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　　《揚(yáng)中市定點(diǎn)零售藥店配購(gòu)藥品管理制度》最新解讀2016

2015年11月1日起，《揚(yáng)中市定點(diǎn)零售藥店配購(gòu)藥品管理制度》正式施行。該制度對(duì)參保者購(gòu)藥和定點(diǎn)藥店售藥都作出了明確規(guī)定，將進(jìn)一步保障參保人的合理購(gòu)藥需求，引導(dǎo)參保人合理使用個(gè)人賬戶，有效遏制違規(guī)刷卡現(xiàn)象，維護(hù)醫(yī)保基金安全?，F(xiàn)就相關(guān)問題解讀如下：

1、《管理制度》出臺(tái)的背景是什么

實(shí)施該項(xiàng)購(gòu)藥管理制度，是根據(jù)我市職工醫(yī)保基金的支付模式及運(yùn)行狀況，參照周邊做法，經(jīng)反復(fù)調(diào)研論證后確定的。之所以作出這樣的決定，主要基于以下幾個(gè)方面的考慮。第一，我市“通道式”門診支付模式不同于其他地區(qū)“板塊式”門診支付模式，必須嚴(yán)格規(guī)范個(gè)人賬戶資金的使用。在一個(gè)年度內(nèi)，個(gè)人賬戶用完后，由個(gè)人自付一定額度的起付線，超出起付線部分仍可從醫(yī)保統(tǒng)籌基金（該部分基金為全體參保人共有）報(bào)銷大部分，這就是我市“通道式”的門診支付模式，目前省內(nèi)僅鎮(zhèn)江市范圍內(nèi)實(shí)行這種模式。國(guó)內(nèi)絕大多數(shù)地區(qū)實(shí)行的是“板塊式”門診支付模式，即一個(gè)年度內(nèi)個(gè)人賬戶使用完之后，醫(yī)保統(tǒng)籌基金不再支付，這些地區(qū)對(duì)個(gè)人賬戶的使用管理相對(duì)較為寬松。為防止違規(guī)使用個(gè)人賬戶后加快統(tǒng)籌基金的支出，從而侵占他人權(quán)益并影響醫(yī)?；鸬钠椒€(wěn)運(yùn)行，我市醫(yī)保部門必須嚴(yán)格管理個(gè)人賬戶的使用，確保醫(yī)?；鸬暮侠碇С?。第二，定點(diǎn)藥店基金支出增長(zhǎng)過快。與周邊地區(qū)相比，多年來我市定點(diǎn)藥店可刷卡的藥品范圍廣，藥店基金支出占基金總支出的比重高，導(dǎo)致醫(yī)?；鹬С鼋Y(jié)構(gòu)不盡合理。今年以來，定點(diǎn)藥店基金支出增長(zhǎng)較快，不僅遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于前兩年的支出，也高于其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支出的增幅。因此，為確保醫(yī)?；鸬陌踩褂?，醫(yī)保部門必須加強(qiáng)定點(diǎn)藥店配購(gòu)藥品管理。第三，違規(guī)刷卡現(xiàn)象依然存在。在今年9月份的定點(diǎn)藥店專項(xiàng)稽查中，我們發(fā)現(xiàn)了數(shù)起違規(guī)刷卡行為，包括冒名刷卡、以藥易藥、以藥易物等。這些現(xiàn)象表明，監(jiān)管制度仍需進(jìn)一步完善，必須從政策上加以引導(dǎo)，從制度上加以管控，讓參保者實(shí)現(xiàn)自我約束，定點(diǎn)藥店實(shí)現(xiàn)自我管理。第四，參照了周邊做法。在上海、無錫等“板塊式”門診支付地區(qū)，都已對(duì)單次刷卡金額、月刷卡次數(shù)、月刷卡金額等作了明確規(guī)定。同為“通道式”門診支付模式的丹陽市，也早就對(duì)單次刷卡品種和數(shù)量、單次刷卡金額、兩次刷卡之間的時(shí)間間隔、月刷卡次數(shù)、月刷卡金額作出了規(guī)范。明確這些指標(biāo)，是國(guó)內(nèi)絕大多數(shù)地區(qū)的通行做法。

2、為何對(duì)刷卡次數(shù)加以限制

有三個(gè)方面的原因。第一，這是加強(qiáng)管理和確?；鸢踩男枰８鞯貙?shí)踐表明，不對(duì)刷卡次數(shù)嚴(yán)格控制，會(huì)滋生大量醫(yī)保違規(guī)行為，造成醫(yī)保基金流失。近幾年我市查處的違規(guī)刷卡案件中，有多起是因未對(duì)刷卡次數(shù)嚴(yán)格控制導(dǎo)致的。如：有參保者將醫(yī)?？?/a>轉(zhuǎn)借給他人使用，多次購(gòu)藥給他人服用；也有參保者將醫(yī)?？?/a>長(zhǎng)期留存在藥店，由藥店工作人員加以操作，從而刷卡換取食品、保健品、化妝品、日用品等不在醫(yī)保保障范圍的物品；還有極少數(shù)器官移植的參保者，偽造就醫(yī)診斷材料超標(biāo)購(gòu)買抗排斥藥物并低價(jià)出售，套取醫(yī)?；?。為此，在保障參保者合理購(gòu)藥需求的前提下，必須對(duì)刷卡次數(shù)進(jìn)行規(guī)范和控制。第二，充分考慮我市市民購(gòu)藥習(xí)慣，保障合理購(gòu)藥需求。我們對(duì)近幾年參保人在藥店購(gòu)藥情況進(jìn)行了系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)和分析，在正常情況下，日刷卡1次和月刷卡8次基本能滿足參保人的合理購(gòu)藥需求。即便參保者一天內(nèi)不能在藥店刷第二次，仍可到定點(diǎn)醫(yī)院繼續(xù)刷卡購(gòu)藥。定點(diǎn)藥店作為醫(yī)院的補(bǔ)充，一般只適用常見病、慢性病的購(gòu)藥。身體不適還應(yīng)盡早到醫(yī)院尋求專業(yè)幫助，聽取醫(yī)生建議。第三，充分借鑒了周邊的做法。上海、無錫等地都將日刷卡次數(shù)和月刷卡次數(shù)分別限定為1次和6次，昆山市規(guī)定兩天可劃卡一次，丹陽更是規(guī)定兩次刷卡的間隔要達(dá)到三天。參照周邊城市科學(xué)成熟的藥店管理經(jīng)驗(yàn)，我市必須進(jìn)一步加強(qiáng)參保人購(gòu)藥管理。

醫(yī)?？?/a>是參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店就醫(yī)購(gòu)藥時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用的憑據(jù)，僅限本人使用，不得轉(zhuǎn)借。目前，我市有定點(diǎn)藥店15家，實(shí)行24小時(shí)售藥服務(wù)（少數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)藥店除外），參保人在定點(diǎn)藥店購(gòu)藥是較為方便的。如確因年老體弱或身體原因行走不便，方可由親屬代為刷卡購(gòu)藥，但須攜帶雙方身份證件并登記備查。這是防范醫(yī)保卡被他人冒用、給參保人造成損失的必要措施。新社?？m具備加密功能，但參保人基本不設(shè)置密碼，一旦遺失，就有可能被他人冒用。我市每年都有多起醫(yī)?？ㄟz失后被他人冒用的事件，參保人投訴到我中心，問責(zé)藥店為何沒有防范措施。與代為在銀行柜臺(tái)辦理業(yè)務(wù)須提供雙方身份證件一樣，代購(gòu)藥如不提供身份證件，藥店工作人員無法判斷是冒用還是代刷，就不應(yīng)該提供刷卡服務(wù)。

5、與周邊相比，我市的《管理制度》是寬松了還是更嚴(yán)了

我們既有效借鑒了周邊的做法，也充分考慮了我市醫(yī)?；鸲嗄赀\(yùn)行的實(shí)際情況和參保人的購(gòu)藥習(xí)慣，堅(jiān)持將規(guī)范管理和便民惠民相結(jié)合，確保制度平穩(wěn)有序?qū)嵤??？傮w來說，與周邊地區(qū)相比，我市的限制相對(duì)寬松。這主要是從方便參保人的角度考慮，體現(xiàn)在三個(gè)方面。第一，我市未設(shè)定單次刷卡金額的上限。只是規(guī)定了單次購(gòu)藥費(fèi)用西藥及中成藥超過200元、中藥方劑超過300元時(shí)，參保人要配合藥店做好登記工作。而丹陽市明確規(guī)定，單次刷卡最高金額為60元。第二，我市未設(shè)定月刷卡金額上限。而上海、無錫等地，都將在定點(diǎn)藥店的月最高刷卡額規(guī)定為800元。第三，我市未明確兩次刷卡之間的時(shí)間間隔，且月可刷卡次數(shù)多于周邊。多數(shù)地區(qū)規(guī)定月刷卡上限為6次，丹陽市規(guī)定3天之內(nèi)只能刷一次卡，昆山市規(guī)定兩天可劃卡一次。而我市規(guī)定月刷卡次數(shù)為8次，可連續(xù)多天使用。

特別要強(qiáng)調(diào)的是，雖然對(duì)參保人的限制較寬，但醫(yī)保部門的跟蹤監(jiān)管不會(huì)松?；榭泼吭聲?huì)對(duì)大額購(gòu)藥費(fèi)用進(jìn)行抽查和審核，對(duì)月刷卡金額過高的參保者例行約談并對(duì)就診和用藥情況進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)參保人或定點(diǎn)藥店違規(guī)的，將按規(guī)定嚴(yán)肅處理，涉嫌違法的還將移送相關(guān)部門處理。

6、還需參保人注意的事項(xiàng)有哪些

醫(yī)保部門提醒全體參保者，原有每月刷卡總次數(shù)不超過15次（含藥店和醫(yī)院）的規(guī)定維持不變，只是明確在藥店每月最多刷卡不超過8次，達(dá)8次的將被凍結(jié)在藥店的實(shí)時(shí)結(jié)算功能。參保者如單月在藥店刷卡已達(dá)8次，而總次數(shù)未達(dá)15次，仍可持卡至定點(diǎn)醫(yī)院就診并根據(jù)醫(yī)生診斷配購(gòu)藥品。在藥店實(shí)時(shí)結(jié)算功能被凍結(jié)的醫(yī)?？?，下月初系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)恢復(fù)其在定點(diǎn)藥店的實(shí)時(shí)結(jié)算功能。醫(yī)?？▋鼋Y(jié)期間參保者在藥店發(fā)生的購(gòu)藥費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

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