作者：中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會 王東進(jìn)
　　
　　建立更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度，滿足十個(gè)要件（在《試論》中已有敘述，此處不贅）的要求，是一個(gè)漸進(jìn)的過程，也是長期的戰(zhàn)略任務(wù)。就當(dāng)前情勢而言，最要緊的是乘貫徹落實(shí)十八屆三中全會《決定》精神的東風(fēng)，按照以問題為導(dǎo)向的原則，對現(xiàn)行制度“查漏補(bǔ)缺、祛弊興善”，著力解決好十個(gè)方面的突出問題：
　　
　　1. 更新觀念，深化認(rèn)識。這是深化改革、完善制度內(nèi)生動(dòng)力的源頭和總閘門。要敢于沖破陳舊觀念的束縛和各種利益固化的藩籬。既要堅(jiān)持保障制度、保障水平必須與社會主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)，與國家、社會、個(gè)人承受能力相適應(yīng)，權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)的指導(dǎo)思想和基本原則，又要從完善中國特色社會主義制度、推進(jìn)國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的高度認(rèn)識全民醫(yī)保制度；既要堅(jiān)持保障參保者基本醫(yī)療需求的方針，又要把促進(jìn)社會公平正義、增進(jìn)人民福祉作為首要功能和核心目標(biāo)；既要扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)保制度自身的改革，又要積極主動(dòng)地關(guān)注、參與相關(guān)連領(lǐng)域（如就業(yè)、收入分配、醫(yī)藥衛(wèi)生、財(cái)稅金融、物價(jià)等）的改革；既要不斷總結(jié)中國特色的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，又要注意觀察和審視國際社會保障制度改革發(fā)展的大趨勢，逐步將事后補(bǔ)償型轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑邦A(yù)防與事后補(bǔ)償相結(jié)合型，在疾病預(yù)防、健康管理、長期照護(hù)等方面有所作為，更好地發(fā)揮醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用和醫(yī)?；鸬氖褂眯?。只有這樣，才能增強(qiáng)堅(jiān)持深化改革、完善制度正確方向的自覺性、堅(jiān)定性，抵制和排除各種假改革之名、貌似激進(jìn)和關(guān)注民生，實(shí)則沖擊基本制度、損害人民群眾長遠(yuǎn)的根本利益的錯(cuò)誤主張。
　　
　　2. 整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。統(tǒng)一的制度是公平性的必要前提，也是建立更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度的重中之重和當(dāng)務(wù)之急，務(wù)必增強(qiáng)自覺性、堅(jiān)定性和緊迫性。鑒于目前和今后相當(dāng)長一個(gè)時(shí)期中國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的實(shí)際，首先應(yīng)整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，至于與職工醫(yī)保整合，則還需一個(gè)較長的發(fā)展過程。由于歷史原因形成的城鄉(xiāng)醫(yī)保制度分設(shè)、管理分割、資源分散的“三分格局”，造成重復(fù)參保、重復(fù)統(tǒng)計(jì)、重復(fù)補(bǔ)貼、資源浪費(fèi)的“三重復(fù)一浪費(fèi)”的嚴(yán)重弊端已經(jīng)凸顯，宜早決斷，否則遺患無窮?？上驳氖?，不少地方先行整合的良好績效和成功經(jīng)驗(yàn)，已經(jīng)向世人昭示：整合不但是必要的，而且是可行的，整合肯定比不整合要好得多。
　　
　　3. 理順醫(yī)保管理體制。管理體制一定要適應(yīng)制度模式。這是一條具有常識意義的基本原理，也是國際上通行的做法。因此，在這個(gè)問題上一定要摒棄所謂“部門之間爭權(quán)利、論高下”的世俗偏見，從有利于大局、有利于事業(yè)的角度出發(fā)，由“第三方”即社會保障部門統(tǒng)一管理各項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，這樣既能體現(xiàn)管理體制的統(tǒng)一、精簡、順暢、效能，又可增強(qiáng)制度的公平性和運(yùn)行效率。先行改革的地區(qū)同樣為我們作出了示范和表率。
　　
　　4. 創(chuàng)新和健全運(yùn)行機(jī)制。這是完善制度、確保制度穩(wěn)健運(yùn)行和持續(xù)健康發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。當(dāng)務(wù)之急是把科學(xué)合理可行的籌資、分擔(dān)、第三方付費(fèi)等基礎(chǔ)性機(jī)制建立健全起來，切實(shí)做到無論是籌資方式和標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用分擔(dān)比例、待遇水平的確定和調(diào)整、支付方式與結(jié)算辦法等均由“機(jī)制決定”而非“行政決定”，這樣才能防止和避免因行政權(quán)力過度介入而造成的主觀隨意性、不確定性和泛福利化傾向等對制度基本面的沖擊，消除影響制度可持續(xù)發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)和隱憂。
　　
　　5. 補(bǔ)齊“短板”，提升績效。在全民醫(yī)保保障了絕大多數(shù)民眾的基本醫(yī)療需求以后，極少數(shù)罹患重特大疾病的社會成員（家庭）發(fā)生“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”的問題就逐漸凸顯出來，并成為社會關(guān)注的一個(gè)焦點(diǎn)。因此要作為完善制度的一個(gè)突出問題加以解決。對此問題，既要高度重視，又要真正厘清內(nèi)涵和思路，選準(zhǔn)路徑和辦法（這是特惠性的救助舉措，而非普惠性的保險(xiǎn)制度；是“雪中送炭”，而非“錦上添花”；針對的是經(jīng)濟(jì)范疇的“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”，而非臨床醫(yī)學(xué)上的某些病種；根據(jù)成本效益原則，既可在基本制度的框架內(nèi)“一站式”解決，也可以通過“購買服務(wù)”的方式解決），在此基礎(chǔ)上，積極穩(wěn)妥地實(shí)施，真正把好事辦好。
　　
　　6. 堅(jiān)持做好“保基本”，積極發(fā)展“多層次”。 “保基本”是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的功能，也是必須堅(jiān)守的底線。在這個(gè)問題上一定要有定力，任何時(shí)候都不能含糊、動(dòng)搖、折騰。但是應(yīng)該看到多層次保障發(fā)育不良、發(fā)展滯后，也是一個(gè)嚴(yán)重問題。因此，要采取切實(shí)有效的措施促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)等多層次保障項(xiàng)目的發(fā)展，讓“多層次”真正“多”起來。如果“多層次”長期滯后，不僅不能滿足人民群眾日益增長的多元化需求，而且還會拖累基本醫(yī)保，使之變成一個(gè)“口袋制度”，什么都往一個(gè)“口袋”里裝，肯定是不堪重負(fù)、難以為繼的。
　　
　　7. 引入市場機(jī)制，改革支付制度。支付制度與方式的改革始終是完善醫(yī)保制度、確保穩(wěn)健運(yùn)行的總抓手、總閘門，任何時(shí)候都要牢牢抓在手上。支付制度與方式一定要適應(yīng)完善醫(yī)保制度的需要，在不斷的博弈中進(jìn)行改革和完善。這項(xiàng)改革一定要把握好“一個(gè)前提、一個(gè)關(guān)鍵”，即：以總額預(yù)算管理（不是總額預(yù)付）為前提，沒有這個(gè)前提，付費(fèi)方式再怎么變也難以達(dá)到既能保障參保者合理有效的治療，又能有效控制醫(yī)療總費(fèi)用的目的；關(guān)鍵是要引入市場機(jī)制（購買醫(yī)療服務(wù)本質(zhì)上是市場行為），不抓住這個(gè)關(guān)鍵，價(jià)格形成機(jī)制不可能合理（即既不反映價(jià)值，又不體現(xiàn)供求關(guān)系），談判機(jī)制就難以建立，即使建立也不可能發(fā)揮應(yīng)有的作用，所謂發(fā)揮醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用也只能是一句空話。
　　
　　8. 轉(zhuǎn)變管理理念，實(shí)現(xiàn)良好治理。要把工作重心由注重出臺政策轉(zhuǎn)到加強(qiáng)和改善管理上來，要轉(zhuǎn)變管理理念，改革管理機(jī)構(gòu)，創(chuàng)新管理方式。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要健全治理結(jié)構(gòu)，走法人化、專業(yè)化、職業(yè)化的路子，逐步變嚴(yán)格規(guī)范管理為良好治理（科學(xué)的、綜合的、系統(tǒng)的、多元的、有效的現(xiàn)代治理），成為促進(jìn)社會公平正義、實(shí)現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)可及、便捷的重要載體。要切實(shí)加強(qiáng)經(jīng)辦管理隊(duì)伍的素質(zhì)、能力建設(shè)，明確專業(yè)職稱，以適應(yīng)全民醫(yī)保良好治理的客觀需要。
　　
　　9. 強(qiáng)化評估與監(jiān)管。這是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保良好治理、確保制度健康持續(xù)發(fā)展的兩個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)（或兩個(gè)“衛(wèi)士”），也是當(dāng)前制度運(yùn)行中兩個(gè)較為薄弱的環(huán)節(jié)。要按照十八屆三中全會《決定》的要求，切實(shí)加快醫(yī)療服務(wù)績效評價(jià)機(jī)制和監(jiān)管機(jī)制的研究和建設(shè)，并逐步形成適應(yīng)醫(yī)?，F(xiàn)代治理需要的評價(jià)、監(jiān)管體系，防止和杜絕各種欺詐、腐敗現(xiàn)象的發(fā)生，確保全民醫(yī)保制度穩(wěn)健運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展。
　　
　　10. 堅(jiān)持依法施保，推進(jìn)“法治醫(yī)?！薄＿@是建立更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度的根本途徑和保障，是全民醫(yī)保制度臻于完善、成熟、定型的本質(zhì)特征，也是推進(jìn)國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化，建設(shè)法治國家、法治社會的重要組成部分。要切實(shí)增強(qiáng)法治觀念，增強(qiáng)依法施保的自覺性；要善于運(yùn)用法治思維和方法解決醫(yī)保制度建設(shè)中的各種矛盾和問題；要在認(rèn)真實(shí)施《社會保險(xiǎn)法》和現(xiàn)有法律法規(guī)的基礎(chǔ)上，加快法制建設(shè)的步伐，完善相關(guān)法律法規(guī)；要在深入調(diào)查研究、充分論證的基礎(chǔ)上，適時(shí)出臺《基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》和配套規(guī)章，真正做到有法可依、有章可循；要廢止諸如“自愿參保原則”等各種不合時(shí)宜的政策規(guī)定，強(qiáng)化依法參保、依法施保、依法治理、依法維護(hù)參保者的保障權(quán)益，切實(shí)維護(hù)法律的尊嚴(yán)和權(quán)威?？傊?，要把全民醫(yī)保制度建設(shè)的各項(xiàng)決策、舉措和工作納入法律法規(guī)的框架內(nèi)，在法制的軌道上運(yùn)行，扎實(shí)推進(jìn)“法治醫(yī)?！?。果如是，建立更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度宏偉愿景的實(shí)現(xiàn)，則是毋庸置疑的。(詳見《中國醫(yī)療保險(xiǎn)第七期第6頁》)