作者：熊先軍(中國醫(yī)療保險研究會副會長兼秘書長)

2015年 《政府工作報告》提出， 全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險制度。 這將成為今年人社、 衛(wèi)計(jì)部門的一項(xiàng)重點(diǎn)工作。 目前， 相關(guān)部門正在組織力量研究落實(shí)國務(wù)院決策的具體政策措施。

城鄉(xiāng)居民大病保險試點(diǎn)，是根據(jù)黨的十八大提出的 “建立重特大疾病保障和救助機(jī)制” 要求而展開的一項(xiàng)工作，目的是解決因病致貧、 因病返貧問題， 強(qiáng)調(diào)的是 “不能發(fā)生沖擊社會道德底線” 的現(xiàn)象，化解 “災(zāi)難性家庭醫(yī)療風(fēng)險”。

自開展大病保險試點(diǎn)以來， 相關(guān)部門及學(xué)術(shù)界沒有不同意見， 然而， 落實(shí)到具體政策還是有不少分歧， 特別是大病保險政策能否實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)定位， 以及委托商業(yè)保險公司經(jīng)辦能否提高效率， 爭議較大。 不可否認(rèn)， 開展大病保險試點(diǎn)的地區(qū)提高了居民醫(yī)保待遇水平， 但這是單拿一塊基金再次報銷醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)果， 不能成為實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)定位的依據(jù)， 與委托商業(yè)保險公司提高經(jīng)辦效率沒有直接關(guān)系。

今年既然要全面推開大病保險， 研究出臺推開意見， 就一定要在總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)和不足的基礎(chǔ)上， 對一些重大問題進(jìn)行明確。

一是居民大病保險是不是一項(xiàng)制度。 一項(xiàng)制度應(yīng)當(dāng)具備獨(dú)立性， 即針對一項(xiàng)社會事務(wù)有一套完整、 相對獨(dú)立的政策和管理體系。 目前的大病保險， 基金沒有獨(dú)立的籌資體系， 僅僅從居民醫(yī)保基金或新農(nóng)合基金中劃出一塊; 保障范圍與居民醫(yī)保、 新農(nóng)合幾乎無異， 僅僅是費(fèi)用的高低; 保障待遇是在居民醫(yī)保、 新農(nóng)合基金支付之后， 對自負(fù)費(fèi)用再次支付一定比例; 顯著的區(qū)別是委托商業(yè)保險公司經(jīng)辦。 很難說這是一項(xiàng)制度， 更像是醫(yī)保制度內(nèi)政策的延伸和擴(kuò)展， 是一項(xiàng)對大額醫(yī)療費(fèi)用的傾斜性政策。

二是大病保險的功能如何定位。 無論是中央文件要求，還是領(lǐng)導(dǎo)人講話、 學(xué)者引經(jīng)據(jù)典， 談的都是要實(shí)現(xiàn)大病醫(yī)保的托底功能， 就是不能因病致貧。 用學(xué)術(shù)的語言就是化解“災(zāi)難性家庭醫(yī)療經(jīng)濟(jì)風(fēng)險”，出險的尺度是 “家庭負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用占家庭可支配收入的40%以上”。 如此定義， 家庭自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用的高低就不是唯一的風(fēng)險因素， 還要看家庭可支配收入。 對于那些本來就處于貧困線以下的家庭， 自負(fù)費(fèi)用不高也可能發(fā)生經(jīng)濟(jì)風(fēng)險。 而對于一些自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用高但富裕的家庭來說， 費(fèi)用不高到一定程度是不會發(fā)生風(fēng)險的。 如果大病保險要托底， 就不能用個人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用超過一個地區(qū)的平均可支配收入來確定保障范圍。 貧困家庭的可支配收入大大低于地區(qū)平均值， 而他們才是社會的 “底”。 目前的大病保險用地區(qū)平均可支配收入作尺度， 貧困家庭早就穿“底”了。

三是大病保險待遇政策是不是普惠性的。 目前， 試點(diǎn)的大病支付標(biāo)準(zhǔn)， 是個人在醫(yī)?；鹬Ц逗笞载?fù)費(fèi)用超過當(dāng)?shù)仄骄芍涫杖胍欢〝?shù)額的費(fèi)用報銷一定比例， 看起來是針對大額費(fèi)用的人群， 但這種方法仍然是 “一刀切” 政策， 對所有人 (無論家庭貧富) 同樣有效。 這種普惠性政策的結(jié)果是， 經(jīng)濟(jì)困難的家庭難以獲得保障的機(jī)會， 而家庭收入越好的人越容易有機(jī)會獲得。 機(jī)會的不公平， 不僅兜不住底， 也浪費(fèi)了醫(yī)?；?， 與醫(yī)療保險的基本目的相沖突、 相矛盾。要解決這一問題， 關(guān)鍵是要把待遇政策與每個家庭聯(lián)系起來， 按照自負(fù)費(fèi)用是否對一個家庭產(chǎn)生了經(jīng)濟(jì)風(fēng)險， 來確定保障范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)， 使保障政策精準(zhǔn)到每個家庭。

四是大病保險要不要設(shè)立居民個人申請制度。 大病保險的待遇政策要精準(zhǔn)到每個家庭， 就要計(jì)算每個家庭的自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用占家庭的可支配收入。 這是一件難事。 政府部門不可能掌握每個家庭的實(shí)際收入情況， 這是一個永遠(yuǎn)不能解決的問題。 目前， 大病保險的支付政策簡單處理， 政策操作起來是簡單了， 但 “事” 與建立大病保險的 “愿” 相違。 在我們不能事先掌握所有家庭收入的情況下， 有效的途徑就是建立居民個人申請制度， 就是當(dāng)居民認(rèn)為家庭的自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用已經(jīng)或超過家庭可支配收入的一定比例 (比例由政府規(guī)定)， 可以向醫(yī)保部門申請大病保險待遇， 并且提交醫(yī)療費(fèi)用和家庭收入資料。 而醫(yī)保部門要做的就是審核這些資料，必要時進(jìn)行家庭調(diào)查。 這個制度可以過濾掉不符合規(guī)定的家庭， 減少經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事務(wù)， 也可以使醫(yī)?；鸺杏糜? “發(fā)生災(zāi)難性風(fēng)險的家庭”， 提高醫(yī)保待遇支付標(biāo)準(zhǔn)， 提高基金的使用效率。

五是什么是合規(guī)費(fèi)用。 合規(guī)費(fèi)用是在大病保險試點(diǎn)中新引入的一個詞。 從詞面上理解， 合規(guī)就是符合規(guī)定的意思， 既然是搞醫(yī)療保險， 就要符合醫(yī)療保險的規(guī)定， 而現(xiàn)有的規(guī)定包括了基本醫(yī)療保險目錄在內(nèi)的一系列規(guī)定。 但大病保險試點(diǎn)是把合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用界定為 “實(shí)際發(fā)生的、 合理的醫(yī)療費(fèi)用”。 請問， 除了醫(yī)保藥品等3個目錄， 還有哪些規(guī)定明確了醫(yī)療費(fèi)用是合理的? 誠然， 現(xiàn)在的醫(yī)保目錄確實(shí)不能滿足大病患者的需要，鑒于此，不應(yīng)當(dāng)突破基本醫(yī)保目錄的限制，而應(yīng)當(dāng)調(diào)整基本醫(yī)保目錄，明確目錄中哪些藥品用于大病保險。 先把規(guī)定做好， 才能說是否合規(guī)。 不先立清楚規(guī)定，只能給醫(yī)療機(jī)構(gòu)濫用藥、 濫檢查、濫收費(fèi)提供政策空子。

六是委托商業(yè)保險公司經(jīng)辦的費(fèi)用該誰出。 經(jīng)辦大病保險被定義為政府委托事項(xiàng)， 大病保險委托商業(yè)保險公司是政府與商業(yè)保險公司之間的業(yè)務(wù)委托， 而不是醫(yī)?；? (參保人的錢) 與商業(yè)保險公司之間的委托關(guān)系。 因此， 委托商業(yè)保險公司經(jīng)辦的成本和營利，應(yīng)當(dāng)由財政另行安排經(jīng)費(fèi)， 不能從醫(yī)?；鹬辛兄?。 《社會保險法》 和 《社會保險基金管理?xiàng)l例》 已明確醫(yī)?；鹬荒軐ｍ?xiàng)用于參保人員的醫(yī)療費(fèi)用支出。 黨的十八屆四中全會明確要求， 改革要有法律依據(jù)。《社會保險法》 是全國人大通過的， 國務(wù)院醫(yī)改辦文件的權(quán)力不能超越法律規(guī)定。

七是要不要建立與商業(yè)保險公司委托關(guān)系中斷的救助機(jī)制。 一旦建立大病保險， 就必須保證支付大病保險待遇的連續(xù)性， 不能中斷。 但是， 醫(yī)保部門與商業(yè)保險公司是合同關(guān)系， 管理得再好、 要求得再嚴(yán)， 也會發(fā)生非正常終止、 中斷合同的可能; 政府招標(biāo)組織得再好， 前一次委托和下一次招標(biāo)銜接得再好， 也有流標(biāo)的可能。 只要這些委托的空當(dāng)期可能性存在， 就要有事前應(yīng)付萬一發(fā)生的預(yù)案， 即中斷委托關(guān)系的救助機(jī)制， 哪怕是永遠(yuǎn)都用不上。 因此， 必須明確在商業(yè)保險公司中斷、 終止、 解除合同， 直到新簽訂合同， 以及流標(biāo)期間政府相關(guān)部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的責(zé)任和義務(wù)、 處理相關(guān)債務(wù)的辦法、 處理信息資料的辦法， 確保支付大病患者待遇不中斷。

關(guān)于大病保險， 還有建立穩(wěn)定的籌資機(jī)制、 商業(yè)保險公司準(zhǔn)入的基本條件、 是否允許地方自行決定是委托經(jīng)辦還是社保經(jīng)辦等重大問題， 鑒于篇幅，筆者就不一一贅述了。(轉(zhuǎn)自 中國勞動保障報 2015-4-21 A4版)