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　　2016年天津市醫(yī)保制度改革最新政策解讀 7月14日，天津市人社局召開新聞發(fā)布會，市人力社保局總經(jīng)濟師高連歡就近期市政府印發(fā)的《關(guān)于進一步完善醫(yī)療保險制度的意見》出臺背景、主要特點、有關(guān)內(nèi)容進行說明。

　　一、主要背景和制定過程

　　經(jīng)過多年發(fā)展，天津市醫(yī)保制度從無到有，覆蓋范圍由小到大，保障能力和待遇水平不斷提高，實現(xiàn)了省級統(tǒng)籌、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。在醫(yī)保制度的實施過程中，一些新問題也不斷出現(xiàn)。我們對這些問題進行了反復(fù)研究、深入調(diào)查，提出了解決問題的意見。以召開座談會、書函交流、當面溝通、網(wǎng)絡(luò)調(diào)查等多種方式，廣泛征求了代表委員、部分醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、專家學者、律師、參保人員的意見，并進行了修改完善。

　　二、《意見》主要特點

　　《意見》突出四個特點。

　　一是改革。文件中提出要深化醫(yī)保支付制度改革，對按人頭付費、按病種付費、總額管理以及支持分級診療、醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等工作都有安排，體現(xiàn)了改革的精神。

　　二是惠民。文件提出，對于重特大疾病患者、困難群體，通過多項政策聯(lián)動，實現(xiàn)精準保障、兜底保障，是扎扎實實惠民的舉措。

　　三是創(chuàng)新。針對門診年底突擊消費問題，文件提出未消費門診額度跨年轉(zhuǎn)移到住院、下調(diào)門檻線、拓展個人賬戶使用范圍的措施，建立醫(yī)保誠信制度并納入社會誠信范疇，探索建立風險儲備金制度等，也都很有新意。

　　四是法制。圍繞打擊欺詐騙保，凈化醫(yī)療環(huán)境，按照依法行政的要求，提出了多項管理措施。

　　三、《意見》的主要內(nèi)容

　　《意見》共10個方面34項政策，全面涵蓋了醫(yī)療保險政策、經(jīng)辦、監(jiān)管、服務(wù)、信息化以及推動醫(yī)改的工作。

　　第一個方面，發(fā)揮醫(yī)保在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的基礎(chǔ)性作用?！兑庖姟访鞔_要繼續(xù)做好維護參保人員權(quán)益、促進公立醫(yī)院綜合改革、支持分級診療和“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”等工作，通過醫(yī)?；鸱峙?、基層醫(yī)療機構(gòu)用藥報銷、醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)、付費方式改革、信息化建設(shè)、建立長期護理保險等具體措施，實現(xiàn)“三醫(yī)聯(lián)動”，目標是引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)變發(fā)展模式，控制醫(yī)療費用過快增長，切實減輕人民群眾醫(yī)療負擔。

　　第二個方面，構(gòu)建多層次大病保障體系?！兑庖姟诽岢鲆钊雽嵤┏青l(xiāng)居民大病保險制度，參加居民基本醫(yī)療保險人員全部入大病保障范圍，保險資金按照規(guī)定標準從居民基本醫(yī)療保險基金劃撥籌集，同時堅持“政府主導(dǎo)，商業(yè)保險運作”原則向商業(yè)保險公司購買大病保險，保險公司按照政策規(guī)定和合同約定的范圍、標準向參保人給付待遇。這項制度自2014年實施以來，累計為5.6萬名大病患者減負3.37億元，最高減負達到27.7萬元，有效發(fā)揮了兜底保障的作用?！兑庖姟访鞔_要研究建立重特大疾病保障制度。在現(xiàn)有保障體系基礎(chǔ)上，針對有重大社會影響的重大疾病、罕見病，實行病種付費，通過談判等方式，將特種藥品納入保障范圍，建立精準保障制度。同時探索利用部分基金結(jié)余，托底保障重特大疾病患者，以減少家庭醫(yī)療費用負擔。

　　第三個方面，幫扶困難群體醫(yī)療。繼續(xù)加強對困難群體的保障。包括四項內(nèi)容：一是全額補助困難群體參保，重殘、低保、以及其他各類困難人員參加居民醫(yī)保，個人不繳費，由政府全額補助。據(jù)測算，上述各類群體共涉及44.62萬人。二是提高低保戶、低保邊緣戶的籌資和保障水平，籌資標準由低檔850元調(diào)整為中檔1080元，住院報銷比例相應(yīng)提高5個百分點。預(yù)計涉及20.63萬人。三是加強對特別困難群體保障。對低保戶和低保邊緣戶當中的的重殘、單親、失獨、農(nóng)村五保和城市“三無”人員，以及優(yōu)撫對象，參加居民醫(yī)保按高檔1380元籌資，政府全額補助，并享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。共計9.6萬人。四是加強傷殘軍人的醫(yī)療保障。一至六級傷殘軍人參加職工醫(yī)保，由單位繳費或政府補助參保。

　　第四個方面，完善醫(yī)保報銷政策。一是擴大居民醫(yī)保門診報銷范圍。由目前只在一級醫(yī)院報銷擴大到開展公立醫(yī)院改革的二級醫(yī)院，這樣安排，目標是有效支持醫(yī)改工作、進一步惠及參保人員。如果擴大到全市范圍，預(yù)計每年增加醫(yī)保基金支出1億元。二是調(diào)整職工和居民醫(yī)保的門診報銷起付線。目前，天津市職工醫(yī)保門診起付線為：在職職工和不滿60周歲退休人員800元、不滿70周歲退休人員700元、滿70周歲退休人員650元；居民醫(yī)保門診起付線統(tǒng)一為500元?！兑庖姟芬?guī)定，參保人員門診就醫(yī)，醫(yī)療費用連續(xù)1年、2年、3年及以上未超過起付標準的，轉(zhuǎn)年起付標準分別降低100元、200元、300元，這樣調(diào)整有利于引導(dǎo)參保人員減少不必要的門診消費行為。三是調(diào)整職工醫(yī)保住院報銷起付線。目前，天津市職工醫(yī)保第一次住院起付線一、二、三級醫(yī)院分別是800元、1100元、1700元，第二次及以上住院起付線分別是270元、350元、500元?！兑庖姟芬?guī)定，在職人員門診費用未超過1500元、退休人員未超過2500元的，次年患病住院時，第一次住院起付線降至500元，第二次及以上住院不收起付線。按照2015年數(shù)據(jù)測算，預(yù)計增加住院支出1.6億元，惠及約15萬人，人均減負1040元。這樣調(diào)整有利于促進門診減少不必要的醫(yī)療，并加大對住院的保障力度。四是實行門診醫(yī)保額度跨年度積累。參保人員門診費用未達到最高支付額度的(職工醫(yī)保為5500元、居民醫(yī)保為3000元)，差額部分可轉(zhuǎn)移到本人以后年度的住院最高支付額度中(職工醫(yī)保為35萬元、居民醫(yī)保為18萬元)，并逐年累加計算，只增不減。例如：參保職工當年發(fā)生門診費用1000元，剩余的4500元額度累加到以后年度的住院額度中，計算后為35.45萬元。第二年發(fā)生門診費用為500元，剩余的5000元額度累加到以后年度的住院額度中，計算后為35.95萬元。這項政策惠及所有參保人員。這樣調(diào)整，有利于緩解年底門診突擊購藥問題，一定程度上也提高了大病保障水平。五是規(guī)范門診藥店報銷比例。自2017年起，職工和居民醫(yī)保在定點零售藥店購藥費用，報銷比例分別確定為65%和50%。

　　第五個方面，優(yōu)化職工醫(yī)保個人賬戶管理。目前，個人賬戶資金專項用于支付應(yīng)由個人負擔的住院(門診特殊病)、急診留觀、家庭病床和門急診就醫(yī)的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品的費用。為了緩解年底突擊購藥，抑制社?？ㄍ饨韬退幤返官u等非法行為，保障醫(yī)?；鸢踩?，優(yōu)化職工醫(yī)保個人賬戶管理：一是提升個人賬戶使用效能。將參保人員當年個人賬戶的70%按月劃入社會保障卡，由參保人員自主用于補償個人就醫(yī)時自付的醫(yī)療費用以及購買商業(yè)健康保險、健康體檢等，惠及405萬人。二是提高個人賬戶大病保障能力。參保人員因患重病住院，年度內(nèi)醫(yī)療費用超過5萬元的，可申請將個人賬戶余額一次性提取，用于補償個人負擔的醫(yī)療費用。

　　第六個方面，推進醫(yī)療保險付費方式改革。目前，天津市已經(jīng)實行了醫(yī)?；鹂傤~管理，實現(xiàn)了醫(yī)保基金收支平衡、略有結(jié)余；對結(jié)節(jié)性甲狀腺腫甲狀腺切除術(shù)、急性單純性闌尾炎闌尾切除術(shù)等102個住院病種探索了單病種付費；在天津市南開區(qū)三潭醫(yī)院、海洋石油總醫(yī)院等6家二級醫(yī)院、南開區(qū)向陽路街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等16家社區(qū)醫(yī)院和天津醫(yī)藥集團馬光醫(yī)療投資管理有限公司1家醫(yī)療集團試行了糖尿病門特按人頭付費，覆蓋人數(shù)近萬人，均取得比較明顯的效果。按此思路，《意見》中明確了醫(yī)保付費方式改革的具體措施，即深入實施醫(yī)?；鹂傤~管理制度、加快推廣門診按人頭付費制度、積極實行住院按病種付費制度。

　　第七個方面，強化醫(yī)保管理服務(wù)。目前，按照信息化、規(guī)范化、標準化的經(jīng)辦服務(wù)發(fā)展理念，建立了“一庫、一網(wǎng)、一卡”的信息管理體系。一庫，即一個全市集中、統(tǒng)一、規(guī)范的數(shù)據(jù)庫，所有業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)全部集中在數(shù)據(jù)中心生成、處理、交換和共享；一網(wǎng)，即鋪設(shè)了一張上下貫通的業(yè)務(wù)專網(wǎng)；一卡，即發(fā)放集社保與金融服務(wù)功能的社會保障卡，目前已發(fā)放1000多萬張，基本做到“人手一卡”，涵蓋所有參保人員生、老、病、死、傷、殘的全部信息。進一步強化醫(yī)保管理服務(wù)的主要思路是繼續(xù)按照標準化、信息化、規(guī)范化的要求，扎扎實實做好醫(yī)保基礎(chǔ)管理工作，強化服務(wù)能力，提升參保人員的服務(wù)感受。一是加強醫(yī)保數(shù)據(jù)庫標準化建設(shè)，主要是建立醫(yī)保服務(wù)協(xié)議信息管理系統(tǒng)，完善醫(yī)保服務(wù)機構(gòu)、醫(yī)師藥師、藥品、診療項目等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫。二是強化醫(yī)保智能審核，全面推動門診、門特、住院診療信息由醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)實時上傳至醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，運用信息化手段實行智能審核，提升服務(wù)效能。三是規(guī)范社會保障卡的使用，強調(diào)社會保障卡是參保人員辦理人力社保各項事務(wù)的唯一合法憑證，嚴禁借出、借入和非法倒賣。四是拓展“互聯(lián)網(wǎng)+”在醫(yī)保服務(wù)領(lǐng)域的應(yīng)用，推廣實施糖尿病等慢性病送藥服務(wù)試點，鼓勵有資質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)網(wǎng)上售藥、送藥上門，實現(xiàn)便民服務(wù)。目前，天津市試行的糖尿病送藥上門服務(wù)，已經(jīng)有1.4萬人自愿加入。

　　第八個方面，加強醫(yī)保監(jiān)管。一是加強醫(yī)保監(jiān)督管理，重點強調(diào)了對違規(guī)騙保行為的處罰條款。二是規(guī)范醫(yī)保門診特定病種管理，實行醫(yī)保門特病鑒定管理，建立門特鑒定中心和復(fù)查中心，杜絕虛假門特登記，并推行門特病患者定點就醫(yī)和分級診療機制。三是強化醫(yī)保實時監(jiān)控系統(tǒng)功能。開發(fā)建立醫(yī)保藥品電子信息監(jiān)控子系統(tǒng)，全流程監(jiān)控醫(yī)保藥品流通環(huán)節(jié)，有效控制藥品的虛假申報、醫(yī)院回流、倒賣串換等行為。同時，探索在醫(yī)療機構(gòu)關(guān)鍵點位，搭建或共建實時視頻監(jiān)控系統(tǒng)，進一步規(guī)范就醫(yī)行為。四是建立醫(yī)保誠信制度。按照社會誠信建設(shè)要求，構(gòu)建醫(yī)保誠信系統(tǒng)，對醫(yī)保相關(guān)方實行誠信管理，如人力社保部門建立醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師(藥師)名錄數(shù)據(jù)庫，實行名錄和編碼管理；定期跟蹤分析醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師(藥師)發(fā)生的醫(yī)療費用情況，并對其履行醫(yī)保誠信服務(wù)協(xié)議情況進行年度評估，并對評估不合格的醫(yī)師(藥師)，停止下一年度醫(yī)保服務(wù)資質(zhì)。逐步實現(xiàn)醫(yī)保誠信管理與市場主體信用信息公示系統(tǒng)、銀行征信系統(tǒng)對接，形成誠信激勵失信懲戒的聯(lián)動管理機制。五是公示醫(yī)保就醫(yī)診療信息。按照信息公開要求，定期公開醫(yī)保定點服務(wù)機構(gòu)、醫(yī)師(藥師)、門診、住院醫(yī)療費用等信息，引導(dǎo)群眾就醫(yī)。六是強部門聯(lián)動與社會監(jiān)督。建立健全人力社保、衛(wèi)生計生、市場監(jiān)管、公安、檢察、司法等部門的醫(yī)保監(jiān)管工作聯(lián)動機制，嚴肅查處違規(guī)騙保行為，鼓勵社會各界對醫(yī)保欺詐騙保行為舉報投訴，發(fā)動群眾進行社會監(jiān)督。七是探索建立醫(yī)保風險儲備金制度。結(jié)合醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算情況，每年從當年度基金收入中提取一定比例的基金作為風險儲備金，用于應(yīng)對人口老齡化導(dǎo)致醫(yī)療費用不斷增長、醫(yī)?；甬斊谑詹坏种У惹闆r。

　　第九個方面，繼續(xù)實施意外傷害附加保險制度。自2001年開始，天津市探索利用政府主導(dǎo)、商業(yè)經(jīng)辦的模式，建立實施了全民意外傷害附加保險制度。凡是參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的人員均納入意外險的保障范圍，保險費分別從職工大額醫(yī)療費救助資金和居民基本醫(yī)療保險資金中籌集，參保人個人不繳費；并按照“委托管理、自負盈虧”的原則，委托商業(yè)保險公司經(jīng)營管理，凡是因突發(fā)的、外來的、非本人意愿的意外事故造成傷害、傷殘或者死亡的，按照標準賠付。制度運行5年來，總支出金額達到15億元?！兑庖姟窂娬{(diào)要深入實施全民意外傷害附加保險制度，明確了保障范圍、保障內(nèi)容、資金籌集、運營模式等基本的制度框架。

　　第十個方面，積極推進京津冀醫(yī)保協(xié)同發(fā)展。目前，天津市人社局與河北省人社廳共同簽署了《共建津冀異地就醫(yī)結(jié)算平臺工作備忘錄》，按照“把握要點、突出重點、務(wù)求實效”的原則，遵循“一個標準把握、兩項機制保障、一個平臺對接”，從六個方面共同建設(shè)好“津冀兩地跨省市異地就醫(yī)結(jié)算”服務(wù)平臺，進一步提升兩地醫(yī)保管理服務(wù)水平，促進醫(yī)保工作協(xié)同快速發(fā)展。下一步將按照京津冀協(xié)同發(fā)展重大戰(zhàn)略部署，深化醫(yī)療保險管理合作，實現(xiàn)醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)互認，方便參保人員異地就醫(yī)；同時，健全異地就醫(yī)協(xié)查機制，相互提供信息核對及協(xié)查服務(wù)，協(xié)同做好雙方定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管工作。

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