根據(jù)國家和省關于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的有關文件精神，結合省政府關于實施民生工程的要求和我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作實際，制定本辦法。具體請閱讀下文，無憂保醫(yī)保小編整理，希望能夠幫到大家。

一、目標任務和指導原則

(一)目標任務

對我市未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險進行制度安排，參保率達到96%以上，基本實現(xiàn)應保盡保。

(二)基本原則

1.醫(yī)保基金堅持以收定支，收支平衡，略有結余原則。

2.屬地管理原則。籌資水平、保障標準要與經(jīng)濟發(fā)展水平和各方面承受能力相適應。

3.大病和門診統(tǒng)籌相結合的原則。以住院費用統(tǒng)籌為主,兼顧門診大病、普通門診費用統(tǒng)籌和大病補充保險。

4.權利與義務相對應的原則。資金主要來源于各級財政補助和個人繳費，實行費用分擔機制。

5.統(tǒng)籌安排的原則。做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與大病保險、城鄉(xiāng)各類醫(yī)療保障制度的銜接。

二、覆蓋范圍、籌資標準和保障水平

(一)覆蓋范圍

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱居民醫(yī)保)制度主要覆蓋以下各類人群(統(tǒng)稱城鎮(zhèn)居民)：

1.不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度保障范圍的城鎮(zhèn)未從業(yè)成年居民(含城鎮(zhèn)老年居民);

2.城鎮(zhèn)中、小學學生，以及在城鎮(zhèn)上學的非本地戶籍子女;

3.各類高校及科研院所的全日制在讀研究生、本科生、?？粕吐殬I(yè)高中、中專、技校學生;

4.本地城鎮(zhèn)戶籍和在城鎮(zhèn)定居的未成年人、少年兒童(含新生兒);

5.按政策規(guī)定可以參加居民醫(yī)保的城鎮(zhèn)其他人員。

(二)統(tǒng)籌層次

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，在全市范圍統(tǒng)一參保時間和范圍，統(tǒng)一籌資標準，統(tǒng)一待遇水平，統(tǒng)一基金征收管理與使用，統(tǒng)一經(jīng)辦服務流程和統(tǒng)一醫(yī)保信息網(wǎng)絡。我市已實行市級風險調劑金制度，在政策“五統(tǒng)一”的基礎上，將加快推進基金統(tǒng)收統(tǒng)支步伐。

(三)資金籌集

1.充分考慮政府補助提高、居民收入增長和待遇水平提高等因素，結合我市經(jīng)濟發(fā)展水平和個人繳費能力，合理確定個人繳費標準。

2.個人繳費。各類在校中小學生及18周歲以下城鎮(zhèn)居民個人繳費20元，18周歲(含18周歲)以上城鎮(zhèn)居民個人繳費100元，各類在校大學生個人繳費35元。有條件的用人單位對其符合參加當?shù)鼐用襻t(yī)保的職工家屬個人的繳費部分，可以給予適當資助。

3、財政補助。2014年，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險各級財政補助標準為320元;其中中央財政對比照西部開發(fā)政策的四個縣(碭山縣、蕭縣、靈璧縣、泗縣)按每人每年補助220元，省財政補助85元，縣級財政配套不低于15元;中央財政對市級、埇橋區(qū)按每人每年補助180元，省級財政對市級補助70元，對埇橋區(qū)補助105元;市級財政配套不低于70元，埇橋區(qū)財政配套不低于35元。

3.特殊群體補助。各縣區(qū)要根據(jù)國發(fā)〔2012〕11號文件及民政部等部門《關于開展重特大疾病醫(yī)療救助試點工作的意見》(民發(fā)〔2012〕21號)和《宿州市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實施辦法》(宿民發(fā)〔2013〕25號)規(guī)定，落實好各級財政對城鄉(xiāng)低保對象、農(nóng)村五保戶、享受國家撫恤補助的優(yōu)撫對象(不含1-6級殘疾軍人)和城鄉(xiāng)低收入家庭大病患者、低收入家庭老年人等困難居民參保所需個人繳費部分給予補助的政策。

4.撥付審核。各縣區(qū)建立完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的財政補助機制，將財政補助資金納入各級政府預算，并保證及時、足額到位。對居民醫(yī)保財政補助資金要直接劃入市、縣、區(qū)財政專戶。省財政補助資金審核結算辦法按照省財政廳、人力資源和社會保障廳、衛(wèi)生廳《關于調整城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療補助資金申報審核有關問題的通知》(財社〔2011〕2451號)和《轉發(fā)財政部人力資源社會保障部衛(wèi)生部關于調整城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療地方財政補助資金考核辦法的通知》(財社〔2013〕11號)文件規(guī)定執(zhí)行。

(四)參保繳費

1.參保登記。城鎮(zhèn)居民按自愿的原則，在居住地參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。符合參保條件的城鎮(zhèn)居民和未就學的少年兒童，在本人戶口所在地(或定居地)的城鎮(zhèn)街道、社區(qū)辦理參保登記，匯總造冊后，由所在社區(qū)勞動保障服務機構統(tǒng)一到市(區(qū))、縣的社會保險經(jīng)辦機構辦理參保手續(xù)。城鎮(zhèn)中、小學的在校學生，不分戶籍，統(tǒng)一在其就讀的學校辦理參保登記，按學年繳費;我市高校大學生均在市本級辦理參保登記，按學年繳費。

參保繳費時間。6—10月份集中辦理參保登記繳費手續(xù)。

新生兒統(tǒng)一實行“落地”參保的辦法，在辦理戶口登記的同時辦理參保登記繳費手續(xù)，不受城鎮(zhèn)居民參保時間限制。對出生不滿三個月(含三個月)參保的新生兒，自出生之日起享受居民醫(yī)保待遇;對出生三個月以上參保的新生兒，自參保繳費之日起享受居民醫(yī)保待遇。

跨地區(qū)就學或辦理轉學的大、中、小學學生，不再參加原戶籍地的居民醫(yī)保或新農(nóng)合。已在原戶籍地參加了居民醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合的，可按照國家、省、市有關規(guī)定及時辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保關系的轉移接續(xù)。

2.費用征收。參保居民個人繳納的醫(yī)保費用由地稅部門負責征收，具體按照省地稅局、財政廳、原勞動保障廳、民政廳、人民銀行合肥中心支行聯(lián)合下發(fā)的《關于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障費征收工作的緊急通知》(皖地稅〔2007〕229號)執(zhí)行。

(五)待遇保障

1.明確支付范圍。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險不建個人賬戶。醫(yī)保基金主要用于支付參保居民符合規(guī)定的住院和門診大病、慢性病及普通門診醫(yī)療費用。

2.確保待遇水平。根據(jù)籌資水平提高和基金結余情況，適當提高基金支付比例和最高支付限額，確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院費用支付比例達到70%，其中在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就醫(yī)政策范圍內(nèi)住院費用支付比例達到80%。

參保城鎮(zhèn)居民在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構住院，符合醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金起付標準為三級醫(yī)療機構400元;二級醫(yī)療機構300元;一級及以下醫(yī)療機構200元。統(tǒng)籌基金起付標準以上，最高支付限額以下的，按照一級、基層二級(縣區(qū)屬公立醫(yī)院)、二級、三級醫(yī)療機構，統(tǒng)籌基金支付比例分別為85%、80%、75%、70%;城鎮(zhèn)居民連續(xù)參保，從第二年度起統(tǒng)籌基金支付比例分別提高5%。

參保居民住院及門診特殊病的醫(yī)療費用實際報銷(兜底報銷)比例應不低于45%。各類在校學生(含18周歲以下城鎮(zhèn)居民)、其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，其醫(yī)保政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額分別為20萬元和15萬元;對連續(xù)參保的城鎮(zhèn)居民，從第二年度起分別提高到25萬和20萬元。

3.建立大病保險。根據(jù)省教育廳、勞動保障廳、財政廳等有關大學生基本醫(yī)療保險的規(guī)定，參保大學生除按學校所在統(tǒng)籌地區(qū)的政策規(guī)定享受醫(yī)保待遇外，還享受大學生基本醫(yī)療保險省級調劑金。

4.完善門診統(tǒng)籌。在重點保障住院和門診大病醫(yī)療費用的基礎上，進一步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保普通門診費用統(tǒng)籌辦法，合理確定門診統(tǒng)籌支付比例，適當提高起付標準和最高支付限額，重點支付在基層醫(yī)療機構使用的醫(yī)保甲類藥品(包括基本藥物)和一般診療費，重點保障群眾醫(yī)療費用負擔較重的多發(fā)病、慢性病和門診大病，并進一步擴大基金支付的門診特殊病種。同時，要將符合條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構優(yōu)先納入醫(yī)保定點范圍，充分利用社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源開展居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌工作。逐步探索完善基層首診和雙向轉診制度。

5.完善激勵機制。建立繳費年限與待遇水平掛鉤的激勵機制。城鎮(zhèn)居民符合參加職工基本醫(yī)療保險條件并參保的，其參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的累計繳費年限，按每三年折算一年的辦法，視同參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的實際繳費年限，不足三年不予折算。

6.合理控制結余。按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，合理控制本地區(qū)居民醫(yī)保基金的結余。原則上基金累計結余不超過當年籌資總額的25%，當年結余不超過當年籌資總額的15%。

三、醫(yī)療保險管理

(一)基金管理。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶實行統(tǒng)一管理，單獨列賬，專款專用。大學生基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和各高校的大學生普通門診資金和省級調劑金管理，按照財政廳、原勞動保障廳、省教育廳制定的教辦〔2008〕6號等有關文件規(guī)定執(zhí)行。各縣區(qū)、各高校要按照社會保險基金管理的有關規(guī)定，健全完善各項基金財務制度，規(guī)范基金核算和管理，健全完善基金風險防范機制、基金運行預警機制，切實推進內(nèi)控制度落實。加大監(jiān)督檢查力度，既要防止擠占、挪用、騙取醫(yī)保基金等違法違規(guī)行為，又要充分發(fā)揮基金使用績效。

(二)經(jīng)辦管理服務。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理服務工作，統(tǒng)一由市和各縣區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責。

各縣區(qū)要進一步健全完善經(jīng)辦規(guī)程，簡便參保、繳費、就醫(yī)、報銷工作程序。加強社區(qū)社會保障服務平臺建設，充分發(fā)揮城鎮(zhèn)社區(qū)服務組織的作用。進一步完善省內(nèi)異地就醫(yī)信息系統(tǒng)和軟硬件的改造升級，完善醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，以信息化促進醫(yī)療保險管理科學化、規(guī)范化。

根據(jù)醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展的需要，進一步加強醫(yī)保經(jīng)辦機構能力建設。按照醫(yī)療保險經(jīng)辦服務人群的范圍、數(shù)量和實際工作量的增加，通過購買基層公益性崗位等措施，充實和加強經(jīng)辦隊伍。同級財政部門要按照規(guī)定做好相關經(jīng)費保障工作。

(三)醫(yī)療服務管理。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務管理，原則上參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定執(zhí)行。加強和完善醫(yī)療保險服務協(xié)議管理，明確醫(yī)保經(jīng)辦機構和定點醫(yī)療機構各自的權利和義務，完善定點機構準入和退出的動態(tài)管理機制。

(四)付費方式改革。積極探索醫(yī)療保險付費方式的改革，結合本地實際，進一步健全基金預算制度，全面落實醫(yī)療保險付費總額控制，積極推行和完善按病種付費、按人頭付費等多種醫(yī)保付費方式。通過支付方式改革，切實減少基金支出風險和減輕參?；颊哚t(yī)療費用負擔。

四、工作要求

(一)加強組織領導。各縣區(qū)要繼續(xù)強化對實施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險這項“民生工程”重要性的認識，切實增強工作的大局觀和責任感，加強組織領導，強化部門配合，做好督查指導，抓好貫徹落實，精心組織實施。

(二)強化基礎工作。進一步做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基礎工作，明確專人負責，按要求做好月度報送工作，加強信息上報工作，進一步暢通省市、縣(區(qū))間的情況和信息交流渠道。明確從2014年起，各縣區(qū)在實施有關醫(yī)療保險過程中遇有重大事項，應及時上報市局備案。

(三)做好輿論宣傳。堅持正確的輿論導向，繼續(xù)強化居民醫(yī)保民生工程宣傳，在充分利用廣播、電視、報紙、網(wǎng)站、橫幅標語等宣傳的同時，要充分發(fā)揮街道社區(qū)、學校、醫(yī)療機構、經(jīng)辦機構等宣傳主陣地的作用，全面宣傳城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策內(nèi)容、參保和就醫(yī)結算程序、典型案例及實施成效等，增強宣傳的針對性，提高宣傳的有效性，積極引導廣大居民參保繼保，進一步提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)保知曉度和滿意度。