根據(jù)《安徽省人民政府關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的意見》、《安徽省人民政府關(guān)于2015年實(shí)施33項(xiàng)民生工程的通知》要求，結(jié)合我區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作實(shí)際，制定本辦法。無憂保醫(yī)保小編整理，具體請(qǐng)參考閱讀下文。

一、目標(biāo)任務(wù)和基本原則

(一)目標(biāo)任務(wù)。對(duì)未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行制度安排，2015年參保率達(dá)到96%以上，基本實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。

(二)基本原則。

1.醫(yī)保基金堅(jiān)持以收定支，收支平衡，略有節(jié)余原則。

2.屬地管理原則?；I資水平、保障標(biāo)準(zhǔn)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各方面承受能力相適應(yīng)。

3.大病和門診統(tǒng)籌相結(jié)合的原則。以住院費(fèi)用統(tǒng)籌為主,兼顧門診特殊病、普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌和大病補(bǔ)充保險(xiǎn)。

4.權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)的原則。資金主要來源于各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)，實(shí)行費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制。

5.統(tǒng)籌安排的原則。做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與大病保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)各類醫(yī)療保障制度的銜接。

二、覆蓋范圍、籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平

(一)覆蓋范圍。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保)制度主要覆蓋以下各類人群(統(tǒng)稱城鎮(zhèn)居民)：

1.不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度保障范圍的城鎮(zhèn)未從業(yè)成年居民(含城鎮(zhèn)老年居民);

2.城鎮(zhèn)就讀的中、小學(xué)學(xué)生，以及外來投資、流動(dòng)就業(yè)人員(農(nóng)民工)在城鎮(zhèn)上學(xué)的非本地戶籍子女;

3.各類職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生;

4.本地城鎮(zhèn)戶籍和在城鎮(zhèn)定居的未成年人、少年兒童(含新生兒)。

(二)統(tǒng)籌層次。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。

(三)資金籌集。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌集由個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩部分組成。2015年籌資標(biāo)準(zhǔn)為：中小學(xué)生、少年兒童每人每年460元，其他城鎮(zhèn)居民每人每年580元。

1.個(gè)人繳費(fèi)。中小學(xué)生、少年兒童每人每年80元，其他城鎮(zhèn)居民每人每年200元。

2.財(cái)政補(bǔ)助。2015年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到380元，其中中央財(cái)政補(bǔ)助216元、省財(cái)政補(bǔ)助123元、區(qū)財(cái)政配套41元。

3.特殊群體補(bǔ)助。城鎮(zhèn)低保居民中的三無人員、計(jì)劃生育特殊困難家庭中的特別扶助對(duì)象，個(gè)人繳費(fèi)部分由區(qū)財(cái)政給予全額補(bǔ)助;其他城鎮(zhèn)低保居民、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人和低收入家庭的未成年人，區(qū)財(cái)政對(duì)其個(gè)人繳費(fèi)部分按50%的比例予以補(bǔ)助。

4.審核結(jié)算。建立完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助機(jī)制，將財(cái)政補(bǔ)助資金納入各級(jí)政府預(yù)算，保證及時(shí)、足額到位。居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助資金直接劃入?yún)^(qū)財(cái)政專戶。省財(cái)政補(bǔ)助資金審核結(jié)算辦法按照省財(cái)政廳、人力資源和社會(huì)保障廳、衛(wèi)生廳《關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)助資金申報(bào)審核有關(guān)問題的通知》(財(cái)社〔2011〕2451號(hào))和《轉(zhuǎn)發(fā)財(cái)政部 人力資源社會(huì)保障部 衛(wèi)生部關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療地方財(cái)政補(bǔ)助資金考核辦法的通知》(財(cái)社〔2013〕11號(hào))文件規(guī)定執(zhí)行。

(四)參保繳費(fèi)。

1.參保登記。符合參保條件的城鎮(zhèn)居民和未就學(xué)的少年兒童，在6-8月攜帶本人戶口簿、身份證原件及復(fù)印件、本地工商銀行存折或儲(chǔ)蓄卡原件及復(fù)印件和銀行開戶人的身份證原件及復(fù)印件等相關(guān)資料，到戶籍所在地或居住地的社區(qū)參保登記。按自然年度繳費(fèi)，享受待遇時(shí)間為次年1月1日至12月31日。特殊人員還需提供低保證或重度殘疾證原件及復(fù)印件。

在校學(xué)生9-10月以學(xué)校為單位統(tǒng)一辦理參保登記，按學(xué)年或?qū)W制繳費(fèi)，享受待遇時(shí)間從次年的1月1日至12月31日(新參保學(xué)生的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇期從當(dāng)年的9月1日至次年12月31日)。已在原戶籍地參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的，可按照國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定及時(shí)辦理城鎮(zhèn)居民醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)。不得重復(fù)參保。

新生兒(一周歲以內(nèi))統(tǒng)一實(shí)行“落地”參保的辦法，在辦理戶口登記后，可攜帶新生兒戶口本原件及戶口本首頁和新生兒身份頁復(fù)印件、工商銀行存折或銀行卡原件及復(fù)印件、工行開戶人身份證復(fù)印件到屯溪區(qū)醫(yī)保中心辦理參保登記。出生3個(gè)月內(nèi)參保登記的，自出生之日開始享受醫(yī)保待遇;出生3個(gè)月后參保登記的，自參保登記的次月開始享受醫(yī)保待遇。

2.費(fèi)用征收。參保居民個(gè)人繳納的醫(yī)保費(fèi)用由地稅部門負(fù)責(zé)征收，具體按照省地稅局、財(cái)政廳、原勞動(dòng)保障廳、民政廳、人民銀行合肥中心支行聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障費(fèi)征收工作的緊急通知》(皖地稅〔2007〕229號(hào))執(zhí)行。

(五)待遇保障。

1.支付范圍。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)不建個(gè)人賬戶。醫(yī)?；鹬饕糜谥Ц秴⒈＞用穹弦?guī)定的住院、大病、門診特(慢)病及普通門診等醫(yī)療費(fèi)用。

2.待遇水平。根據(jù)2015年黃山市《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》，合理調(diào)整住院、普通門診、門診特殊(慢性)病的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和支付限額等。注重基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)政策銜接。適當(dāng)拉開不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例，基金支付重點(diǎn)向基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，引導(dǎo)參保群眾在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，享受更高的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

(1)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)醫(yī)院100元，少年兒童和在校學(xué)生在二級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院的住院起付標(biāo)準(zhǔn)為200元，成年居民在二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院的住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別為400元、800元。住院報(bào)銷比例為：一級(jí)醫(yī)院80%(基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%);二級(jí)醫(yī)院70%(縣級(jí)公立醫(yī)院75%);三級(jí)醫(yī)院65%。參保居民住院及參照住院管理的門診特殊病的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷(兜底報(bào)銷)比例應(yīng)不低于35%。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院年度最高支付限額：在校學(xué)生、少年兒童為16萬元;其他城鎮(zhèn)居民為14萬元。

(2)繼續(xù)實(shí)施大病保險(xiǎn)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用(含住院和參照住院管理的特殊慢性病門診醫(yī)療費(fèi)用)，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策報(bào)銷后，一個(gè)參保年度內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過起付標(biāo)準(zhǔn)2萬元的部分，大病保險(xiǎn)基金按規(guī)定比例實(shí)行分段計(jì)算、累加支付，保障參保人員待遇水平。

(3)完善門診統(tǒng)籌。在重點(diǎn)保障住院和門診特殊病醫(yī)療費(fèi)用的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌辦法，調(diào)整居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金支付比例及支付限額，一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，參保人員在約定的普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人累計(jì)承擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)50元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，門診統(tǒng)籌基金支付比例提高到70%，單次門診統(tǒng)籌基金支付限額提高到100元，年度門診統(tǒng)籌基金累計(jì)最高支付限額為300元。

3.建立激勵(lì)機(jī)制。探索建立籌資水平、繳費(fèi)年限與待遇水平掛鉤和居民連續(xù)參保繳費(fèi)激勵(lì)機(jī)制。具體按《關(guān)于認(rèn)真做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的實(shí)施意見》(黃政〔2008〕13號(hào))文件執(zhí)行。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)管理

(一)基金管理。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶實(shí)行統(tǒng)一管理，單獨(dú)列賬，專款專用。各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金要按照核定的數(shù)額及時(shí)足額撥付到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。注重基金風(fēng)險(xiǎn)防范和運(yùn)行預(yù)警，將基金控制在合理的結(jié)余水平，切實(shí)推進(jìn)內(nèi)控制度落實(shí)，加大監(jiān)督檢查力度，防止擠占、挪用、騙取醫(yī)保基金等違法違規(guī)行為，充分發(fā)揮基金使用績(jī)效。

(二)經(jīng)辦管理服務(wù)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)工作，由區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心負(fù)責(zé)。區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心要進(jìn)一步完善經(jīng)辦規(guī)程，簡(jiǎn)便參保、繳費(fèi)、就醫(yī)、報(bào)銷工作程序，做到經(jīng)辦規(guī)程科學(xué)合理，公開透明。

根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展的需要，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)。通過加強(qiáng)社區(qū)社會(huì)保障服務(wù)平臺(tái)建設(shè)、購(gòu)買服務(wù)、人員培訓(xùn)和提升醫(yī)保信息化管理水平等方式，進(jìn)一步提升經(jīng)辦效能。區(qū)財(cái)政部門要按照規(guī)定做好相關(guān)經(jīng)費(fèi)保障工作。

(三)醫(yī)療服務(wù)管理。參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合城鎮(zhèn)居民的特點(diǎn)，完善居民醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理的相關(guān)政策，合理確定城鎮(zhèn)居民醫(yī)療服務(wù)范圍;加強(qiáng)和完善醫(yī)療定點(diǎn)協(xié)議管理，嚴(yán)格規(guī)范定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為，實(shí)行定點(diǎn)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入和退出的動(dòng)態(tài)管理機(jī)制;全面推行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)、分類管理;探索建立醫(yī)保醫(yī)師制度。

(四)支付方式改革。積極探索醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革，結(jié)合我區(qū)實(shí)際，進(jìn)一步健全基金預(yù)決算制度，全面落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制，并在此基礎(chǔ)上，推行和完善按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等多種醫(yī)保付費(fèi)方式。通過支付方式改革，減少基金支出風(fēng)險(xiǎn)和減輕參?；颊哚t(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

四、工作要求

(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。繼續(xù)強(qiáng)化對(duì)實(shí)施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)這項(xiàng)“民生工程”重要性的認(rèn)識(shí)，切實(shí)增強(qiáng)工作的大局觀和責(zé)任感，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化部門配合，做好督查指導(dǎo)，抓好貫徹落實(shí)，精心組織實(shí)施。

(二)強(qiáng)化基礎(chǔ)工作。進(jìn)一步做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)工作，確定專人負(fù)責(zé)，按要求做好月度和信息報(bào)送工作，進(jìn)一步暢通省、市、區(qū)間的情況和信息交流渠道。健全完善參保信息數(shù)據(jù)庫(kù)，豐富字段數(shù)據(jù)項(xiàng)，準(zhǔn)確記錄并及時(shí)更新參保人員姓名、證件號(hào)、身份狀態(tài)、參保情況、聯(lián)系方式等基本數(shù)據(jù)，并按省、市民生辦要求做好社情民意調(diào)查數(shù)據(jù)報(bào)送工作。

(三)做好輿論宣傳。堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向，繼續(xù)強(qiáng)化居民醫(yī)保民生工程宣傳，在充分利用廣播、電視、報(bào)紙、網(wǎng)站等宣傳的同時(shí)，充分發(fā)揮街道社區(qū)、學(xué)校、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等宣傳主陣地的作用，全面宣傳城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策內(nèi)容、參保和就醫(yī)結(jié)算程序、典型案例及實(shí)施成效等，將民生工程標(biāo)識(shí)廣泛應(yīng)用于宣傳資料、培訓(xùn)資料、宣傳欄、宣傳條幅、醫(yī)保經(jīng)辦網(wǎng)站、服務(wù)窗口等各種宣傳載體和場(chǎng)所，增強(qiáng)宣傳的針對(duì)性，提高宣傳的有效性，積極引導(dǎo)廣大居民參保續(xù)保，進(jìn)一步提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)保知曉度和滿意度。