潮州城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和公費(fèi)醫(yī)療制度覆蓋范圍以外的本市城鎮(zhèn)戶籍非從業(yè)居民，包括未成年人(未滿十八周歲的居民)，十八周歲以上無業(yè)居民、未享受公費(fèi)醫(yī)療的在校學(xué)生、征地后轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)居民的被征地農(nóng)民等，均可自愿參加居民醫(yī)療保險。具體政策條例請看下文。

潮州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險條例

第一章總則

第一條為建立多層次基本醫(yī)療保險制度，保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療，減輕城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(國發(fā)[2007]20號)和省政府辦公廳《轉(zhuǎn)發(fā)省勞動保障廳財(cái)政廳關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度實(shí)施意見的通知》(粵府辦[2007]75號)等有關(guān)文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本規(guī)定。

第二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱“居民醫(yī)療保險”)由市人民政府統(tǒng)一組織實(shí)施，實(shí)行市級統(tǒng)籌，全市統(tǒng)一政策、統(tǒng)一制度、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn);堅(jiān)持低水平、廣覆蓋，以收定支、收支平衡，政府補(bǔ)助與參保人繳費(fèi)相結(jié)合，權(quán)利和義務(wù)相對應(yīng)的原則。

第三條居民醫(yī)療保險只建立居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金(以下簡稱“統(tǒng)籌基金”)，不設(shè)個人賬戶。

第四條城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和公費(fèi)醫(yī)療制度覆蓋范圍以外的本市城鎮(zhèn)戶籍非從業(yè)居民，包括未成年人(未滿十八周歲的居民)，十八周歲以上無業(yè)居民、未享受公費(fèi)醫(yī)療的在校學(xué)生、征地后轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)居民的被征地農(nóng)民等，均可自愿參加居民醫(yī)療保險。

第五條勞動和社會保障行政部門(下稱勞動保障部門)為居民醫(yī)療保險的行政主管部門，負(fù)責(zé)本規(guī)定的組織實(shí)施。各級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)統(tǒng)籌基金的征收、核算、待遇支付和管理工作，負(fù)責(zé)辦理轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民參保資格認(rèn)證、參保登記造冊、建立征收臺賬、管理參保人資料和業(yè)務(wù)咨詢等工作。鎮(zhèn)(街道)勞動保障事務(wù)所負(fù)責(zé)協(xié)助具體辦理轄區(qū)內(nèi)居民參保資格認(rèn)證、參保登記和業(yè)務(wù)咨詢工作，通過銀行收繳居民醫(yī)療保險費(fèi)。

財(cái)政部門負(fù)責(zé)會同有關(guān)部門制定居民醫(yī)療保險工作的相關(guān)配套政策，落實(shí)財(cái)政補(bǔ)助資金，制定相關(guān)的財(cái)務(wù)管理辦法和會計(jì)核算辦法，并對基金使用管理實(shí)施監(jiān)督。

公安部門負(fù)責(zé)會同有關(guān)部門制定居民戶籍信息與生存信息的管理制度，及時向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供居民醫(yī)療保險所需的戶籍信息與生存信息。

衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)會同有關(guān)部門制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的配套文件，加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，完善臨床診療規(guī)范，加快城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在醫(yī)療保險中的作用，為城鎮(zhèn)居民提供基本醫(yī)療服務(wù)。

民政部門負(fù)責(zé)做好城鄉(xiāng)低保對象基本醫(yī)療救助制度與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的銜接，及時提供最低生活保障對象、低收入家庭60周歲以上的老年人名單，協(xié)助做好社區(qū)居民參保組織實(shí)施工作。

教育部門負(fù)責(zé)協(xié)助做好居民醫(yī)療保險工作中的在校學(xué)生的參保宣傳工作。

殘疾人聯(lián)合會負(fù)責(zé)做好重度殘疾人身份的確認(rèn)及與勞動保障部門的銜接。

發(fā)展改革、地方稅務(wù)、食品藥品監(jiān)管、物價等部門按照各自職責(zé)協(xié)同實(shí)施本規(guī)定。

第二章基金的籌集和管理

第六條統(tǒng)籌基金的來源：

(一)參保人繳交的醫(yī)療保險費(fèi);

(二)各級財(cái)政補(bǔ)助資金;

(三)基金的利息收入;

(四)其他收入。

第七條居民醫(yī)療保險費(fèi)由個人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩部分組成。

參保人個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年84元(每月7元)。

各級政府建立財(cái)政對城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險的繳費(fèi)支持機(jī)制，在中央、省財(cái)政給予補(bǔ)助的基礎(chǔ)上，市、縣(區(qū))財(cái)政參照新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)對城鎮(zhèn)居民參保繳費(fèi)給予補(bǔ)助。各級財(cái)政補(bǔ)助全額劃入統(tǒng)籌基金。

第八條有條件的用人單位可按照第七條第二款規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，對本單位職工供養(yǎng)的直系親屬參加居民醫(yī)療保險所需個人繳費(fèi)費(fèi)用給予補(bǔ)助。

參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人員可以使用其醫(yī)療保險個人賬戶資金為本人供養(yǎng)的直系親屬繳納居民醫(yī)療保險費(fèi)。

第九條統(tǒng)籌基金及其利息收入按國家規(guī)定免征稅、費(fèi)。

第十條居民醫(yī)療保險以當(dāng)年7月1日至次年6月30日為一個社保年度。居民醫(yī)療保險費(fèi)按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)逐年繳納。

符合參保條件的城鎮(zhèn)居民，應(yīng)于每年3月1日至5月31日辦理下一社保年度的參保(續(xù)保)手續(xù)，并一次性繳納下一社保年度的醫(yī)療保險費(fèi)，在相應(yīng)社保年度內(nèi)享受醫(yī)療保險待遇。2010年5月31日前不限定參保登記時間段，首次參保人員辦理參保手續(xù)時應(yīng)一次性繳納該社保年度剩余月份的醫(yī)療保險費(fèi)，自繳費(fèi)次月1日起享受醫(yī)療保險待遇。

居民醫(yī)療保險費(fèi)不允許往前追補(bǔ)繳費(fèi)，參保人超過規(guī)定繳費(fèi)時間未辦理參保繳費(fèi)手續(xù)的，只能于下一年度重新參保繳費(fèi)，中斷繳費(fèi)期間不享受醫(yī)療保險待遇。

第十一條符合參保條件的居民以家庭為單位全員繳費(fèi)，到戶籍所在鎮(zhèn)(街道)的勞動保障事務(wù)所辦理參保手續(xù)。辦理參保手續(xù)應(yīng)提供下列資料：

(一)城鎮(zhèn)居民戶口簿(外來常住人口提供暫住證)原件及復(fù)印件;

(二)居民身份證原件及復(fù)印件;

(三)一寸免冠彩照(每人一式兩張);

(四)以本戶一家庭成員姓名在國有商業(yè)銀行開設(shè)的個人結(jié)算賬戶存折的賬號頁復(fù)印件;

(五)城鎮(zhèn)低保對象、重度殘疾等人員須持民政、殘聯(lián)等部門發(fā)放的有效證件(原件及復(fù)印件)。

(六)本戶已參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療或享受公費(fèi)醫(yī)療的成員應(yīng)提供相關(guān)憑證。

第十二條社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托國有商業(yè)銀行收取(或代扣代繳)參保人應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費(fèi)。具體程序由市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行規(guī)定。

首次辦理參保登記手續(xù)的，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)給參保就醫(yī)憑證，作為參保人辦理續(xù)保、就醫(yī)、結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用等的專用憑證。參保就醫(yī)憑證式樣由市勞動保障部門統(tǒng)一規(guī)定，條件成熟時換發(fā)社會保障(IC)卡。

第十三條城鎮(zhèn)低保對象、重度殘疾的學(xué)生和兒童、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人參加居民醫(yī)療保險的個人繳費(fèi)部分由財(cái)政部門負(fù)責(zé)劃轉(zhuǎn)。所需資金由當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)低保對象基本醫(yī)療救助金解決50%，省級財(cái)政補(bǔ)助25%，市級財(cái)政補(bǔ)助10%，縣(區(qū))財(cái)政補(bǔ)助15%。

民政部門、殘疾人聯(lián)合會應(yīng)于每年5月底前分別將城鎮(zhèn)低保對象、低收入家庭60周歲以上(年齡計(jì)算截止時間為當(dāng)年度6月30日)的老年人和重度殘疾人員名單提供給社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按實(shí)際登記參保人數(shù)進(jìn)行匯總造冊后報財(cái)政部門。

第十四條新生嬰兒、合法收養(yǎng)子女入戶、戶口遷入、退伍復(fù)員、大學(xué)、職業(yè)技術(shù)學(xué)校畢業(yè)以及由參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險轉(zhuǎn)為參加居民醫(yī)療保險等情況的，在辦理參保時應(yīng)一并繳納本社保年度剩余月份的醫(yī)療保險費(fèi)。

參保人因故中途終止參保的，已繳納的醫(yī)療保險費(fèi)不予退回。

第十五條各級財(cái)政部門應(yīng)設(shè)立統(tǒng)籌基金財(cái)政專戶，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立收入戶和支出戶。統(tǒng)籌基金實(shí)行收支兩條線管理，獨(dú)立核算，?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得擠占挪用，不得與其他社會保險基金互相擠占使用。

第十六條各級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時將征收的居民醫(yī)療保險費(fèi)劃入市財(cái)政專戶，同時編制劃解清單，報送同級財(cái)政部門。

第十七條各級財(cái)政應(yīng)承擔(dān)的居民醫(yī)療保險補(bǔ)助資金，納入當(dāng)年度財(cái)政預(yù)算，市、縣(區(qū))財(cái)政補(bǔ)助資金應(yīng)于每年10月份根據(jù)登記參保人數(shù)按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)劃入居民醫(yī)療保險財(cái)政專戶。居民醫(yī)療保險基金的具體劃撥程序及財(cái)務(wù)科目的設(shè)置，由市財(cái)政部門會同市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行規(guī)定。

居民醫(yī)療保險啟動時，市財(cái)政應(yīng)向基金支出戶預(yù)先劃入周轉(zhuǎn)資金，確保居民醫(yī)療保險待遇的支付。

第三章醫(yī)療保險待遇

第十八條統(tǒng)籌基金的支付范圍包括參保人因患病、意外事故以及符合計(jì)劃生育規(guī)定的生育或終止妊娠住院治療所發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用。

居民醫(yī)療保險費(fèi)用支付范圍，參照省統(tǒng)一規(guī)定的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項(xiàng)目范圍和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及國家和省的其他有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十九條下列情況所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付：

(一)未經(jīng)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的;

(二)個人故意所導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用，如自殺、自傷(精神病除外)等;

(三)違法違規(guī)行為所導(dǎo)致的傷病，如吸毒、斗毆等;

(四)交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確由第三方支付的醫(yī)療費(fèi)用;

(五)出國或赴港、澳、臺地區(qū)就醫(yī)的;

(六)明確由工傷保險支付的醫(yī)療費(fèi)用。

第二十條參保人每次住院需自付起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十一條參保人住院基本醫(yī)療費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上的，參保人和統(tǒng)籌基金按比例共同支付。統(tǒng)籌基金支付比例為一級醫(yī)院60%、二級醫(yī)院55%、三級醫(yī)院50%。

一個社保年度內(nèi)統(tǒng)籌基金累計(jì)支付最高限額為45000元，最高支付限額以外的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。

第二十二條參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療的城鎮(zhèn)居民，不能同時參加居民醫(yī)療保險。

參保人中途因參加工作等原因需轉(zhuǎn)換醫(yī)療保險險種的，享受轉(zhuǎn)換后險種的醫(yī)療保險待遇。參保人由參加居民醫(yī)療保險轉(zhuǎn)為參加城鎮(zhèn)職工住院醫(yī)療保險且未出現(xiàn)中斷繳費(fèi)的，在達(dá)到享受城鎮(zhèn)職工住院醫(yī)療保險待遇要求的連續(xù)繳費(fèi)時間條件之前住院治療的，可按居民醫(yī)療保險的規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇，符合統(tǒng)籌基金支付范圍的有關(guān)費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付。

第二十三條突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素造成的大范圍急、危、重病人挽救的醫(yī)療費(fèi)用，由當(dāng)?shù)卣从嘘P(guān)規(guī)定解決。

第四章醫(yī)療保險管理

第二十四條參保人需住院治療的，憑本人參保就醫(yī)憑證、身份證(未領(lǐng)取身份證的兒童持戶口簿)和診斷證明到醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理住院登記手續(xù)。

生育或終止妊娠住院的，同時提供《計(jì)劃生育服務(wù)證》。

第二十五條參保人住院費(fèi)用結(jié)算(報銷)辦法：

(一)參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，出院時憑住院登記，個人支付部分由參保人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，統(tǒng)籌基金支付部分由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按協(xié)議結(jié)算。

(二)參保人經(jīng)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，出院時自行墊付醫(yī)療費(fèi)用。出院后60日內(nèi)，持本人身份證、疾病診斷證明書、醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)、費(fèi)用匯總明細(xì)清單、出院小結(jié)、個人銀行賬號(及復(fù)印件)等資料到所在地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理費(fèi)用報銷手續(xù)。

第二十六條居民醫(yī)療保險的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、急診、市外轉(zhuǎn)診及異地就醫(yī)等管理辦法，參照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十七條統(tǒng)籌基金會計(jì)核算和財(cái)務(wù)管理按照國家和省有關(guān)社會保障基金會計(jì)財(cái)務(wù)制度的規(guī)定執(zhí)行。

第五章監(jiān)督管理

第二十八條各級社會保險基金監(jiān)督委員會依法對統(tǒng)籌基金的籌集、使用和管理進(jìn)行監(jiān)督。

第二十九條審計(jì)機(jī)關(guān)依法對統(tǒng)籌基金進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。

第三十條各級財(cái)政部門對統(tǒng)籌基金管理使用實(shí)施監(jiān)督。

第三十一條政府及其所屬部門、社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有違反本規(guī)定行為的，視其情節(jié)輕重，對有關(guān)主管人員和直接責(zé)任人員分別追究行政責(zé)任和經(jīng)濟(jì)責(zé)任;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第三十二條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)遵守居民醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定，遵守診療常規(guī)，堅(jiān)持“因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、合法收費(fèi)”的原則。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反規(guī)定的，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定處理。

第三十三條參保人騙取醫(yī)療保險待遇的，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回其非法所得;情節(jié)嚴(yán)重的，由勞動保障部門依法予以處罰;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。