān)人員從次月起停止繳費和享受基本醫(yī)療保險待遇。

第二十條 參保人員達到法定退休年齡退休的，用人單位應(yīng)在當月內(nèi)持批準文件到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理有關(guān)手續(xù)。從次月起個人不再繳費，同時享受退休人員的醫(yī)療保險待遇。

第二十一條 因本辦法第十七、十八、十九、二十條情形造成的繳費變化，用人單位應(yīng)于當月填報《參保人員情況增減變化表》。

第二十二條 用人單位合并、分立時，應(yīng)先清償原單位欠繳的基本醫(yī)療保險費，并由新接收單位為職工辦理繼續(xù)參加基本醫(yī)療保險的手續(xù)。

第四章 基本醫(yī)療保險基金的劃分和支付范圍

第二十三條 基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成。在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人賬戶;用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費的30%左右劃入個人賬戶，剩余部分用于建立統(tǒng)籌基金。

第二十四條 用人單位繳費劃入個人賬戶的比例。全市45周歲以下(含45周歲)在職職工按個人工資額的0.9%劃入，46周歲以上在職職工按個人工資額的1.1%劃入，退休人員按個人退休費的2%劃入。

第二十五條 個人賬戶資金用于支付參保人員的門診費用，統(tǒng)籌基金用于支付參保人員的住院費用。兩者應(yīng)按各自的支付范圍分別核算，不得相互擠占。但參保人員因惡性腫瘤放化療，腎功能衰竭透析，器官移植后抗排異，心腦血管介入手術(shù)、心臟搭橋手術(shù)、起搏器、頸動脈介入手術(shù)后的抗凝治療，糖尿病伴并發(fā)癥，再生障礙性貧血，慢性活動性肝炎、肝硬化，原發(fā)性高血壓(屬于高度危險組和極度危險組)，精神分裂癥，血友病、嚴重的系統(tǒng)性紅斑狼瘡病的門診治療費用，可參照住院費用的報銷辦法，由統(tǒng)籌基金支付。

第二十六條 下列情況所發(fā)生的醫(yī)療費用，不得由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金或個人賬戶支付：

(一)應(yīng)當從工傷保險基金中支付的;

(二)應(yīng)當由第三人負擔的;

(三)應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的;

(四)在境外就醫(yī)的;

(五)因自然災(zāi)害等因素造成的大范圍急、危、重病人搶救發(fā)生的醫(yī)療費用，但市人民政府有特別規(guī)定的，從其規(guī)定執(zhí)行。

第五章　個人賬戶的管理

第二十七條 參保人員基本醫(yī)療保險個人賬戶統(tǒng)一由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)管理。各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)設(shè)立專門(兼職)機構(gòu)管理個人賬戶。

第二十八條 參保人員按個人工資額的2%應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費。其中，財政統(tǒng)發(fā)工資的單位，由財政部門在工資中代扣代繳;其他用人單位在工資中扣繳。

參保人員個人繳納的2%保險費連同用人單位繳納的劃入個人賬戶的部分保險費，由各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)建立個人賬戶。

參保人員當年1月1日前滿46周歲的，按46周歲以上檔次比例劃入;退休人員從批準退休的次月起按退休人員的比例劃入。

第二十九條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)為參保人員建立個人賬戶花名冊和收支臺賬，將個人賬戶金足額、及時劃入個人賬戶，不得建空賬。個人賬戶金只能用于參保人員支付門診醫(yī)療費和在零售藥店購買藥品的費用，不得用于其他支出或提取現(xiàn)金。

第三十條 醫(yī)療保險個人賬戶實行專用銀行卡管理制度。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)選擇信譽服務(wù)好的國有商業(yè)銀行，為參保人員建立個人賬戶專用銀行卡，并保證專用銀行卡在各定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的正常使用，制卡和所需結(jié)算設(shè)備由銀行免費提供。

參保人員在門診就醫(yī)和在零售藥店購藥時，可用專用銀行卡直接結(jié)算。專用銀行卡余額不足支付的，由參保人員用現(xiàn)金支付。

第三十一條 參保人員調(diào)動時，憑用人單位《繳費情況增減變化表》和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)開具的手續(xù)辦理個人賬戶資金劃轉(zhuǎn)。

第三十二條 異地安置的退休人員，個人賬戶金實行異地銀行卡管理，其門診費用由本人異地銀行卡支付，不足部分由本人自付。住院醫(yī)療費報銷按照《天水市異地人員基本醫(yī)療管理辦法》(天政發(fā)〔2002〕154號)執(zhí)行。

第三十三條 參保人員因死亡、調(diào)出本市范圍、解除勞動關(guān)系等原因需注銷個人賬戶的，需填報《繳費情況增減變化表》，并附有關(guān)證明，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核后，開具《個人賬戶金一次性領(lǐng)取通知單》，可將個人賬戶余額及利息全部退還繼承人或本人。

第六章　統(tǒng)籌基金的管理

第三十四條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一管理使用。

第三十五條 統(tǒng)籌基金在支付住院費用時設(shè)立起付標準和最高支付限額。起付標準以下部分的醫(yī)療費用，由參保人員自付;最高支付限額以上部分，通過建立多層次醫(yī)療保障制度予以解決。

第三十六條 統(tǒng)籌基金的起付標準按參保人員在1個年度內(nèi)首次住院時醫(yī)院的級別確定。其中，三級醫(yī)院為800元，二級醫(yī)院為400元，一級醫(yī)院為150元。

當年再次住院者，起付標準可依次降低100元，但不能低于首次起付標準的50%。

第三十七條 本辦法所稱統(tǒng)籌基金的最高支付限額，是指在1個自然年度內(nèi)統(tǒng)籌基金累計支付給1名參保人員的最高金額，本市為60000元。

第三十八條 起付標準以上至最高支付限額以下部分醫(yī)療費，參保人員自付部分按分段計算的辦法累計，具體比例如下：

起付標準—5000元、5001—10000元、10001元以上三個標準段，在職職工分別按10%、8%、5%計算;退休人員分別按8%、6%、3%計算。

第三十九條 轉(zhuǎn)往外地住院和在外地進行特殊病種門診治療購藥的參保人員，個人自付醫(yī)療費的比例比本辦法第三十八條之規(guī)定提高5%。住院費用報銷按照《天水市異地人員基本醫(yī)療管理辦法》(天政發(fā)〔2002〕154號)執(zhí)行。

第四十條 全省統(tǒng)一規(guī)定的乙類藥品費和報銷部分費用的特殊檢查治療費，先由參保人員自付10%后，另外90%部分計入醫(yī)療費總額，仍按本辦法第三十八條之規(guī)定自付個人負擔部分。

前款規(guī)定的先由參保人員自付乙類藥品費和特殊檢查治療費10%部分，不算作個人自付的起付標準部分。

第四十一條 參保人員因惡性腫瘤的門診放、化療，腎功能衰竭的門診透析治療，器官移植后的抗排異，心腦血管介入手術(shù)、心臟搭橋手術(shù)、起搏器、頸動脈介入手術(shù)后的抗凝治療，糖尿病伴并發(fā)癥，再生障礙性貧血，慢性活動性肝炎、肝硬化，原發(fā)性高血壓(屬于高度危險組和極度危險組)，精神分裂癥，血友病、嚴重的系統(tǒng)性紅斑狼瘡病的門診治療，應(yīng)持《職工醫(yī)療保險手冊》、身份證、用人單位介紹信，二級以上定點醫(yī)院病情證明材料，到參保的醫(yī)保機構(gòu)辦理《門診特殊病種審批表》，然后憑《門診特殊病種審批表》和其他相關(guān)證件資料到其選定的定點醫(yī)院進行門診治療或到定點零售藥店購藥治療。其發(fā)生的就醫(yī)費用先由本人繳納一定數(shù)額的治療預(yù)交金(最高不能超過2000元)。每年每人只計算一次起付標準。起付標準以上最高支付限額以下報銷范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，在本市各定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，退休人員報銷80%，在職職工報銷75%;異地就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金報銷比例比在本市定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)報銷比例降低五個百分點。

第四十二條 不屬于基本醫(yī)療保險報銷范圍的藥品費、檢查治療費和服務(wù)設(shè)施費由參保人員自付。

第四十三條 辦法施行后2個月內(nèi)和新成立的單位在成立后1個月內(nèi)參加基本醫(yī)療保險的用人單位參保人員，以及用人單位新增人員在增人的當月來醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理增人手續(xù)的參保人員，當年即享受最高支付限額為60000元的待遇。

除前款規(guī)定之外的參保單位，必須在參保滿1年后，其參保人員才能享受60000元的最高支付限額。當年參保人員享受的最高支付限額根據(jù)參保時間折算。

第七章　醫(yī)療醫(yī)藥管理

第四十四條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)和定點藥店購藥的管理原則。全市定點醫(yī)療機構(gòu)和兩區(qū)范圍內(nèi)定點零售藥店的資格由市社會保障行政部門按照市場競爭、公開公平、方便參保人員的原則確定，五縣定點零售藥店的資格由縣社會保障行政部門確定，分級統(tǒng)發(fā)定點零售藥店標牌，向社會公布。對定點零售藥店的資格進行年度審核，兩年換證換牌，對年度審核不合格、到期不換證換牌的，經(jīng)辦機構(gòu)不得與其簽訂服務(wù)協(xié)議，定點銀行不得提供醫(yī)保刷卡服務(wù)。市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與年度審核合格的定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店應(yīng)每年簽訂服務(wù)協(xié)議，明確結(jié)算定額等各自的權(quán)利和義務(wù)。

第四十五條 參保人員因病需要住院的，應(yīng)持《職工醫(yī)療保險手冊》、身份證、用人單位或社區(qū)介紹信等證件、以及定點醫(yī)院規(guī)定的資料，任意選擇定點醫(yī)院辦理住院手續(xù)。其所發(fā)生的醫(yī)療費用，符合醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)療費用，由同級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)院按照醫(yī)療保險政策和定點醫(yī)療協(xié)議規(guī)定結(jié)算;屬個人自負的費用由個人支付。

危、重、急患者可先行住院，并在入院3日內(nèi)補辦相關(guān)手續(xù)。因患急癥在門診治療與住院不間斷的，發(fā)生的門急診醫(yī)療費用與本次住院醫(yī)療費用一并由統(tǒng)籌基金予以報銷。

第四十六條 參保人員因病確需轉(zhuǎn)往本市行政區(qū)域外的醫(yī)院住院治療的，兩區(qū)應(yīng)由三級以上定點醫(yī)院、五縣應(yīng)由本縣最高級別的定點醫(yī)院或本市三級以上醫(yī)院出具轉(zhuǎn)院證明，并報同級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批備案。未辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)而擅自到外地治療的不予報銷，具體按照　　《天水市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理辦法》執(zhí)行。

第四十七條 參保人員短期外出期間，因突發(fā)急、重病需在異地住院治療的，應(yīng)選擇當?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院就醫(yī)，并在住院的5日內(nèi)(節(jié)假日順延至上班當日)將就醫(yī)醫(yī)院名稱、患病情況、醫(yī)院科室、床位、聯(lián)系電話等由親屬或本人以電話形式報同級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。其發(fā)生的就醫(yī)費用先由本人墊付，就醫(yī)結(jié)束后，憑《職工醫(yī)療保險手冊》、就醫(yī)發(fā)票、病歷首頁復印件、出院證明、費用明細清單、用人單位或社區(qū)介紹信，到同級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。未按規(guī)定備案或手續(xù)不齊的不予支付。

第四十八條 定點醫(yī)院應(yīng)認真執(zhí)行醫(yī)療保險有關(guān)政策規(guī)定，自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，嚴格執(zhí)行處方限量與出院帶藥管理規(guī)定，要在保證基本醫(yī)療的前提下，堅持做到合理檢查、合理用藥、合理治療、防止浪費，保證城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金的合理使用。

第四十九條 定點醫(yī)院在收治參保人員時，應(yīng)當認真核對參保人員的《職工醫(yī)療保險手冊》、身份證和介紹信，準確記錄病歷，嚴格掌握住院標準。

第五十條 定點醫(yī)院應(yīng)尊重患者或其家屬的知情權(quán)，在使用自費的藥品、醫(yī)用耗材、診療項目時，應(yīng)事先書面告知并征得患者或其親屬的同意;并主動提供每日醫(yī)療費用明細清單，以便患者或其親屬了解費用開支情況。

第五十一條 定點醫(yī)院應(yīng)當向社會公布藥品、診療服務(wù)項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費價格，主動接受參保人員和有關(guān)部門的監(jiān)督檢查。

第五十二條 各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)根據(jù)《天水市城鎮(zhèn)職工定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》、《天水市城鎮(zhèn)職工定點零售藥店管理辦法》、《天水市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金結(jié)算辦法》以及服務(wù)協(xié)議等相關(guān)制度和約定，加強對定點醫(yī)院和定點零售藥店的管理，定點醫(yī)院和定點零售藥店應(yīng)當積極配合。對定點醫(yī)院和定點零售藥店超出規(guī)定的診療、服務(wù)或藥品費用，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)不予支付。

第五十三條 在全市范圍內(nèi)建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)查制度。兩區(qū)五縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對異地住院的參保人員，可以委托住院地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進行協(xié)查，受委托的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)有責任和義務(wù)對異地住院人員進行稽核。杜絕掛名住院與冒名頂替現(xiàn)象的發(fā)生。

第八章 基金的管理和監(jiān)督

第五十四條 本市的基本醫(yī)療保險具體業(yè)務(wù)實行分級管理。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責兩區(qū)的中央、省、市屬用人單位基本醫(yī)療保險的管理;兩區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)分別負責兩區(qū)境內(nèi)區(qū)屬用人單位的基本醫(yī)療保險的管理;五縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)分別負責五縣境內(nèi)的中央、省、市、縣屬用人單位的基本醫(yī)療保險的管理。

第五十五條 企業(yè)用人單位基本醫(yī)療保險費統(tǒng)一由地稅部門負責征收;機關(guān)事業(yè)單位基本醫(yī)療保險費由財政負擔的，由同級財政直接劃轉(zhuǎn)，差額事業(yè)單位的基本醫(yī)療保險費，由同級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責征收。

第五十六條 基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?，不得擠占挪用。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險設(shè)市級財政專戶，市級和縣區(qū)負責基本醫(yī)療保險費征繳的地稅部門設(shè)收入戶，各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)承擔征繳任務(wù)的也可設(shè)立收入戶，收入戶資金逐月全部轉(zhuǎn)入市級財政專戶，不得滯留。各級醫(yī)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦機構(gòu)開設(shè)支出戶。

第五十七條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的業(yè)務(wù)經(jīng)費不得從基金中提取，應(yīng)納入各級財政預(yù)算，由同級財政足額撥付給醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。

第五十八條 基本醫(yī)療保險基金，按照國家規(guī)定的存款利率計息。個人賬戶保險金產(chǎn)生的利息歸個人所有，免征個人所得稅。

第五十九條 在全市范圍內(nèi)實行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險基金預(yù)算管理制度。基金預(yù)算管理內(nèi)容包括參保人數(shù)、擴面計劃、基金征繳計劃、個人賬戶保險金劃轉(zhuǎn)計劃、統(tǒng)籌基金支出控制計劃等。年度預(yù)算由市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)編制，經(jīng)市社會保障行政部門、財政部門審核，下達各縣區(qū)執(zhí)行，并納入政府年度目標考核。

第六十條 市財政部門根據(jù)全市醫(yī)療保險基金預(yù)算管理制度向各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)支出戶劃轉(zhuǎn)資金，當期征繳任務(wù)未完成的，資金劃轉(zhuǎn)也按同比例相應(yīng)減少。對統(tǒng)籌基金支出超過控制計劃的，市財政、社會保障部門要核實情況，對不可控制和預(yù)見的意外因素造成的合理支出，可追加支出控制計劃指標;屬于管理不善造成統(tǒng)籌基金支出控制計劃的，由同級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)追回多支出的基金并追究有關(guān)人員的責任。

第九章 其他有關(guān)人員的醫(yī)療待遇

第六十一條 離休干部、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人不參加基本醫(yī)療保險，原享有的醫(yī)療待遇不變。

市直用人單位離休干部、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人醫(yī)療待遇，繼續(xù)按照天政發(fā)〔2002〕155號文件執(zhí)行;縣區(qū)所屬用人單位離休干部醫(yī)療待遇按各縣區(qū)的原有政策執(zhí)行。各級財政應(yīng)將以上人員醫(yī)療費用足額列入財政預(yù)算。

第六十二條 機關(guān)事業(yè)單位在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，還應(yīng)建立公務(wù)員醫(yī)療補助制度。

公務(wù)員醫(yī)療補助資金，按照工資總額和退休費用之和的2%籌集，由各級財政分別列支。

公務(wù)員醫(yī)療補助資金暫不實行市級統(tǒng)籌。具體辦法由市、縣區(qū)人民政府另行制定。市直機關(guān)事業(yè)單位仍按《天水市市直單位國家公務(wù)員醫(yī)療補助辦法》(天政發(fā)〔2002〕152號)執(zhí)行。

第六十三條 各參保單位在參加基本醫(yī)療保險、公務(wù)員醫(yī)療補助和企業(yè)補充醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，還應(yīng)建立全市統(tǒng)一的大額醫(yī)療保險制度。

大額醫(yī)療保險基金的籌資標準為：未享受公務(wù)員醫(yī)療補助的參保人員每人每年100元;享受公務(wù)員醫(yī)療補助的參保人員每人每年80元。

大額醫(yī)療保險基金用于支付基本醫(yī)療保險、公務(wù)員醫(yī)療補助、企業(yè)補充醫(yī)療保險最高支付限額以上的符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險支付范圍的住院費用，報銷比例為90%，最高支付限額為26萬元。大額醫(yī)療保險基金暫不實行市級統(tǒng)籌，具體辦法由市、縣區(qū)人民政府制定。市直機關(guān)事業(yè)單位和企業(yè)用人單位分別仍按《天水市市直機關(guān)事業(yè)單位職工大額醫(yī)療保險辦法》(天政發(fā)〔2007〕13號)和《天水市城鎮(zhèn)企業(yè)職工大額醫(yī)療保險辦法》(天政發(fā)〔2009〕49號)執(zhí)行。

第六十四條 企業(yè)軍轉(zhuǎn)干部享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療待遇。企業(yè)軍轉(zhuǎn)干部醫(yī)療保險費的繳納，如由上級財政承擔的，企業(yè)不再為其繳納基本醫(yī)療保險費;如上級財政未承擔的，應(yīng)由企業(yè)為其繳納基本醫(yī)療保險費后，方可享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療待遇。

第六十五條 企業(yè)根據(jù)經(jīng)營狀況，可建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。企業(yè)補充醫(yī)療保險用于職工和退休人員享受基本醫(yī)療保險待遇以外的醫(yī)療補助。

企業(yè)補充醫(yī)療保險支出在工資總額4%以內(nèi)的部分，從福利費中列支;福利費不足列支部分，經(jīng)其財務(wù)部門核準后可進入成本。

企業(yè)補充醫(yī)療保險基金由各企業(yè)單位籌集管理和使用。

企業(yè)補充醫(yī)療保險的具體辦法由企業(yè)根據(jù)各自的經(jīng)濟承受能力和職工原享受的醫(yī)療待遇情況自行確定，經(jīng)其財務(wù)部門核準并報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案后實施。

第十章 法律責任

第六十六條 用人單位不辦理社會保險登記的，由社會保障行政部門責令限期改正;逾期不改正的，對用人單位處應(yīng)繳社會保險費數(shù)額1倍以上3倍以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處500元以上3000元以下的罰款。

第六十七條 用人單位違反有關(guān)財務(wù)、會計、統(tǒng)計法律、法規(guī)和國家有關(guān)規(guī)定，偽造、變造、故意毀滅有關(guān)賬冊、材料，或者不設(shè)賬冊，致使基本醫(yī)療保險基數(shù)無法確定的，依照國務(wù)院《社會保險費征繳暫行條例》第二十四條規(guī)定處理。

第六十八條 用人單位未按時足額繳納基本醫(yī)療保險費的，由醫(yī)療保險費征收機構(gòu)責令限期繳納或者補足，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金;逾期仍不繳納的，由社會保障行政部門處欠繳數(shù)額1倍以上3倍以下的罰款。

第六十九條 參保人員或其他人員有下列行為之一的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)追回其從基本醫(yī)療保險基金中報銷的醫(yī)療費用，并由社會保障行政部門依據(jù)有關(guān)規(guī)定給予處理：

(一)將本人《職工醫(yī)療保險手冊》借給他人冒名住院或辦理門診特殊疾病、家庭病床就醫(yī)的;

(二)偽造或冒用他人《職工醫(yī)療保險手冊》住院或辦理門診特殊疾病、家庭病床就醫(yī)的;

(三)偽造、涂改醫(yī)療文書、單據(jù)等有關(guān)憑證，虛報冒領(lǐng)基本醫(yī)療保險待遇的;

(四)其他騙取基本醫(yī)療保險基金的行為。

第七十條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)以及醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等社會保險服務(wù)機構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險基金支出的，由社會保障行政部門責令退回騙取的醫(yī)療保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。屬于社會保險服務(wù)機構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議;直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。

第七十一條 定點醫(yī)療機構(gòu)有下列行為之一的，社會保障行政部門可視不同情況，責令其限期改正，或通報衛(wèi)生行政部門給予批評，情節(jié)嚴重的取消定點資格：

(一)將不符合住院條件的參保人員收住入院或?qū)⒎铣鲈簵l件應(yīng)予出院的參保人員繼續(xù)滯留住院的;

(二)未按規(guī)定查驗身份證明和《職工醫(yī)療保險手冊》導致他人冒名住院的;

(三)經(jīng)核實無病歷記載或病歷記載與發(fā)生的醫(yī)療費用不符的，或確屬過度用藥、診療的;

(四)其他違反基本醫(yī)療保險規(guī)定，造成基本醫(yī)療保險基金損失的。

第七十二條 定點零售藥店有下列行為之一的，社會保障行政部門可視不同情況，責令其限期改正，情節(jié)嚴重的取消其定點資格：

(一)不按處方規(guī)定配(售)藥品或超劑量配(售)藥品，擅自更改外配處方的;

(二)違反藥品價格政策，弄虛作假，造成基本醫(yī)療保險基金損失的;

(三)為參保人員套取個人賬戶現(xiàn)金的;

(四)用參保人員的個人賬戶支付個人賬戶使用范圍外的其他費用的;

(五)其他違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的。

第七十三條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由社會保障行政部門責令改正;給基本醫(yī)療保險基金、用人單位或者個人造成損失的，依法承擔賠償責任;對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分：

(一)未履行社會保險法定職責的;

(二)未將基本醫(yī)療保險基金存入財政專戶的;

(三)克扣或者拒不按時支付醫(yī)療保險待遇的;

(四)丟失或者篡改繳費記錄、享受醫(yī)療保險待遇記錄等社會保險數(shù)據(jù)、個人權(quán)益記錄的;

(五)有違反社會保險法律、法規(guī)的其他行為的。

第七十四條 醫(yī)療保險費征收機構(gòu)擅自更改社會保險費繳費基數(shù)、費率，導致少收或者多收醫(yī)療保險費的，由有關(guān)行政部門責令其追繳應(yīng)當繳納的社會保險費或者退還不應(yīng)當繳納的醫(yī)療保險費;對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

第七十五條 隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用基本醫(yī)療保險基金或者違規(guī)投資運營的，由社會保障行政部門、財政部門、審計機關(guān)責令追回;有違法所得的，沒收違法所得;對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

第七十六條 市、縣區(qū)財政部門不能及時、足額將為機關(guān)事業(yè)單位代繳的基本醫(yī)療保險費上繳到市級醫(yī)療保險財政專戶的，要按本辦法規(guī)定補繳并加收滯納金，并追究同級政府分管領(lǐng)導和財政部門領(lǐng)導的責任。

第十一章 附則

第七十七條 本辦法下發(fā)前，參保人員已發(fā)生的應(yīng)支未支的醫(yī)療費用，由原醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按原政策規(guī)定的待遇標準支付，并同時清理財政及企業(yè)歷年欠費后，形成決算報告。如在清理完歷年欠費后收不抵支的，由各級政府籌集資金予以解決，不得擠占市級統(tǒng)籌基金。

第七十八條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險籌資比例支付范圍和標準，可根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、基金收支結(jié)余情況、醫(yī)療費用增長幅度等因素，由市人力資源和社會保障行政部門適時提出調(diào)整建議，報市人民政府批準后執(zhí)行。