——在“三醫(yī)聯(lián)動”研討會上的發(fā)言提綱

王東進(jìn)

(2015年7月10日 廣東)

同志們，朋友們：

大家上午好!

應(yīng)鄭功成教授的盛情邀請，我很高興出席今天這個研討會。這個研討會的主題選得好，好就好在抓住了深化醫(yī)改的關(guān)鍵問題，甚至可以說是關(guān)涉中國醫(yī)改能否最終取得成功的決定性問題。把這個問題從理論到實踐研究透徹了，使“三醫(yī)聯(lián)動”真正成為相關(guān)部門想問題、作決策、定舉措的考量依據(jù)和自覺行動，全面深化醫(yī)改的合力就會大大增強、步伐就會大大加快、成效就會大大彰顯，中國的醫(yī)改就會取得成功，實現(xiàn)改革的目標(biāo)。謹(jǐn)此，我代表中國醫(yī)療保險研究會，并以我個人的名義預(yù)祝本次研討會取得圓滿成功!

根據(jù)會議的安排，我也就這個問題談一些個人的膚淺認(rèn)識和看法，題目就是：“三醫(yī)聯(lián)動”是深化醫(yī)改的不二方略。之所以提出這樣的命題和判定，中心意思就是想說明進(jìn)而強調(diào)，中國醫(yī)改要取得成功，舍此別無他途。由于時間有限，只能提綱挈領(lǐng)地講幾個主要觀點，供大家參酌，不妥之處請予教正。

“三醫(yī)聯(lián)動”，亦稱“三改并舉”。就是指醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保“三醫(yī)”要采取“聯(lián)合行動”，三個領(lǐng)域的改革要同步進(jìn)行、協(xié)調(diào)推進(jìn)，不能各自為政、各行其是，不能“單打獨斗”、“孤軍深入”，更不能以“此醫(yī)”的改革舉措給“彼醫(yī)”的改革設(shè)置障礙，削減甚至抵消醫(yī)改的整體效應(yīng)。

“三醫(yī)聯(lián)動”是在上世紀(jì)末、本世紀(jì)初全面實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、全面推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生制度改革的大背景下，由當(dāng)時的國務(wù)院主管領(lǐng)導(dǎo)提出來的，可以說是審時度勢、高瞻遠(yuǎn)矚、極富創(chuàng)意的方略。這一方略既是“三醫(yī)”特殊屬性(你中有我我中有你，唇齒相依，誰也離不開誰)的本質(zhì)反映，又是改革必須注重整體性、系統(tǒng)性、協(xié)調(diào)性的生動體現(xiàn)。為了貫徹實施這一方略，2000年7月、2001年7月，國務(wù)院先后在上海、青島召開高規(guī)格的專門會議進(jìn)行部署。

“三醫(yī)聯(lián)動”提出并部署至今十幾年過去了，貫徹實施得如何呢?大家都說“三醫(yī)聯(lián)動真是好主意啊!”就好比說這箭真好啊，拿在手里搓來搓去，只是把玩，就是不射出去。難怪有人的評鑒是“講的是三醫(yī)聯(lián)動，行的是聯(lián)而不動、不聯(lián)自動(甚至盲動、亂動)”。致使醫(yī)改在許多領(lǐng)域和環(huán)節(jié)出現(xiàn)了“各吹各的號，各唱各的調(diào)”的不協(xié)調(diào)甚至掣肘的尷尬局面。

豈止局面尷尬，使得改革的目標(biāo)更尷尬。最突出的后果是：

1. 國家投入與個人負(fù)擔(dān)雙增加。從2008年到2013年，全國醫(yī)療衛(wèi)生總費用由1.45萬億元增加到3.17萬億元，增長了1.19倍;醫(yī)療保險(含新農(nóng)合)基金收支規(guī)模由6571億元增加到20931億元;各級財政對城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保補助由最初的人均20元、40元，提高到2014年的人均320元，今年已達(dá)380元。居民醫(yī)保、新農(nóng)合基金報銷的比例從30—40%提高到70%左右，最高支付限額從人均可支配收入(純收入)的4倍，普遍提高到6倍，有的地方甚至達(dá)到8倍，然而群眾的自付費用未降反升，個人衛(wèi)生總支出從5875.9億元增長到10726.8億元，人均衛(wèi)生費用從1094.5元增長到 2326.8元。

2. 藥品價格“越降越高”。這些年，盡管主管部門先后出臺了30多個降價文件，對一些藥品多次降價，每次降價幅度都在20—30%左右(有人調(diào)侃，果真如此，這些藥品的價格早已到零甚至負(fù)數(shù)了)，然而一些藥品的價格卻高出出廠價或中標(biāo)價幾倍甚至十幾倍、幾十倍。這不啻是對政府定價的辛辣諷刺!

3. 群眾對醫(yī)改的“獲得感”并不強。解決群眾“看病貴、看病難”，是2009年開始的“新醫(yī)改”明確的“三年目標(biāo)”。五年都過去了，這個目標(biāo)不但沒有實現(xiàn)，反而在某種程度上更難、更貴了。有調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，在沒有醫(yī)保時，某市醫(yī)院一例闌尾炎手術(shù)，患者住院的醫(yī)療費用總計2000多元，有了醫(yī)保后，則漲到8000多元。民眾的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)不但沒有減輕反而加重了。難怪人們詰問：政府投入的錢都到哪兒去了?改革的紅利都被誰拿去了?!

直觀地看，出現(xiàn)上述不堪的局面，都是一“過”、一“虛”惹的禍，投入的錢、改革的紅利被這兩個無底的“黑洞”吞噬了：

所謂“過”，就是過度治療(包括過度診斷、過度檢查、過度用藥)。對“三素一湯”的濫用，堪稱世界之最(可舉例說明)。過度治療與合理有效治療是相悖的，實際是花冤枉錢的無效有害“治療”。

所謂“虛”，就是藥品(包括器械、高值耗材等)價格虛高，如前所述，高得離譜(亦可舉例)。這也是催生醫(yī)療、醫(yī)藥市場亂象叢生，系統(tǒng)性腐敗蔓延的重要根源。

深究根源，“過”和“虛”的背后就是一舊、二偏、三失衡在作祟：

所謂舊，就是陳舊觀念的束縛。一些人在計劃經(jīng)濟(jì)時代形成的思維定式和思想觀念根深蒂固。最為典型的就是在“政府主導(dǎo)”、“回歸公益性”等光鮮靚麗的口號下，不但對“管辦不分”的舊體制沒有拿出改革實招(而是在取消所謂“藥品加成”、“以藥補醫(yī)”、“醫(yī)患雙方簽訂不送(收)紅包”等問題上大施拳腳)，反而以“一手托兩家”的“大健康”高論為據(jù)又派生出“醫(yī)、保不分”的“體制綜合征”。這些人關(guān)心他人的“責(zé)任田”的熱情甚至高過關(guān)心自己的“承包地”。此論一出，既阻礙醫(yī)衛(wèi)體制“四分開”的改革進(jìn)程，又拖累了醫(yī)保管理體制改革和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合，何來“三醫(yī)聯(lián)動”?!

所謂偏，就是對市場機制或市場作用的偏見。一些人刻意地把醫(yī)療機構(gòu)的公立作為公益性的前置條件，把政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場作用對立起來，排拒市場機制，使市場不能在醫(yī)療資源配置中起決定性作用。一是導(dǎo)致醫(yī)療市場必須具有的公平競爭機制、價格形成機制、談判議價機制等遲遲不能建立健全，不能真正按市場規(guī)則運行;二是導(dǎo)致民間資本、社會資本長期被排斥在“體制門檻”之外，社會辦醫(yī)長期形不成氣候，“唯公獨大”的壟斷格局未能打破，醫(yī)療服務(wù)供給不足的局面也未能扭轉(zhuǎn)。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)次價高、態(tài)度不好，醫(yī)患關(guān)系緊張，惡性事件頻發(fā)(恐怕在歷史上也是少有的時期)等，就不能只是從個別醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和就醫(yī)者的素質(zhì)上找原因，而應(yīng)該診治“體制病”才是。

所謂失衡。目前我國“三醫(yī)”方面存在的種種矛盾和困惑，既有醫(yī)療服務(wù)供給總量不足的問題，又有資源配置結(jié)構(gòu)失衡的問題。在一定程度上，后者更為突出?！皬娀鶎印钡姆结橂m然早就提出來了，但至今也沒有強起來，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源被虹吸到大醫(yī)院，醫(yī)療服務(wù)提供“倒三角”的格局不但沒有改觀，反而隨著大醫(yī)院的逐利驅(qū)動加擴(kuò)張沖動，“大興土木”、大搞“軍備競賽”的勢頭更加強勁，星級醫(yī)院、幾千張、上萬張床位的“巨無霸”醫(yī)院橫空出世(河南鄭州一家上萬張床位的醫(yī)院，一年的營業(yè)收入就達(dá)70多億元)。醫(yī)療體制更顯得“頭重腳輕根底淺”了。全民醫(yī)保的建立，使得群眾長期受壓抑的醫(yī)療需求呈“井噴式”釋放，近幾年全國年就診人次平均增長8億人次，2013年達(dá)到73.1億人次，2014年超過76億人次。統(tǒng)計公報顯示，縣級醫(yī)療機構(gòu)只有9.2億人次，三級醫(yī)院占了大頭?！扒к娙f馬進(jìn)北京”，北京一年的就診人次超過7000萬人次，其中3000多萬是京外來的。像協(xié)和等有名的大醫(yī)院日均門診量超過1萬人次。大醫(yī)院如同趕廟會，人山人海，擁擠不堪。醫(yī)生們完全處于“戰(zhàn)時狀態(tài)”，一個醫(yī)生一天要接診40—60個病人，超過三成的醫(yī)生一周工作時間超過60小時，苦不堪言。而基層醫(yī)療機構(gòu)卻冷冷清清，由此催生的諸多弊端、矛盾、亂象就不一一列舉。而某些人不從醫(yī)療體制、資源配置、醫(yī)生執(zhí)業(yè)、人事、分配制度等方面改革不到位使得分級診療實施不起來找原因，反而抱怨、指責(zé)是“醫(yī)保政策沒跟上，報銷沒有拉開檔次”。事實并非如此，醫(yī)保的報銷比例再怎么拉開(事實上已經(jīng)拉開很大了)，也抵不過群眾對生命的敬畏和對醫(yī)生醫(yī)術(shù)的信服。老百姓“舍近求遠(yuǎn)”到大醫(yī)院就醫(yī)，應(yīng)該說是現(xiàn)實醫(yī)療體制下無奈而又明智的選擇。

回顧這些年醫(yī)改走過的風(fēng)雨歷程，實踐再次昭示我們，全面深化醫(yī)改必須堅定不移地貫徹實施“三醫(yī)聯(lián)動”的方略。

“三醫(yī)聯(lián)動”的方略要想真正得到貫徹實施，就要切實解決好以下六個問題：

1. 相關(guān)部門(特別是負(fù)責(zé)人)都要深刻認(rèn)識“三醫(yī)”的內(nèi)在關(guān)聯(lián)性和彼此依從性(就是唇齒相依、唇亡齒寒的關(guān)系)，增強“三醫(yī)聯(lián)動”的自覺性、主動性和積極性。

2. 堅持“三醫(yī)聯(lián)動”與堅持“四分開”的改革方針要有機結(jié)合。否則，不但“三醫(yī)聯(lián)動”實施不起來，公立醫(yī)療機構(gòu)的改革也上不了道、邁不開步。

3. 堅持“三醫(yī)聯(lián)動”既要有統(tǒng)一意志和大局觀念，又要尊重、遵循“三醫(yī)”各自的基本規(guī)律、基本原則、基本制度和發(fā)展邏輯，要強調(diào)“將認(rèn)知聚焦常識，讓制度回歸本位”，避免將一些常識問題當(dāng)成“高大上”的尖端理論爭論不休、莫衷一是，既延誤了改革進(jìn)程，又使制度變形或越位(例如醫(yī)保管理體制之爭、“大病保險”、“合規(guī)費用”、“以醫(yī)保補醫(yī)”之辯，等等)。

4. 克服對市場機制的偏見與無知，補上市場經(jīng)濟(jì)體制的“課”。不能腿已經(jīng)邁入市場經(jīng)濟(jì)體制，腦袋還停滯在計劃經(jīng)濟(jì)時代;不要輕易給人戴上“政府派”或“市場派”的帽子。要營造“三醫(yī)聯(lián)動”、和衷共濟(jì)的良好氛圍，這樣才可能在如何進(jìn)行體制改革和機制創(chuàng)新上增進(jìn)共識、形成合力。如果總是“鴨對雞說”的狀態(tài)，肯定是“說不攏”的，“三醫(yī)”也是聯(lián)不成、動不了的。

5. 堅持實踐第一的觀點。既要重視“頂層設(shè)計”，更要鼓勵基層探索創(chuàng)新(尤其要杜絕以各種方式干涉阻擾地方改革創(chuàng)新的惡劣做法發(fā)生)?！巴黄圃诘胤?，規(guī)范在中央”這個中國30多年經(jīng)濟(jì)體制改革的基本經(jīng)驗，對深化醫(yī)改同樣具有借鑒意義。任何沒有實踐基礎(chǔ)的、不接“地氣”的“頂層設(shè)計”都是立不住、行不通的，都是沒有生命力的。

6. 用法治的思維和辦法保證“三醫(yī)聯(lián)動”方略的貫徹實施，使深化醫(yī)改的各項舉措于法有據(jù)、依法實施，使“三醫(yī)聯(lián)動”的醫(yī)改真正在法制的軌道上前行。