無(wú)憂(yōu)保醫(yī)療保險(xiǎn)早報(bào)：近年來(lái)，二連浩特市醫(yī)療保險(xiǎn)工作緊緊圍繞“民生為本”的工作主線，堅(jiān)持“全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)”的方針，開(kāi)拓創(chuàng)新、穩(wěn)中求進(jìn)，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保障體系建設(shè)，調(diào)整完善醫(yī)保政策，不斷提高保障水平，積極推動(dòng)醫(yī)保支付方式改革，大力提升醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)能力，扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作，有效保障了人民群眾基本醫(yī)療需求。

　　一、全民醫(yī)保制度基本建立

　　2000年二連浩特市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，2007年推行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療制度，2017年建立了覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理和基金管理“六統(tǒng)一”的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。我們僅僅用了十幾年的時(shí)間，解決了醫(yī)療保險(xiǎn)從無(wú)到有的問(wèn)題，城鄉(xiāng)居民病有所醫(yī)和公平參保的訴求變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)，全民醫(yī)保已覆蓋城鄉(xiāng)全體居民，參保率達(dá)到二連浩特市戶(hù)籍人口的95%以上，二連浩特市初步形成了以基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為主體、大病保險(xiǎn)、公務(wù)員補(bǔ)充保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充、民政醫(yī)療救助、慈善救助為兜底的多層次醫(yī)療保障體系，實(shí)現(xiàn)了人人公平享有基本醫(yī)療保障。

　　二、調(diào)整完善醫(yī)保政策

　　一是建立與籌資水平相適應(yīng)的待遇調(diào)整機(jī)制，將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用平均報(bào)銷(xiāo)比例穩(wěn)定在85%和75%左右；2017年度城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保最高支付限額分別為42.52萬(wàn)元和24.73萬(wàn)元，均達(dá)到了二連浩特市在崗職工年平均工資和全體居民人均可支配收入的6倍。二是完善大病保險(xiǎn)制度。將9種惡性腫瘤治療所需的13種靶向藥物納入了基本醫(yī)療保險(xiǎn)可支付范圍，進(jìn)一步完善了重特大疾病保障機(jī)制，減輕了參?；颊呔歪t(yī)用藥的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。職工大病保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例95%，最高支付限額為10萬(wàn)元；居民大病保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例為75%，最高支付限額為8萬(wàn)元。三是建立全民意外傷害保障制度。二連浩特市全民意外傷害保險(xiǎn)制度以城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員為保障人群，從制度上實(shí)現(xiàn)了人群全覆蓋，保障參保人員因外來(lái)的、突發(fā)的、非本人意愿的、非疾病的客觀事件造成傷害、傷殘或者死亡的風(fēng)險(xiǎn)。2017年度全民意外傷害保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年50元，分別從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中籌集，參保人員個(gè)人不再繳費(fèi)。住院醫(yī)療費(fèi)用500元以上，最高支付限額以下的部分，按照75%報(bào)銷(xiāo)。意外傷害住院醫(yī)療費(fèi)用封頂線為10萬(wàn)元；意外傷殘最高支付限額為1萬(wàn)元；意外身故最高支付限額為1萬(wàn)元。同時(shí)，進(jìn)一步擴(kuò)大特殊慢性病病種，職工醫(yī)保由原來(lái)的17種慢性病病種增加到21種；居民醫(yī)保由原來(lái)的3種慢性病病種增加到20種。

　　三、精準(zhǔn)施策助力幫扶脫困攻堅(jiān)行動(dòng)

　　一是健全保障機(jī)制。整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度后，將低保對(duì)象、殘疾居民、特困人員等城鄉(xiāng)困難群體納入覆蓋范圍。對(duì)城鄉(xiāng)困難群體的個(gè)人繳費(fèi)部分，由民政、殘聯(lián)等相關(guān)部門(mén)全額資助，個(gè)人不再繳費(fèi)。二是核實(shí)參保情況。協(xié)同市民政、殘聯(lián)、扶貧辦，及時(shí)核實(shí)低保對(duì)象、殘疾居民、城鄉(xiāng)低收入人群和建檔立卡貧困人口的參保情況，加強(qiáng)對(duì)城鄉(xiāng)困難群體參保資料收集整理、信息錄入和審核，將城鄉(xiāng)困難群體信息錄入到社會(huì)保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)，做到數(shù)據(jù)實(shí)、對(duì)象準(zhǔn)，全面實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)掌握城鄉(xiāng)困難群體的參保情況。三是開(kāi)辟綠色通道。加強(qiáng)與市民政、殘聯(lián)、財(cái)政等部門(mén)的溝通聯(lián)系，城鄉(xiāng)困難群體的參保繳費(fèi)手續(xù)由市民政局、殘聯(lián)等部門(mén)負(fù)責(zé)組織統(tǒng)一辦理，進(jìn)一步簡(jiǎn)化手續(xù)，規(guī)范流程，為城鄉(xiāng)困難群體參保繳費(fèi)開(kāi)辟綠色通道。四是待遇傾斜。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、意外傷害保障和門(mén)診特殊慢性病等政策，在醫(yī)保待遇方面，對(duì)城鄉(xiāng)困難群體均有一定程度的傾斜。

　　四、發(fā)揮醫(yī)保對(duì)醫(yī)改的基礎(chǔ)性作用

　　（一）探索開(kāi)展基本醫(yī)保復(fù)合型支付方式改革。

　　1.穩(wěn)妥開(kāi)展基本醫(yī)保支付總額控制。結(jié)合二連浩特市實(shí)際，在前期測(cè)算、分析的基礎(chǔ)上，制定了《二連浩特市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制實(shí)施方案》。經(jīng)過(guò)建立單獨(dú)數(shù)據(jù)庫(kù)、配置參數(shù)、系統(tǒng)測(cè)試等工作，2016年年底二連浩特市城鎮(zhèn)職工本地住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算系統(tǒng)正式啟動(dòng)，從而結(jié)束了多年來(lái)本地住院醫(yī)療費(fèi)用的手工報(bào)銷(xiāo)時(shí)代，解決了報(bào)銷(xiāo)手續(xù)繁瑣和個(gè)人墊付醫(yī)藥費(fèi)等問(wèn)題。在開(kāi)展直接結(jié)算工作的基礎(chǔ)上，市醫(yī)保局與市醫(yī)院簽訂了《二連浩特市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》，從2017年起正式開(kāi)展付費(fèi)總額控制工作。

　　2.積極開(kāi)展基本醫(yī)保按病種付費(fèi)。為探索和建立多元化的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算與支付體系，按照選擇臨床診療路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、治療技術(shù)成熟且質(zhì)量可控、費(fèi)用水平可考量的常見(jiàn)病、多發(fā)病等疾病優(yōu)先開(kāi)展按病種付費(fèi)的原則，結(jié)合市醫(yī)院實(shí)際，2010年起市醫(yī)保局與市醫(yī)院開(kāi)展了生育保險(xiǎn)生育醫(yī)療費(fèi)用按病種付費(fèi)。2011年起開(kāi)展了基本醫(yī)療保險(xiǎn)膽囊切除手術(shù)按病種付費(fèi)。2015年和2017年根據(jù)醫(yī)療成本變化、新藥新技術(shù)應(yīng)用等，對(duì)付費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了調(diào)整，切實(shí)提高了參保職工待遇水平。

　　3.積極推進(jìn)分級(jí)診療制度。一是實(shí)行差別化醫(yī)保支付政策。適當(dāng)拉開(kāi)三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)及以下醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例，二級(jí)及以下醫(yī)院住院報(bào)銷(xiāo)比例比三級(jí)醫(yī)院住院報(bào)銷(xiāo)比例提高10%。二是對(duì)沒(méi)有按照轉(zhuǎn)診程序就醫(yī)的降低支付比例。未按程序辦理轉(zhuǎn)院就醫(yī)的，發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用在規(guī)定的基礎(chǔ)上降低10%。

　?。ǘ┐罅χС止⑨t(yī)院改革。

　　認(rèn)真落實(shí)自治區(qū)和二連浩特市關(guān)于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的政策，2016年底在市醫(yī)院?jiǎn)⒂昧恕秲?nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格（試行）2012版》；按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，分步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，將調(diào)整的部分按規(guī)定及時(shí)納入了醫(yī)保支付范圍；支持蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院改革，積極落實(shí)對(duì)蒙中醫(yī)的傾斜政策，從2014年起，將針灸、放血、拔罐等16項(xiàng)蒙醫(yī)中醫(yī)特色診療技術(shù)列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍；將蒙藥中藥成藥和醫(yī)療機(jī)構(gòu)蒙藥中藥醫(yī)院制劑、蒙藥中藥飲片、煎藥費(fèi)、辯證論治費(fèi)、小夾板固定費(fèi)和處方調(diào)劑費(fèi)列入基本醫(yī)保支付范圍; 參保人員在二連浩特市定點(diǎn)蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，報(bào)銷(xiāo)起付標(biāo)準(zhǔn)由500元調(diào)整為350元，最高報(bào)銷(xiāo)比例調(diào)整為95%。城鄉(xiāng)居民在旗縣及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，使用成藥、蒙藥、中藥醫(yī)院制劑、蒙藥中藥飲片的，政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例在原有基礎(chǔ)上提高15%，最高不超過(guò)95%。

　　五、積極推進(jìn)異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算

　　一是實(shí)現(xiàn)了與自治區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，截至目前全市共有50家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)面向全區(qū)參保人員提供門(mén)診就醫(yī)購(gòu)藥服務(wù)，實(shí)現(xiàn)了區(qū)內(nèi)門(mén)診購(gòu)藥費(fèi)用即時(shí)結(jié)算。二是按照自治區(qū)統(tǒng)一安排部署，二連市區(qū)內(nèi)異地住院即時(shí)結(jié)算第一階段測(cè)試工作全部結(jié)束。經(jīng)劃卡全流程測(cè)試，二連市與自治區(qū)本級(jí)、滿(mǎn)洲里、包頭、錫林郭勒盟、興安盟、赤峰、唿倫貝爾7個(gè)統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)院測(cè)試成功，實(shí)現(xiàn)了二連浩特市參保職工可以到以上統(tǒng)籌區(qū)辦理異地住院結(jié)算業(yè)務(wù)。待自治區(qū)核準(zhǔn)后，將啟動(dòng)上述地區(qū)區(qū)內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算。三是為加快跨省異地就醫(yī)步伐，確保按期完成目標(biāo)任務(wù)，積極完成異地居住人員備案、上解預(yù)付結(jié)算資金、對(duì)醫(yī)院接口進(jìn)行改造等前期準(zhǔn)備工作，6月底進(jìn)行了安徽、天津兩地參保職工到二連市醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算單向測(cè)試工作，并測(cè)試成功。同時(shí)，自治區(qū)醫(yī)保局8月初從各盟市抽調(diào)工作人員派往25個(gè)省市進(jìn)行跨省住院費(fèi)用直接結(jié)算測(cè)試工作，預(yù)計(jì)8月中旬結(jié)束。

　　六、醫(yī)保基金運(yùn)行安全平穩(wěn)

　　二連浩特市職工醫(yī)?；鹗杖胗?000年制度建立初期的158.7萬(wàn)元，增加到2016年的4718.6萬(wàn)元，增長(zhǎng)了29倍。城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹗杖胗?007年制度建立初期的14.9萬(wàn)元，增加到2016年的889.8萬(wàn)元，增長(zhǎng)了59倍。一是各項(xiàng)基金收支余情況。截至2016年底職工醫(yī)?；鹗杖?718.6萬(wàn)元，支出3006.5萬(wàn)元，當(dāng)期結(jié)余1712.1萬(wàn)元，累計(jì)結(jié)余8031.8萬(wàn)元。居民醫(yī)?；鹗杖?89.8萬(wàn)元，支出803.8萬(wàn)元，當(dāng)期結(jié)余86萬(wàn)元，累計(jì)結(jié)余1403.7萬(wàn)元。二是提高了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保最低繳費(fèi)基數(shù)。按照《內(nèi)蒙古自治區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》規(guī)定，參保職工最低繳費(fèi)基數(shù)由之前在崗職工平均工資的60%調(diào)整為80%，二連浩特市職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)年增收300余萬(wàn)元。三是進(jìn)一步規(guī)范基金征繳流程。結(jié)合今年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由市財(cái)政局按月拔付到各參保單位的實(shí)際情況，進(jìn)一步明確了醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)繳納流程和時(shí)限，切實(shí)做好社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳工作。

　　七、加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管

　　一是醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)正式上線運(yùn)行。按照人社廳統(tǒng)一安排，去年12月醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)正式上線運(yùn)行。通過(guò)應(yīng)用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管。二是進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理，制定了《二連浩特市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理辦法》，確保兩定機(jī)構(gòu)資格審批取消后管理工作平穩(wěn)過(guò)渡。截至目前，二連浩特市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)64家，其中定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)17家，定點(diǎn)零售藥店47家。按照《辦法》規(guī)定，市醫(yī)保局每年不定期組織開(kāi)展對(duì)二連浩特市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理專(zhuān)項(xiàng)稽核工作。對(duì)全市范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的藥品分類(lèi)存放、標(biāo)記醒目、執(zhí)業(yè)醫(yī)師在營(yíng)業(yè)時(shí)間內(nèi)持證上崗、擺放日用品、化妝品等非醫(yī)保刷卡范圍商品、收費(fèi)系統(tǒng)中藥品目錄錄入情況等進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)稽核。三是市醫(yī)保局每半年通過(guò)電視、報(bào)紙等新聞媒體公告二連浩特市醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收入、支出和結(jié)余情況，并且在二連市兩定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)顯著位置設(shè)置投訴箱、意見(jiàn)箱等接受社會(huì)的監(jiān)督。四是加強(qiáng)異地醫(yī)療費(fèi)用核查工作。始終保持高度警惕，采取實(shí)地稽核、與外地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)系協(xié)助稽核、電話(huà)稽核等相結(jié)合的方式，加大對(duì)異地就醫(yī)大額醫(yī)療費(fèi)用和慢性病患者就醫(yī)購(gòu)藥的稽核力度，預(yù)防騙保行為，確保醫(yī)?；鸢踩?、平穩(wěn)運(yùn)行。全年共對(duì)360人（次）發(fā)生的925.38萬(wàn)元醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行了稽核，未發(fā)現(xiàn)騙保行為。

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