太倉(cāng)真正值得稱道的是先進(jìn)的理念、科學(xué)的精神、務(wù)實(shí)的作風(fēng)和精細(xì)的管理

作者簡(jiǎn)介：

王東進(jìn)，中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)會(huì)長(zhǎng)。

正文：

一、太倉(cāng)真正值得稱道的是什么

在此次調(diào)研、座談中深深感到，太倉(cāng)真正值得稱道的并非大病保險(xiǎn)的具體做法，更不是所謂“模式”，而是先進(jìn)的理念、科學(xué)的精神、務(wù)實(shí)的作風(fēng)和精細(xì)的管理。撮其大端，有如下幾點(diǎn)：

一是執(zhí)政為民的理念。太倉(cāng)率先富裕起來(lái)后，他們一以貫之地把關(guān)注和改善民生作為想問(wèn)題、定政策、辦事情的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)。盡管太倉(cāng)基本醫(yī)療保障的水平已 經(jīng)很高，但他們堅(jiān)持以人為本、以問(wèn)題為導(dǎo)向，把減輕重特大疾病患者的負(fù)擔(dān)作為新時(shí)期、新階段完善全民醫(yī)保制度的突出問(wèn)題，作為直接關(guān)系黨和政府形象的大事 來(lái)抓。他們?cè)诟纳泼裆仙岬猛度?，居?a href="http://www.kcuv.cn/shengyubaoxian/1317038/">醫(yī)保籌資年人均已達(dá)700元，其中財(cái)政按照不低于70%的比例給予參保補(bǔ)貼，在此基礎(chǔ)上，市財(cái)政還拿出3000萬(wàn)元 建立“大病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金 ”。

二是正確的指導(dǎo)原則。他們堅(jiān)持政府主導(dǎo)、專業(yè)運(yùn)作、統(tǒng)籌兼顧、責(zé)任共擔(dān)、持續(xù)發(fā)展等原則，體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)保的基本內(nèi)涵和內(nèi)在規(guī)律。

三是求真務(wù)實(shí)的工作作風(fēng)。為了摸清底數(shù)，他們組織專門力量對(duì)2008年至2010年期間發(fā)生住院費(fèi)用 10 萬(wàn)元至 20 萬(wàn)元、20 萬(wàn)元至 30萬(wàn)元、30 萬(wàn)元至 50 萬(wàn)元、50 萬(wàn)元以上的患者認(rèn)真進(jìn)行調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)高額的自付費(fèi)用主要是醫(yī)保目錄外的費(fèi)用，為有針對(duì)性地解決問(wèn)題提供了依據(jù)。

四是注重機(jī)制建設(shè)，致力精細(xì)管理。他們深諳醫(yī)保成敗的關(guān)鍵在于管理。建立健全了四個(gè)中心、形成了六個(gè)機(jī)制：醫(yī)保中心、醫(yī)?；鸾Y(jié)算中心、醫(yī)保服務(wù)管理指 揮中心、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控中心;待遇結(jié)算審查機(jī)制、醫(yī)療行為監(jiān)管機(jī)制、疑難病案專家遠(yuǎn)程評(píng)審機(jī)制、病友定期走訪機(jī)制、醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)控機(jī)制，較好地實(shí)現(xiàn)了實(shí)時(shí)管 理、動(dòng)態(tài)管理、精細(xì)管理，做到了寓服務(wù)于管理之中。

二、需要厘清的幾個(gè)概念邏輯

概念邏輯是最基本也是最重要的，概念模糊、邏輯混亂，勢(shì)必導(dǎo)致行為失范，影響工作順利開(kāi)展，妨礙事業(yè)健康持續(xù)發(fā)展。在調(diào)研、座談中，發(fā)現(xiàn)太倉(cāng)的介紹材料中有如下幾個(gè)概念似宜厘清，調(diào)研組也面對(duì)面地談了自己的看法，供太倉(cāng)的同志參酌：

1. “大病保險(xiǎn)”。這一概念與黨的十八大、十八屆三中全會(huì)的提法不一致;與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的定位(即主要保住院和門診大病)相沖突;與保險(xiǎn)制度的原則(社保：權(quán) 利與義務(wù)相對(duì)應(yīng);商保：自愿購(gòu)買)相違背。因此，還是應(yīng)以黨的十八大、十八屆三中全會(huì)的提法為依歸，稱作“重特大疾病保障和救助機(jī)制(制度)”更準(zhǔn)確、更 科學(xué)。因?yàn)樗举|(zhì)上是對(duì)極少數(shù)發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的社會(huì)成員的一種保障性救助或救助性保障，并非針對(duì)全體參保者的普惠性制度安排。

2. 再保險(xiǎn)。再保險(xiǎn)，也稱分保，是保險(xiǎn)人將其所承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任的一部分或全部向其他保險(xiǎn)人辦理保險(xiǎn)，即保險(xiǎn)的保險(xiǎn)。也可視為保險(xiǎn)人之間的責(zé)任分擔(dān)，即分保。將部分醫(yī)?；鸾唤o商保公司管理運(yùn)營(yíng)成為“再保險(xiǎn)”，難免有“張冠李戴”之虞。

3.“二次補(bǔ)償”(二次報(bào)銷)。設(shè)定一年內(nèi)自付醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)達(dá)到1萬(wàn)元及以上者，大病保險(xiǎn)基金給予“二次補(bǔ)償”(二次報(bào)銷)，這種不分收入高低、家境貧 富的做法，看似平等，實(shí)不公平，會(huì)造成富者“錦上添花”有余，貧者“雪中送炭”不足，有違建立重特大疾病保障和救助機(jī)制(制度)的初衷。

4. “放大基本醫(yī)保效應(yīng)”。 “再保險(xiǎn)”也好，“二次補(bǔ)償”也罷，用的都是基本醫(yī)?；鸬囊徊糠?，“羊毛出在羊身上”，且不說(shuō)還要扣除9%以上的經(jīng)辦成本和商保收益，怎么會(huì)“放大” 呢?本應(yīng)是基本醫(yī)保分內(nèi)之責(zé)，只不過(guò)是基金使用效率還不夠高，“?；尽边€未做足、做好、做到位罷了，何來(lái)“放大”云云。

5.“專業(yè)、效率優(yōu)勢(shì)”。應(yīng)該說(shuō)社保(經(jīng)辦)、商保(運(yùn)營(yíng))各有各的優(yōu)勢(shì)。因?yàn)槭莾深惐Ｕ现贫?，不是一個(gè)層次的事物，很難對(duì)其專業(yè)、效率進(jìn)行比判。一般 說(shuō)來(lái)，商保的專業(yè)優(yōu)勢(shì)是保險(xiǎn)產(chǎn)品的開(kāi)發(fā)、保險(xiǎn)市場(chǎng)的開(kāi)拓和經(jīng)營(yíng)，并非在基本醫(yī)療保險(xiǎn)方面。恰如馬的優(yōu)勢(shì)是拉車，犁地則不如牛，車的優(yōu)勢(shì)是在陸地上奔馳，在 水中則不如船。所以，“各行其道”，才能“各展其長(zhǎng)”。

三、值得深入探討考量的幾個(gè)問(wèn)題

在座談會(huì)上，調(diào)研組還就幾個(gè)問(wèn)題提請(qǐng)?zhí)珎}(cāng)的同志進(jìn)一步通過(guò)比較研究，考量其利弊得失：

1. 如何做好“?；尽钡膯?wèn)題。?；揪褪潜Ｕ先嗣袢罕姷幕踞t(yī)療需求。這是受益面最大(99%以上)、效益最好(基本保住了，社會(huì)公平、穩(wěn)定和諧、合理預(yù)期 等就有了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ))的保障。但保障水平要適度，并非越高越好。國(guó)際社會(huì)公認(rèn)的 “二八定律”也認(rèn)為，醫(yī)保支付比例最好在80%左右，個(gè)人自付在20%左右(太倉(cāng)職工醫(yī)保報(bào)銷比例已達(dá)90%，居民醫(yī)保達(dá)70%。市二院的同志反映，由于 保障水平高，醫(yī)院條件又好，有些職工患者“以院為家”，不愿出院了。這就值得警惕 )。

2. 關(guān)于“目錄外費(fèi)用”問(wèn)題。這是一個(gè)“模糊地帶”，如果把解決問(wèn)題的重點(diǎn)放在這上面，可能會(huì)各執(zhí)一端，有扯不完的皮?，F(xiàn)在醫(yī)療技術(shù)日新月異，同病不同治，替 代性很強(qiáng)，目錄內(nèi)能解決的，當(dāng)事人出于利益驅(qū)動(dòng)，非用目錄外不可的事并不罕見(jiàn)。因此，還是要堅(jiān)持按“目錄”(即政策范圍)辦事，目錄窄了、不適應(yīng)新的形 勢(shì)，可以適時(shí)適度調(diào)整、充實(shí)，但不能沒(méi)有目錄，不能不遵守目錄。世界上所有實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國(guó)家無(wú)一例外。

3. “三段式”與“兩大塊”誰(shuí)更好?，F(xiàn)在太倉(cāng)的做法是“三段式”，即基本醫(yī)保+大病保險(xiǎn)+醫(yī)療救助。鑒于太倉(cāng)基本醫(yī)保的保障水平已經(jīng)很高，群眾普遍比較富裕，不如把現(xiàn)狀變成基本醫(yī)保+醫(yī)療救助(重特大疾病保障和救助)“兩大塊”，更為簡(jiǎn)約、更有效率。

4. 關(guān)于“在醫(yī)院和醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間引入第三方”。太倉(cāng)的同志說(shuō)，這是為了“構(gòu)建新型的醫(yī)保利益導(dǎo)向機(jī)制，增強(qiáng)醫(yī)保管理動(dòng)力，提高醫(yī)保管理的強(qiáng)度”。我們并不懷疑 設(shè)計(jì)者的良好動(dòng)機(jī)，但是這個(gè)“第三方”是以盈利為目的的，它與社保所追求的目標(biāo)迥然不同，何以能“構(gòu)建新型的利益導(dǎo)向機(jī)制”?!所以，從根本上說(shuō)，“增強(qiáng) 醫(yī)保管理動(dòng)力，提高醫(yī)保管理的強(qiáng)度”還得依靠自身的努力，依靠深化醫(yī)保機(jī)構(gòu)改革，走法人化、專業(yè)化、職業(yè)化的路子，依靠制度、法律和科技，依法施保，實(shí)現(xiàn) 法治醫(yī)保、數(shù)字醫(yī)保，而不是其他。

5. 關(guān)于“花錢買機(jī)制”問(wèn)題。雖然時(shí)下很流行這個(gè)說(shuō)法，而率先富裕起來(lái)的太倉(cāng)，的確“不差錢”，也舍得投入，但花錢買不來(lái)機(jī)制(能買來(lái)的只能是“依賴機(jī) 制”)，過(guò)高的保障水平反倒讓人們更加缺乏保險(xiǎn)意識(shí)、責(zé)任意識(shí)、共濟(jì)意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。所以，要弄清政府的責(zé)任：在保基本方面負(fù)有限責(zé)任，在救助托底方面負(fù) 主體責(zé)任。既要防止不作為，又要避免大包大攬。(詳見(jiàn)《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》第八期第5頁(yè))