編者按：本文源自中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)2015年5月4日發(fā)布的基本醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告。

2014年，基本醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)估專家組以建立更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度為主線，以整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度、建立重特大疾病保障機(jī)制、健全籌資機(jī)制和深化支付制度改革為重點(diǎn)，先后赴10個(gè)省份評(píng)估調(diào)研，并開(kāi)展課題研究、文獻(xiàn)閱研、資料分析和測(cè)算等工作。主要情況如下：

一、全民醫(yī)保體系建設(shè)取得積極進(jìn)展并創(chuàng)造積累了新的經(jīng)驗(yàn)

(一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整體運(yùn)行平穩(wěn)

一是覆蓋面進(jìn)一步擴(kuò)大。截至2014年底，全國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保59774萬(wàn)人，比上年底增加2702萬(wàn)人。全國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)保基金總收入、總支出分別為9447.7億元和8009.5億元，同比分別增長(zhǎng)14.5%、17.8%。

二是待遇水平繼續(xù)提高。職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例基本都達(dá)到75%以上和70%左右，支付限額大體都達(dá)到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY和居民可支配收入的6倍。

三是醫(yī)保管理服務(wù)能力進(jìn)一步提升。各地努力健全醫(yī)保管理服務(wù)體系，加強(qiáng)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，建立異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算系統(tǒng)，完善醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)政策，使參保群眾就醫(yī)結(jié)算更加方便快捷。

(二)體制機(jī)制改革進(jìn)一步深化

一是推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合。全國(guó)有8個(gè)省份和其他35個(gè)地市開(kāi)展了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，絕大部分地方由人社部門(mén)統(tǒng)一管理城鄉(xiāng)醫(yī)保。整合制度增強(qiáng)了制度公平性、可持續(xù)性，特別是明顯提升了農(nóng)村居民醫(yī)療保障水平。

二是認(rèn)真實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度。全國(guó)31個(gè)省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)均已出臺(tái)實(shí)施方案，80%以上地市啟動(dòng)實(shí)施。主要從醫(yī)?；饎潛苜Y金，針對(duì)自付費(fèi)用分段設(shè)置支付比例，均在50%以上。通過(guò)招標(biāo)選擇商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦，經(jīng)辦費(fèi)用占大病保險(xiǎn)資金的10%左右。

三是強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助制度的功能協(xié)同和銜接。有的地方整合分散在各部門(mén)的醫(yī)療救助資源，統(tǒng)一管理。有的地方對(duì)醫(yī)保政策范圍內(nèi)的自付醫(yī)療費(fèi)用或醫(yī)保政策范圍外的個(gè)人自費(fèi)部分進(jìn)行救助。

四是積極推進(jìn)支付制度改革。普遍實(shí)行總額控制(預(yù)算管理)辦法，采取復(fù)合式付費(fèi)方式。有的地方針對(duì)不同付費(fèi)方式的利弊采取管理措施，比如單病種定額彈性結(jié)算、按病種分值付費(fèi)等。

五是探索建立談判機(jī)制。有的地方通過(guò)談判將腫瘤靶向藥納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，有的地方針對(duì)罕見(jiàn)病患者使用的醫(yī)保范圍外高價(jià)藥品或器材，與醫(yī)藥公司談判較低費(fèi)用。

六是健全醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的監(jiān)管機(jī)制和評(píng)價(jià)機(jī)制。推進(jìn)監(jiān)管平臺(tái)建設(shè)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為實(shí)行透明監(jiān)管;建立醫(yī)保醫(yī)師制度，把監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員;建立專家評(píng)審機(jī)制，對(duì)參?；颊咴\療方案及診療行為進(jìn)行審核。

七是探索實(shí)施長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度。青島市建立長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度，重點(diǎn)保障失能、半失能老年人的照護(hù)需求。山東省選擇在東營(yíng)等4市開(kāi)展職工長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)試點(diǎn)。

二、地方反映的主要問(wèn)題

(一)不同部門(mén)對(duì)健全全民醫(yī)保體系的改革要求不統(tǒng)一深化醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)，出現(xiàn)了“各吹各的號(hào)”、“各唱各的調(diào)”、政策要求不統(tǒng)一甚至相互矛盾的現(xiàn)象。個(gè)別地方改變醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式和管理體制的做法，實(shí)際是在“創(chuàng)新”的名義下向公費(fèi)勞保醫(yī)療舊體制的復(fù)歸，卻被大力宣傳和被強(qiáng)行要求復(fù)制，在醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)引起了爭(zhēng)議、造成了極大困惑。

(二)整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度因受到干擾和阻力推進(jìn)艱難不少地方已經(jīng)研究制定了整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的方案，但受到有的部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)打電話、寫(xiě)信的干擾，甚至以停止撥付專項(xiàng)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)施壓等而被迫停了下來(lái)。還有一些地方雖然已經(jīng)整合制度，但財(cái)政補(bǔ)助申報(bào)、數(shù)據(jù)報(bào)送等工作仍然需要分別對(duì)應(yīng)人社和衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)，給地方造成很大負(fù)擔(dān)。

(三)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)對(duì)重特大疾病的保障績(jī)效并不理想

一是主要從居民醫(yī)保基金劃撥資金，給有限的醫(yī)?；鹪斐珊艽髩毫?。

二是采取普惠制保障方式，對(duì)困難家庭仍然是“杯水車(chē)薪”，難以真正解決因病致貧、因病返貧問(wèn)題。

三是支付給商保公司的管理費(fèi)和利潤(rùn)(約500元/例)大大高于社保部門(mén)經(jīng)辦成本(約300元/例)，且工作依賴社保部門(mén)開(kāi)展，商業(yè)保險(xiǎn)公司的優(yōu)勢(shì)并未顯現(xiàn)。有的商保公司不愿參與經(jīng)辦，導(dǎo)致大病保險(xiǎn)流標(biāo)或不得不采取邀標(biāo)做法。

(四)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資機(jī)制不規(guī)范且與待遇水平不匹配財(cái)政補(bǔ)助連年上調(diào)，部分地方難以承受，也使得個(gè)人繳費(fèi)所占比例逐年降低，泛福利化問(wèn)題突出。另外，居民醫(yī)保繳費(fèi)不到職工醫(yī)保的20%，但待遇水平接近職工醫(yī)保，導(dǎo)致很多人員棄“職”參“居”，給職工醫(yī)保造成沖擊。2014年全國(guó)城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹗杖朐鲩L(zhǎng)23%，但支出增長(zhǎng)了37.1%。不少地區(qū)出現(xiàn)當(dāng)期赤字，有些地區(qū)出現(xiàn)累計(jì)赤字。

三、幾點(diǎn)建議

(一)盡快整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

明確由人力資源社會(huì)保障部門(mén)作為“第三方”統(tǒng)一管理各項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)。糾正上級(jí)部門(mén)插手干預(yù)地方整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理體制的違紀(jì)行為，防止向公費(fèi)勞保醫(yī)療的舊體制回歸。

(二)建立健全居民醫(yī)保的籌資機(jī)制和待遇調(diào)整機(jī)制

籌資水平可以按照城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的2%左右確定。財(cái)政補(bǔ)貼與個(gè)人繳費(fèi)的比重原則上掌握在3：1的比例。合理確定居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)支付比例在70%左右，與職工醫(yī)保待遇水平保持合理的梯度關(guān)系。

(三)著力建立重特大病保障和救助機(jī)制

明確政府應(yīng)負(fù)主體責(zé)任，通過(guò)財(cái)政資金、福利彩票收入劃撥、社會(huì)慈善捐助等多種渠道，建立“重特大疾病保障專項(xiàng)基金”。采取個(gè)人申報(bào)與家計(jì)調(diào)查相結(jié)合的方式，集中有限的資金保障發(fā)生“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”的困難家庭。探索多元化經(jīng)辦方式，通過(guò)比較、評(píng)估和公平競(jìng)爭(zhēng)，確定經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

(四)將長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)的工作提上重要議事日程

指定專門(mén)機(jī)構(gòu)，匯聚各方面研究力量和資源，開(kāi)展調(diào)研、咨詢、論證、規(guī)劃。選擇幾個(gè)有條件、有工作基礎(chǔ)的地方進(jìn)行試點(diǎn)。在試點(diǎn)基礎(chǔ)上，擴(kuò)大試行范圍，梯次推進(jìn)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度建設(shè)，與現(xiàn)行各項(xiàng)社會(huì)保障制度共同構(gòu)成具有中國(guó)特色的、較為完善的社會(huì)保障體系。

2014年基本醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告

2014年，基本醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)估專家組以建立更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度為主線，以整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度、建立重特大疾病保障機(jī)制、健全基本醫(yī)保的籌資機(jī)制和深化支付制度改革為重點(diǎn)，開(kāi)展了三個(gè)方面工作。

一是在評(píng)估專家組組長(zhǎng)王東進(jìn)同志的帶領(lǐng)下先后赴河南、山東、浙江、廣西、江蘇、貴州、黑龍江、湖北、重慶、福建等10個(gè)省(市、自治區(qū))，與45個(gè)市(州、區(qū))人力資源社會(huì)保障部門(mén)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)同志進(jìn)行座談，并赴江蘇省太倉(cāng)市和福建省三明市進(jìn)行專題調(diào)研;

二是就籌資機(jī)制、支付制度改革、重特大疾病保障機(jī)制以及長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)等問(wèn)題開(kāi)展課題研究，并召集專家學(xué)者進(jìn)行專題研討;

三是對(duì)相關(guān)部委出臺(tái)的文件進(jìn)行認(rèn)真研閱，對(duì)地方提供的相關(guān)資料進(jìn)行分析和測(cè)算?，F(xiàn)將主要情況報(bào)告如下：

一、全民醫(yī)保體系建設(shè)取得積極進(jìn)展并創(chuàng)造積累了新的經(jīng)驗(yàn)

2014年，各地以黨的十八大和十八屆三中全會(huì)精神為統(tǒng)領(lǐng)，把醫(yī)療保障制度建設(shè)作為一項(xiàng)重要的民生工程予以高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、加大投入，落實(shí)各項(xiàng)目標(biāo)任務(wù)和政策措施，積極探索體制機(jī)制改革，全民醫(yī)保體系建設(shè)取得積極進(jìn)展。

(一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整體運(yùn)行平穩(wěn)，在鞏固基礎(chǔ)上提高

據(jù)初步統(tǒng)計(jì)，截至2014年12月底，全國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保59774萬(wàn)人，比上年底增加2702萬(wàn)人。2014年1-12月，全國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入、總支出分別為9447.7億元和8009.5億元，同比分別增長(zhǎng)14.5%、17.8%。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在全國(guó)層面整體保持平穩(wěn)運(yùn)行狀態(tài)。

一是覆蓋面進(jìn)一步擴(kuò)大，參保率穩(wěn)中有升。在參保人群接近全民、擴(kuò)面空間縮窄的情況下，各地重點(diǎn)針對(duì)困難人群和“制度夾縫”人群加大工作力度，著力解決漏保問(wèn)題。如，山東省、廣西自治區(qū)將省直機(jī)關(guān)事業(yè)單位全部納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。貴州省調(diào)整城鎮(zhèn)職工社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)，促進(jìn)中小企業(yè)、個(gè)體工商戶和靈活就業(yè)人員參保。重慶市、貴州省遵義市、福建省尤溪縣、邵武市等地開(kāi)展全民登記參保試點(diǎn)，逐步完善參保長(zhǎng)效機(jī)制。基本醫(yī)療保險(xiǎn)的擴(kuò)面工作已進(jìn)入常態(tài)化，各地主要在織密“網(wǎng)眼”上下功夫，擴(kuò)面新舉措具有較強(qiáng)的針對(duì)性，在鞏固基本面的基礎(chǔ)上，提高了參保率。調(diào)研中10個(gè)省份的參保率都保持在95%以上。

二是保障政策進(jìn)一步完善，待遇水平繼續(xù)提高。各地采取綜合性政策措施，進(jìn)一步提高待遇標(biāo)準(zhǔn)，增強(qiáng)制度保障功能。主要有三個(gè)方面的措施：(1)提高支付比例。調(diào)研的10個(gè)省份中，職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例基本都達(dá)到75%以上，黑龍江、江蘇和貴州三省超過(guò)80%，還有個(gè)別市超過(guò)了90%。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例基本都達(dá)到70%左右，最高的山東省青島市為76%。(2)提高或取消最高支付限額。調(diào)研地區(qū)的職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付限額大體都達(dá)到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍，居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付限額達(dá)到當(dāng)?shù)鼐用窨芍涫杖氲?倍。在設(shè)置限額的地區(qū)中，山東省青島市通過(guò)基本醫(yī)保、大額醫(yī)療補(bǔ)助和大病醫(yī)療救助三個(gè)層級(jí)，使職工醫(yī)保的最高支付限額達(dá)到80萬(wàn)元，居民醫(yī)保達(dá)到77.2萬(wàn)元。浙江省大部分地區(qū)、江蘇省常州市、無(wú)錫市市區(qū)、江陰市、鎮(zhèn)江市、太倉(cāng)市取消了職工醫(yī)保的最高支付限額;江蘇省太倉(cāng)市取消了居民醫(yī)保的最高支付限額。(3)擴(kuò)大保障范圍。重慶市等整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度后，城鄉(xiāng)居民使用與職工相同醫(yī)保目錄，大幅提高了農(nóng)村居民保障標(biāo)準(zhǔn);廣西、貴州、湖北、重慶等省份拓展職工醫(yī)保個(gè)人賬戶功能，如允許個(gè)人賬戶資金在家庭成員間調(diào)劑使用、支付個(gè)人自付和自費(fèi)部分醫(yī)療費(fèi)用、建立職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌制度等。(4)建立補(bǔ)充保險(xiǎn)。各地普遍建立機(jī)關(guān)事業(yè)單位公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助，普遍建立職工大額醫(yī)療補(bǔ)助。

各地在按要求普遍提高待遇水平的同時(shí)，積極探索以“微調(diào)”的方式完善待遇政策，著重強(qiáng)化了待遇政策的人群針對(duì)性，強(qiáng)化了醫(yī)?；鹬С龅挠行浴?/p>

三是管理服務(wù)能力進(jìn)一步提升，參保人就醫(yī)結(jié)算更加便捷。各地在編制緊縮和覆蓋面不斷擴(kuò)大的情況下，努力推進(jìn)管理體系和管理手段現(xiàn)代化，提升經(jīng)辦服務(wù)能力。(1)健全管理服務(wù)體系。重慶市構(gòu)建起市、區(qū)縣、鎮(zhèn)街、村社四級(jí)經(jīng)辦服務(wù)平臺(tái)，建成全市人力社保數(shù)據(jù)中心和市、區(qū)縣、鎮(zhèn)街三級(jí)網(wǎng)絡(luò)體系，實(shí)現(xiàn)社保五大險(xiǎn)種業(yè)務(wù)系統(tǒng)全覆蓋，群眾足不出村便可辦理參保、繳費(fèi)和查詢。(2)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。湖北、貴州、重慶在全省(市)內(nèi)建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施及醫(yī)用材料標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)庫(kù)，逐步推行醫(yī)保“三大目錄”全省統(tǒng)一管理。福建省在全面使用藥品目錄編碼基礎(chǔ)上，先行建立醫(yī)用耗材編碼數(shù)據(jù)庫(kù)，為耗材招標(biāo)打下基礎(chǔ)。(3)建立異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算系統(tǒng)。貴州省、山東省、浙江省實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，湖北省實(shí)現(xiàn)省內(nèi)各市州在武漢異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算。4)完善醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)政策。黑龍江省探索了在各醫(yī)保險(xiǎn)種間轉(zhuǎn)移相關(guān)政策。各地醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)工作重點(diǎn)對(duì)系統(tǒng)性問(wèn)題、跨區(qū)域協(xié)同發(fā)展問(wèn)題采取了新措施，注重管理服務(wù)體系的基礎(chǔ)性建設(shè)，注重利用現(xiàn)代化技術(shù)手段，提高了管理服務(wù)能力和效率，使參保群眾就醫(yī)結(jié)算更加方便快捷。

(二)體制機(jī)制改革進(jìn)一步深化，全民醫(yī)保制度體系不斷健全各地著重從體制機(jī)制入手，積極探索使全民醫(yī)保制度更加公平、更加可持續(xù)的實(shí)現(xiàn)途徑。

一是推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合。截至目前，全國(guó)有8個(gè)省份和其他35個(gè)地市開(kāi)展了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，其中，山東省從2014年1月起在全省統(tǒng)一推開(kāi)。在調(diào)研的10個(gè)省份中，山東省、重慶市建立全省(市)統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度;浙江全省所有地市均已理順管理體制;其他8個(gè)省份也都有部分地區(qū)開(kāi)展了這項(xiàng)工作。除個(gè)別縣市，絕大部分地方都由人社部門(mén)統(tǒng)一管理城鄉(xiāng)醫(yī)保。調(diào)研10省份的160個(gè)地市中已有96個(gè)地市(占60%)進(jìn)行城鄉(xiāng)整合，統(tǒng)一在人社部門(mén)管理。

整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度收到了明顯效果，增強(qiáng)了醫(yī)保制度公平性、可持續(xù)性和制度效能，比如：山東省東營(yíng)市整合后共減少重復(fù)參保8.2萬(wàn)人，每年可節(jié)約財(cái)政補(bǔ)貼2670萬(wàn)元，城鄉(xiāng)居民住院、普通門(mén)診和門(mén)診慢性病醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際支付比例分別提高了9.3%、10.6%和22.1%。

二是認(rèn)真實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度。按照國(guó)務(wù)院部署，全國(guó)31個(gè)省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)均已出臺(tái)實(shí)施方案，80%以上的地市啟動(dòng)實(shí)施大病保險(xiǎn)。各地在認(rèn)真貫徹落實(shí)國(guó)務(wù)院文件精神的同時(shí)，立足當(dāng)?shù)貙?shí)際，因地制宜制定政策措施。(1)浙江省湖州市、江蘇省無(wú)錫市、常州市等少數(shù)地方

調(diào)整職工醫(yī)保大額補(bǔ)助政策，并入大病保險(xiǎn)。(2)在籌資渠道上，除主要從醫(yī)?；鹬袆潛苜Y金，山東省、江蘇省蘇州市、鎮(zhèn)江市等地也由財(cái)政給予一定補(bǔ)貼。3)在保障范圍上，大部分地方限定為醫(yī)保“三個(gè)目錄”的自付部分，江蘇省太倉(cāng)市突破了醫(yī)保目錄限制，但把特需服務(wù)費(fèi)、器官移植、新型昂貴的特殊檢查等排除在外。(4)在待遇水平上，一般以醫(yī)療費(fèi)用額度而非具體病種界定“大病”范疇。參照當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民人均可支配收入等因素設(shè)置起付線，起付線最低和最高的分別是廣西自治區(qū)柳州市(0.57萬(wàn)元)和浙江省湖州市(3萬(wàn)元)。按照自付費(fèi)用分段設(shè)置支付比例，自付費(fèi)用越高支付比例越高，均在50%以上。最高支付限額一般在20萬(wàn)元以上，江蘇省鎮(zhèn)江市和太倉(cāng)市不設(shè)封頂線。(5)在經(jīng)辦方式上，絕大部分地方通過(guò)招標(biāo)選擇商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦，一般采取合署辦公形式，保險(xiǎn)公司的經(jīng)辦費(fèi)用(含成本和利潤(rùn))一般占大病保險(xiǎn)資金的10%左右。浙江省杭州市、江蘇省南通等五市由社保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦。

三是強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助制度的功能協(xié)同和銜接。江蘇省蘇州市整合分散在民政、人社、衛(wèi)生、殘聯(lián)和工會(huì)等各部門(mén)的醫(yī)療救助資源，統(tǒng)一管理，所有參保人員在基本醫(yī)?；A(chǔ)上同步享受社會(huì)醫(yī)療救助待遇。浙江省杭州市建立“醫(yī)療困難救助制度”，對(duì)醫(yī)保政策范圍內(nèi)的自付醫(yī)療費(fèi)用給予醫(yī)療救助。山東省青島市建立“大病醫(yī)療救助制度”，對(duì)醫(yī)保政策范圍外的個(gè)人自費(fèi)部分進(jìn)行救助，包括特藥、特材和大額救助。

四是積極推進(jìn)支付制度改革。各地普遍實(shí)行了總額控制(預(yù)算管理)辦法，采取了按人頭、病種、床日、項(xiàng)目等復(fù)合式付費(fèi)方式，并針對(duì)不同付費(fèi)方式的利弊，有針對(duì)性地采取管理措施，揚(yáng)長(zhǎng)避短。濟(jì)南市針對(duì)個(gè)別醫(yī)院推諉重癥醫(yī)?；颊叩默F(xiàn)象，分兩批擬定50個(gè)大病(病組)試行定額彈性結(jié)算，不納入總量控制。江蘇省淮安市實(shí)行按病種分值付費(fèi)方式，根據(jù)不同病種的施治和費(fèi)用的歷史統(tǒng)計(jì)，確定各病種不同的分值，按醫(yī)院提供服務(wù)所取得的分值(點(diǎn)數(shù))進(jìn)行撥付，實(shí)現(xiàn)總額控制和按病種付費(fèi)的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。

五是探索建立談判機(jī)制。江蘇省通過(guò)談判將部分腫瘤靶向藥納入醫(yī)保基金支付范圍，由人社廳與藥品生產(chǎn)企業(yè)或藥品供應(yīng)商通過(guò)談判確定品種、費(fèi)用共付模式、優(yōu)惠條件、供應(yīng)保障、醫(yī)療服務(wù)、過(guò)度醫(yī)療防控措施等，統(tǒng)一確定特藥適應(yīng)癥和臨床診療規(guī)范。山東省青島市針對(duì)罹患重大疾病、罕見(jiàn)病的參保人使用的醫(yī)保范圍外藥品或器材，與醫(yī)藥公司談判確定較低費(fèi)用，參保人經(jīng)臨床專家核準(zhǔn)審批后使用特藥特材，由“大病救助基金”按一定比例給予救助。

六是健全醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的監(jiān)管機(jī)制和評(píng)價(jià)機(jī)制。河南省新鄉(xiāng)市、貴州省遵義市和畢節(jié)市、黑龍江省齊齊哈爾市等建立醫(yī)保醫(yī)師制度，把協(xié)議管理和對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員。浙江省推進(jìn)“陽(yáng)光醫(yī)?！北O(jiān)管平臺(tái)建設(shè)，通過(guò)實(shí)施醫(yī)保服務(wù)智能審核和細(xì)化醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理、對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行第三方審計(jì)等措施，對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為實(shí)行透明監(jiān)管。江蘇省蘇州市、福建省福州市建立專家評(píng)審機(jī)制，對(duì)參?；颊咴诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的診療方案及診斷、檢查、用藥等診療行為進(jìn)行審核，對(duì)其科學(xué)性、合理性等提出評(píng)價(jià)和意見(jiàn)。

七是探索實(shí)施長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度。青島市建立長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度，覆蓋城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)保參保人，主要通過(guò)劃撥醫(yī)?；鸷透２使娼鸹I資，重點(diǎn)保障失能、半失能老年人的照護(hù)需求。山東省在總結(jié)青島市做法和經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上于2014年6月出臺(tái)指導(dǎo)意見(jiàn)，選擇在東營(yíng)、濰坊、日照、聊城開(kāi)展職工長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)試點(diǎn)。

二、地方反映的主要問(wèn)題

一些地方的同志反映，制度運(yùn)行中的體制機(jī)制沖突日益凸顯，新老矛盾相互交織，給工作造成了一些困難和阻力，并對(duì)深化醫(yī)改的政策走向和全民醫(yī)保的制度發(fā)展方向感到困惑。主要有以下四方面：

(一)不同部門(mén)對(duì)健全全民醫(yī)保體系的改革要求不統(tǒng)一

地方同志反映，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進(jìn)入深水區(qū)，各種改革措施頻繁出臺(tái)，但也出現(xiàn)了對(duì)全民醫(yī)保的基本制度模式“各吹各的號(hào)”、對(duì)完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度“各唱各的調(diào)”、政策要求不統(tǒng)一甚至相互矛盾的現(xiàn)象。特別是近來(lái)個(gè)別地方改變基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式和管理體制的做法，被大力宣傳和被強(qiáng)行要求復(fù)制，在醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)引起了爭(zhēng)議、造成了極大困惑，助長(zhǎng)了個(gè)別地方在“創(chuàng)新”的名義下搞舊體制的復(fù)歸。福建省三明市圍繞公立醫(yī)院改革進(jìn)行了多方面探索，其中整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度等做法值得充分肯定。但是，三明市也在體制上作了根本改變，一方面將醫(yī)保基金交由財(cái)政部門(mén)直管，使其既當(dāng)“會(huì)計(jì)”又當(dāng)“出納”，另一方面違背中央早已確定的公立醫(yī)院“四分開(kāi)”改革原則，超常強(qiáng)化衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)醫(yī)院人事和財(cái)務(wù)的決定權(quán)。地方同志認(rèn)為，這種做法實(shí)際上回歸到了公費(fèi)、勞保醫(yī)療時(shí)期由財(cái)政、衛(wèi)生合營(yíng)的管理體制，背離了由第三方付費(fèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式和管理體制這一通行規(guī)則。

(二)整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度因受到干擾和阻力推進(jìn)艱難

地方同志反映，根據(jù)國(guó)務(wù)院醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點(diǎn)任務(wù)的部署，前兩年不少地方研究制定了整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的方案，有的甚至開(kāi)了黨委或政府常務(wù)會(huì)通過(guò)了，但卻因?yàn)槭艿接械牟块T(mén)領(lǐng)導(dǎo)打電話、寫(xiě)信的干擾，甚至以停止撥付專項(xiàng)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)施壓等而被迫停了下來(lái)。另外，一些地方雖然已經(jīng)整合制度，但由于國(guó)家層面管理體制尚未理順，財(cái)政補(bǔ)助申報(bào)、數(shù)據(jù)報(bào)送等工作仍然需要分別對(duì)應(yīng)人社部門(mén)和衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)，給地方造成很大負(fù)擔(dān)。地方同志認(rèn)為，整合城鄉(xiāng)醫(yī)保制度遲遲不能落地生根，管理體制遲遲不能理順，嚴(yán)重違背了黨的十八大和十八屆三中全會(huì)精神，已經(jīng)成為健全全民醫(yī)保體系、影響制度公平可持續(xù)發(fā)展的重大障礙。

(三)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)對(duì)重特大疾病的保障績(jī)效并不理想

很多地方同志表示，正在推行的大病保險(xiǎn)制度在功能定位上，與基本醫(yī)保制度存在交叉錯(cuò)位，在推進(jìn)實(shí)施時(shí)感到困惑。

一是增加了居民醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)。大病保險(xiǎn)的資金從基本醫(yī)?；饎潛?，而且還要從中支付商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦成本和利潤(rùn)，既給有限的居民醫(yī)?；鹪斐珊艽髩毫?，也在社會(huì)保險(xiǎn)基金管理法規(guī)上開(kāi)了很不好的先例，為違紀(jì)違法動(dòng)用醫(yī)保基金開(kāi)了口子。

二是對(duì)重特大病的針對(duì)性不強(qiáng)，保障效果不理想。大病保險(xiǎn)采取普惠制(即所謂“二次報(bào)銷(xiāo)”)保障方式，難以集中有限的醫(yī)保基金保障化解高額醫(yī)療費(fèi)用患者(如罕見(jiàn)病)的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)特別困難的家庭仍然是“杯水車(chē)薪”，難以真正解決因病致貧、因病返貧的問(wèn)題。

三是商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦的優(yōu)勢(shì)并未顯現(xiàn)。約10%的醫(yī)?；鹩糜谥Ц渡瘫９镜墓芾碣M(fèi)和利潤(rùn)，大大高于社保經(jīng)辦的成本(粗略計(jì)算，商保公司經(jīng)辦1例住院病例要花費(fèi)500元以上，社保機(jī)構(gòu)只有300元左右);商保公司工作人員流動(dòng)性大，對(duì)社保政策和經(jīng)辦流程等不熟悉，大部分工作仍依賴社保部門(mén)的基礎(chǔ)設(shè)施、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和前期工作等，社保部門(mén)的工作壓力有增無(wú)減，反而增加了醫(yī)保信息安全的隱患。也有地方商保公司反映，經(jīng)辦大病保險(xiǎn)出現(xiàn)了“虧損”，因而不愿參與經(jīng)辦，導(dǎo)致不少地方大病保險(xiǎn)流標(biāo)或不得不采取邀標(biāo)的做法。

(四)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資機(jī)制不規(guī)范，且與待遇水平不匹配

地方普遍反映，居民醫(yī)保籌資水平、財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)分擔(dān)比例以及待遇水平多由政府部門(mén)開(kāi)會(huì)拍板決定，缺乏與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和居民收入水平掛鉤的機(jī)制性，行政權(quán)力色彩濃，可持續(xù)性差。在籌資方面，財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按定額連年上調(diào)，部分地方財(cái)政難以承受;個(gè)人繳費(fèi)難以上調(diào)，在總籌資中的比例逐年降低(一般在15-20%的較低水平，最低的湖北省只有6.6%)，個(gè)人責(zé)任意識(shí)日漸淡薄，泛福利化問(wèn)題越來(lái)越突出。在居民醫(yī)保待遇方面，在每年大幅度普調(diào)基本待遇水平的同時(shí)，一段時(shí)間強(qiáng)調(diào)要建門(mén)診統(tǒng)籌“保小病”，一段時(shí)間又推行大病保險(xiǎn)“保大病”，感到無(wú)所適從。地方同志還反映，目前，居民醫(yī)保繳費(fèi)不到職工醫(yī)保繳費(fèi)的20%，但要求待遇水平又接近職工醫(yī)保，與職工醫(yī)保沒(méi)有形成合理的梯度關(guān)系，導(dǎo)致很多中小企業(yè)職工和靈活就業(yè)人員棄“職”參“居”，給職工醫(yī)保造成沖擊，影響制度間的公平性，也給財(cái)政增加了負(fù)擔(dān)。

不少地方表示，隨著經(jīng)濟(jì)步入新常態(tài)、人口迅速老齡化和醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲，基本醫(yī)保的支付比例要維持現(xiàn)有水平難度很大，基金安全問(wèn)題日益凸顯。去年，全國(guó)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金收入、支出分別為1459.4億元和1331.7億元，同比分別增長(zhǎng)23%和37.1%(一些地方甚至增長(zhǎng)50%以上)，支出增長(zhǎng)顯著大于收入增長(zhǎng)。不少統(tǒng)籌地區(qū)出現(xiàn)當(dāng)期赤字，有些地區(qū)甚至出現(xiàn)累計(jì)赤字。據(jù)江蘇省鎮(zhèn)江市反映，“新醫(yī)改”以來(lái)鎮(zhèn)江市直醫(yī)保基金收入年均增長(zhǎng)約14%，但醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)達(dá)20%，2013年職工醫(yī)保基金當(dāng)期赤字2.4億元，年末累計(jì)赤字1.3億元。據(jù)測(cè)算，如果維持目前的政策，今后每年赤字規(guī)模將以1億元以上的速度增加。

三、幾點(diǎn)建議

評(píng)估專家組認(rèn)為，我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展已經(jīng)步入新常態(tài)，全民醫(yī)保體系建設(shè)必須主動(dòng)適應(yīng)新常態(tài)，加快轉(zhuǎn)變發(fā)展方式，要堅(jiān)持基本制度模式穩(wěn)定，著重強(qiáng)化體制機(jī)制建設(shè)，實(shí)現(xiàn)常態(tài)化發(fā)展，更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保體系的改革目標(biāo)才能實(shí)現(xiàn)。為此，特提出四點(diǎn)建議：

(一)盡快整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

切實(shí)貫徹黨的十八大和十八屆三中、四種全會(huì)精神的要求，按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》，遵循管理體制適應(yīng)制度模式的原則，明確由人力資源社會(huì)保障部門(mén)作為“第三方”統(tǒng)一管理各項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)。在統(tǒng)一管理體制的基礎(chǔ)上，整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合籌資、待遇保障、經(jīng)辦管理、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管等辦法，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，使城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保障。要加強(qiáng)對(duì)各地醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，既要鼓勵(lì)地方在法律規(guī)定框架下的改革實(shí)踐，糾正上級(jí)部門(mén)插手干預(yù)地方依法整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理體制的違紀(jì)行為，也要維護(hù)我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度法定模式的權(quán)威，依法糾正個(gè)別地方罔顧法律法規(guī)，在所謂“創(chuàng)新”的名頭下向公費(fèi)勞保醫(yī)療的舊體制回歸。

(二)建立健全居民醫(yī)保的籌資機(jī)制和待遇調(diào)整機(jī)制

居民醫(yī)保的籌資機(jī)制可參照職工醫(yī)保，實(shí)行基于居民家庭收入、按費(fèi)率繳費(fèi)的籌資政策。通過(guò)總結(jié)地方實(shí)踐和研究，建議籌資水平可以按照城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的2%左右確定;個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)貼分擔(dān)比例，參照居民和財(cái)政可支配收入的比重進(jìn)行測(cè)算，財(cái)政補(bǔ)貼與個(gè)人繳費(fèi)的比重原則上掌握在3：1的比例較為適宜。合理確定居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)支付比例，以70%左右為宜，與職工醫(yī)保待遇水平保持合理的梯度關(guān)系。

(三)完善城鄉(xiāng)居民重特大疾病保險(xiǎn)政策，著力建立重特大病保障和救助機(jī)制

在進(jìn)一步明確城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的功能定位，理順政策關(guān)系的基礎(chǔ)上，著重強(qiáng)化對(duì)重特大疾病保障和救助的機(jī)制建設(shè)，進(jìn)行政策設(shè)計(jì)。

一是明確政府對(duì)重特大疾病保障和救助應(yīng)負(fù)主體責(zé)任，發(fā)揮社會(huì)政策的“兜底”功能，通過(guò)財(cái)政專項(xiàng)資金、福利彩票收入劃撥、鼓勵(lì)社會(huì)慈善捐助等多種渠道，建立“重特大疾病保障專項(xiàng)基金”。

二是采取個(gè)人申報(bào)與家計(jì)調(diào)查相結(jié)合的保障救助方式，集中有限的資金用于保障真正發(fā)生“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”的困難家庭。

三是探索多元化經(jīng)辦方式，通過(guò)綜合考量經(jīng)辦成本、運(yùn)行績(jī)效、服務(wù)質(zhì)量和信息安全等因素，進(jìn)行比較、評(píng)估和公平競(jìng)爭(zhēng)，確定經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

(四)將長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)的工作提上重要議事日程

為了適應(yīng)我國(guó)人口老齡化的發(fā)展趨勢(shì)，應(yīng)積極組織開(kāi)展長(zhǎng)期照護(hù)保障制度的系統(tǒng)性研究和制度設(shè)計(jì)工作，鼓勵(lì)地方探索實(shí)踐。一是指定專門(mén)機(jī)構(gòu)，匯聚各方面研究力量和資源，開(kāi)展調(diào)研、咨詢、論證、規(guī)劃，為決策提供理論和實(shí)證支持，為基層探索創(chuàng)新提供指導(dǎo)。二是選擇幾個(gè)有條件、有工作基礎(chǔ)的地方(如青島等)進(jìn)行試點(diǎn)。在總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，擴(kuò)大試行范圍，積極穩(wěn)妥地梯次推進(jìn)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度建設(shè)，與現(xiàn)行各項(xiàng)社會(huì)保障制度共同構(gòu)成具有中國(guó)特色的、較為完善的社會(huì)保障體系。

附件：2014基本醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告專家組

專家組組長(zhǎng)：王東進(jìn) 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)會(huì)長(zhǎng)

專家組成員：

王東進(jìn) 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)會(huì)長(zhǎng)

王延中 中國(guó)社會(huì)科學(xué)院民族學(xué)與人類(lèi)學(xué)研究所所長(zhǎng)

呂興元 湖南省醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)研究會(huì)會(huì)長(zhǎng)

呂國(guó)營(yíng) 中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)醫(yī)療保險(xiǎn)研究所所長(zhǎng)

朱恒鵬 中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所研究員

朱銘來(lái) 南開(kāi)大學(xué)風(fēng)險(xiǎn)管理與保險(xiǎn)學(xué)系主任

楊燕綏 清華大學(xué)公共管理學(xué)院教授

梁鴻 復(fù)旦大學(xué)社會(huì)發(fā)展與公共政策學(xué)院院長(zhǎng)

韓志奎 河南省醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)

魯利玲 中國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革研究會(huì)副秘書(shū)長(zhǎng)

熊先軍 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)秘書(shū)長(zhǎng)

褚福靈 中央財(cái)經(jīng)大學(xué)社會(huì)保障系主任