無憂保醫(yī)療保險(xiǎn)早報(bào)：2017年8月16日上午從山西省人民政府新聞辦公室召開的新聞發(fā)布會(huì)上獲悉，7月23日，省委第33次常委會(huì)議審議通過了《山西省農(nóng)村建檔立卡貧困人口醫(yī)療保障幫扶方案》，該方案是一項(xiàng)全新的制度安排，是針對(duì)特定群體的階段性幫扶政策，專門用于解決全省201萬農(nóng)村建檔立卡貧困人口的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷問題，其核心內(nèi)容是“三保險(xiǎn)、三救助”。

　　據(jù)了解，該方案共計(jì)投入11.7億元，其中財(cái)政投入5.6億元，醫(yī)保基金支出5億元，民政和殘聯(lián)救助1.1億元，均控制在山西省財(cái)政資金和醫(yī)保基金可承受的范圍內(nèi)。

　　“三保險(xiǎn)”

　　即通過基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等措施，確保農(nóng)村貧困人口住院總費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)到90%以上。其中：醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用，個(gè)人自付住院費(fèi)用實(shí)行“136”控制機(jī)制，即縣級(jí)醫(yī)院住院費(fèi)用個(gè)人年度負(fù)擔(dān)總額不超過1000元，市級(jí)醫(yī)院不超過3000元，省級(jí)以上醫(yī)院不超過6000元，超過部分由人社部門醫(yī)保基金兜底報(bào)銷。醫(yī)保目錄外費(fèi)用：對(duì)控制比例內(nèi)的費(fèi)用，通過建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷85%，個(gè)人自付15%?？傮w算賬，農(nóng)村貧困人口住院總費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)90%以上。

　　“三救助”

　　一是對(duì)農(nóng)村貧困人口個(gè)人繳費(fèi)按城鄉(xiāng)居民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由財(cái)政資金給予全額資助。二是對(duì)省定24類重特大疾病晚期患者由民政部門給予一次性每人5000元的大病關(guān)懷救助，對(duì)有需求的持證貧困殘疾人免費(fèi)適配輔助器具。三是對(duì)少數(shù)農(nóng)村特困人口由民政部門特殊幫扶，重點(diǎn)救助目錄內(nèi)個(gè)人自付“136”封頂額和目錄外15%費(fèi)用部分的特殊困難人群。

　　長效機(jī)制

　　一是為嚴(yán)格控制目錄外費(fèi)用的發(fā)生，規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)目錄外費(fèi)用縣域內(nèi)平均控制在15%以內(nèi)，市級(jí)不超過20%，省級(jí)不超過30%，超出部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。二是為防止形成新的“大鍋飯”機(jī)制，方案設(shè)計(jì)了個(gè)人適當(dāng)負(fù)擔(dān)的制度，即目錄內(nèi)費(fèi)用自付“136”，目錄外費(fèi)用自付15%。三是為防止過度治療等現(xiàn)象發(fā)生，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，減少道德風(fēng)險(xiǎn)，方案設(shè)計(jì)了追責(zé)問責(zé)制度，對(duì)濫開“大處方”“大檢查”的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師，依法依規(guī)嚴(yán)肅追責(zé)問責(zé);對(duì)醫(yī)患雙方串通造假惡意套(騙)取醫(yī)?；鸬男袨?，依法嚴(yán)厲查處打擊。四是針對(duì)個(gè)別特殊困難群體設(shè)定了醫(yī)療救助幫扶制度，對(duì)在個(gè)人自付費(fèi)用方面存在特殊困難的，由民政部門予以幫助解決。

　　提高門診慢病待遇水平

　　一是對(duì)患有35種特殊慢性病的農(nóng)村貧困人口，門診醫(yī)保目錄內(nèi)的費(fèi)用按病種支付限額100%報(bào)銷。二是對(duì)未納入35種特殊慢性病的其它門診慢性病，由統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合基金承受能力，測(cè)算核定年度報(bào)銷支付限額，按不低于60%的比例給予報(bào)銷。

　　創(chuàng)新醫(yī)保經(jīng)辦模式

　　通過公開招標(biāo)的方式，全面委托商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦醫(yī)保業(yè)務(wù)，用“醫(yī)保”撬動(dòng)“商?！?。一是將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保除征繳以外的其他業(yè)務(wù)委托商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦;二是將城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)全面委托商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦;三是將人均60元的城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌基金的業(yè)務(wù)管理委托商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦;四是將人均100元的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)委托商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦。

　　實(shí)現(xiàn)“一站式”服務(wù)

　　醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算是醫(yī)療保障幫扶政策能否落地的重要一環(huán)，是政策執(zhí)行中的“最后一公里”。為確保這項(xiàng)惠民政策真正落到實(shí)處，方案設(shè)計(jì)了“一站式”結(jié)算的模式：一是醫(yī)療保障幫扶制度的組織實(shí)施由市、縣人社部門牽頭，在縣級(jí)建立轄區(qū)內(nèi)統(tǒng)一的農(nóng)村貧困人口醫(yī)療保障幫扶服務(wù)平臺(tái)，負(fù)責(zé)具體政策落實(shí)和資金結(jié)算等工作;二是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌資金、縣級(jí)管理服務(wù)的模式;三是相關(guān)部門要做好與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金預(yù)撥、清算和信息系統(tǒng)對(duì)接工作;四是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要為參保住院患者提供基本醫(yī)保+大病保險(xiǎn)+補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)，為廣大城鄉(xiāng)居民特別是農(nóng)村建檔立卡貧困人口就醫(yī)報(bào)銷提供高效便捷的服務(wù)。

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