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　　2016年東莞市重大疾病醫(yī)療保險試行辦法解讀 4月22日，東莞市社保局公布《東莞市重大疾病醫(yī)療保險辦法(征求意見稿)》(下稱 意見稿 )， 意見稿 指出，大病醫(yī)?？赏ㄟ^招標購買服務方式引入商業(yè)保險機構參與經(jīng)辦服務，這是與原政策對比最大的區(qū)別。

　　大病醫(yī)保起付標準為3.5萬元，這與現(xiàn)行的標準一致。參保期內(nèi)年度最高支付限額根據(jù)參保人連續(xù)參保繳費時間確定，支付限額從10萬元到30萬元，共分為五個等級。

　　意見稿 指出，本辦法自2017年1月1日起實施，有效期至2021年12月31日?！稏|莞市重大疾病醫(yī)療保險試行辦法》(東府〔2016〕3號)同時廢止。

　　明確適用范圍和資金來源

　　意見稿 明確了適用范圍：參加東莞市社會基本醫(yī)療保險的參保人，同時參加大病保險;未參加社會基本醫(yī)療保險的參保人不能單獨參加大病保險。

　　資金籌集方面，大病保險資金直接從社會基本醫(yī)療保險上年或歷年結(jié)余基金中劃轉(zhuǎn)，實行全市統(tǒng)籌，用人單位和參保人不再另行繳費。大病保險的籌資標準不超過上年社會基本醫(yī)療保險基金征收總額的5%。大病保險可接受公益慈善等多渠道來源的資金。

　　資金管理成為社會關注的焦點。該 意見稿 指出，大病保險資金參照社會基本醫(yī)療保險的管理方式進行年度核算，納入社會保險基金財政專戶，實行統(tǒng)一管理、分科列賬，?？顚Ｓ?，任何組織和個人不得侵占或者挪用。

　　每年度大病保險資金結(jié)余部分返還社會基本醫(yī)療保險基金。大病保險政策性虧損可先由社會基本醫(yī)療保險累計結(jié)余基金墊付或從下年度的大病保險資金中列支。墊付資金報請市人民政府同意列支后，從社會基本醫(yī)療保險累計節(jié)余基金中作支出處理。

　　3.5萬元起付最高可達30萬元

　　享受待遇條件及支付標準是廣大參保人關注的重點。

　　意見稿透露，只要是參加東莞市社會基本醫(yī)療保險的參保人，同時可以享受大病醫(yī)保待遇;未參加社會基本醫(yī)療保險的參保人不能單獨參加大病醫(yī)保。

　　大病醫(yī)保起付標準為3.5萬元，這與現(xiàn)行的標準一致。參保人年度內(nèi)自付的合規(guī)醫(yī)療費用(含住院和特定門診費用)累計超過大病醫(yī)保起付標準以上的部分，由大病醫(yī)保資金按規(guī)定支付。

　　參保期內(nèi)年度最高支付限額根據(jù)參保人連續(xù)參保繳費時間確定，支付限額從10萬元到30萬元，共分為五個等級。

　　大病保險資金年度累計支付參保人因疾病發(fā)生的住院和特定門診醫(yī)療費用，不超過本人參保期內(nèi)最高支付限額。本人參保期內(nèi)年度最高支付限額根據(jù)參保人連續(xù)參保繳費時間確定：

　　(一)參保時間滿2個月不足6個月的，期內(nèi)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用最高支付限額為10萬元;

　　(二)滿6個月不足1年的，期內(nèi)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用最高支付限額為15萬元;

　　(三)滿1年不足2年的，期內(nèi)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用最高支付限額為20萬元;

　　(四)滿2年不足3年的，期內(nèi)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用最高支付限額為25萬元;

　　(五)滿3年以上的，以后每年度發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用最高支付限額為30萬元。

　　大病保險期內(nèi)最高支付限額與社會基本醫(yī)療保險期內(nèi)最高支付限額分別核算。

　　支付比例方面，大病保險合規(guī)醫(yī)療費用，在最高支付限額以內(nèi)按以下分段比例支付：超過起付標準，不足或等于10萬元的合規(guī)醫(yī)療費用，支付60%;超過10萬元的合規(guī)醫(yī)療費用，支付70%。

　　意外傷害按大病保險規(guī)定

　　如因意外傷害住院產(chǎn)生的基本醫(yī)療費用，由大病醫(yī)保資金按規(guī)定支付。起付標準、可報項目范圍及自付比例、最高支付限額等參照社會基本醫(yī)療保險住院基本醫(yī)療待遇有關規(guī)定執(zhí)行。

　　其中，醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，大病醫(yī)保資金先行支付后，有權向第三人追償。

　　社保局工作人員解釋，意外傷害住院往往涉及第三方賠償，因此參保人本人或無須自付相關費用，這就造成了參保人無法享受醫(yī)保相關待遇。因此此次調(diào)整特別提到意外傷害也可以享受大病醫(yī)保。

　　引入商業(yè)保險機構參與

　　值得關注的是，此次公布的征求意見稿，明確了大病保險可通過招標購買服務方式引入商業(yè)保險機構參與經(jīng)辦服務，招標采購按政府采購相關規(guī)定實施。購買大病醫(yī)保服務費用不超過大病醫(yī)保資金當期收入的3%，當期核算，所需資金從當期大病醫(yī)保資金中提取。

　　商業(yè)保險機構應依照合同協(xié)議提供服務，合同期限原則上為3年。商業(yè)保險機構未履行協(xié)議的，應當承擔違約責任;情節(jié)嚴重的，可終止協(xié)議，購買大病保險服務費用剩余部分全額收回大病保險資金。

　　對于商業(yè)保險機構的服務行為和服務質(zhì)量，還將建立服務質(zhì)量評估機制進行綜合評估。綜合評估結(jié)果與購買大病保險服務費用的清算及商業(yè)保險機構的退出機制掛鉤。

　　5月1日，我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險將跨入新年度(職工醫(yī)保年度為每年的5月1日至次年4月30日)。今年我市基本醫(yī)療保險將進行多項政策調(diào)整，其中包括歷年賬戶結(jié)余資金支付的自費藥品等范圍擴大、將中醫(yī)藥門診抗腫瘤治療納入特殊病種范圍等對市民的利好政策。

　　歷年賬戶結(jié)余資金支付的自費藥品、醫(yī)療服務項目和醫(yī)用材料范圍擴大

　　5月1日起，醫(yī)保目錄外的藥品、醫(yī)療服務項目、醫(yī)用材料都可以按規(guī)定由參保人員本人的歷年賬戶結(jié)余資金支付。只要參保人員就醫(yī)的主要治療或手術屬于基本醫(yī)保支付范圍，那么該次就醫(yī)所使用的自費藥品(指西藥、中成藥或中藥飲片)、醫(yī)療服務項目(指在《浙江省醫(yī)療服務價格手冊》范圍內(nèi))和醫(yī)用材料都可由本人的歷年賬戶結(jié)余資金支付。工傷、生育、美容手術等發(fā)生的自費藥品、醫(yī)療服務項目、醫(yī)用材料不能在醫(yī)保歷年賬戶資金中支付。

　　寧波市人力社保局相關負責人提醒，參保人員在定點零售藥店可以使用本人歷年賬戶資金購買自費藥品，購買前應先到定點醫(yī)療機構開具醫(yī)保外配處方;參保人員在定點醫(yī)院使用本人歷年賬戶資金配制中藥膏方，膏方內(nèi)的各味中藥飲片應作為一項整體費用納入歷年賬戶資金支付范圍。

　　中醫(yī)藥門診抗腫瘤治療、雙相情感障礙等納入特殊病種范圍

　　為緩解惡性腫瘤患者的醫(yī)療費用負擔，從5月1日起，我市將中醫(yī)藥門診抗腫瘤治療納入特殊病種范圍，擴大了惡性腫瘤治療納入特殊病種的治療項目范圍。惡性腫瘤下列項目的門診治療，可享受特殊病種待遇：化療、放療、內(nèi)分泌特異治療、細胞免疫治療、同位素治療、介入治療、中醫(yī)藥治療，及與惡性腫瘤治療相關的藥品、手術、檢查費用。

　　另外，我市將兩類精神類疾病———雙相情感障礙、中重度阿爾茨海默癥(老年癡呆癥)納入特殊病種治療范圍，這將有效提高這兩類患者的醫(yī)療保險待遇。

　　5月1日起，門診進行特殊病種治療項目的相關治療，享受特殊病種醫(yī)保待遇;住院進行這些項目治療的按一般住院待遇結(jié)算(即住院治療時不論是否屬特病治療項目，均按一般住院待遇結(jié)算)。已辦理特殊病種醫(yī)保核準手續(xù)的參保人員，住院治療時不設置起付標準。這樣也使我市職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的特殊病種待遇范圍相統(tǒng)一。

　　轉(zhuǎn)外地就醫(yī)醫(yī)療費個人負擔部分不再由個人先自付一部分

　　5月1日起，轉(zhuǎn)外地就醫(yī)醫(yī)療費個人負擔，由原來的個人先自付一部分調(diào)整為實行個人承擔比例直接提高。

　　轉(zhuǎn)外地就醫(yī)的醫(yī)保待遇主要分為三種情況：

　　經(jīng)辦理轉(zhuǎn)外地就醫(yī)核準手續(xù)，轉(zhuǎn)往上海及杭州主城區(qū)的省、市醫(yī)保定點三級醫(yī)院就醫(yī)，醫(yī)?；鸪袚壤谖沂谢踞t(yī)保待遇基礎上下浮10個百分點;轉(zhuǎn)往上海、杭州其他醫(yī)保定點醫(yī)院就醫(yī)，下浮20個百分點。

　　經(jīng)辦理轉(zhuǎn)外地就醫(yī)核準手續(xù)，轉(zhuǎn)往上海、杭州以外其他城市醫(yī)保定點醫(yī)院就醫(yī)，醫(yī)保基金承擔比例在我市基本醫(yī)保待遇基礎上，按醫(yī)院級別設定下浮比例：三級醫(yī)院就醫(yī)下浮20個百分點;其他級別醫(yī)院就醫(yī)下浮25個百分點。

　　未辦理轉(zhuǎn)外地就醫(yī)核準手續(xù)而自行去外地就醫(yī)，經(jīng)審核就醫(yī)情況屬實，醫(yī)?；鸪袚壤谏鲜?種情況基礎上，再下浮10個百分點。

　　不過，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保轉(zhuǎn)外就醫(yī)限于住院及門診特病治療，普通門診轉(zhuǎn)外地就醫(yī)醫(yī)療費由個人負擔。

　　此外，為減輕大病、重病患者的當期醫(yī)療費負擔，5月1日起，職工醫(yī)保的大病保險補償實行即時減負結(jié)算，住院或門診特殊病種醫(yī)療費在醫(yī)院結(jié)算時，或在經(jīng)辦機構零星報銷時，同時進行大病保險補償，不再實行一年一次的集中補償。

　　相關鏈接

　　跨年度住院的參保人員醫(yī)療費按新年度計算

　　即將進入醫(yī)保新年度，寧波市人力社保局有關負責人提醒，如果參保人員在4月30日前入院治療，在5月1日后辦理出院結(jié)算，其住院期間的醫(yī)療費均計算到5月1日后的新年度，住院起付線、年度累計費用、醫(yī)?；鸪袚壤葱履甓乳_始計算。

　　4月30日13時至5月1日8時，寧波市級醫(yī)保系統(tǒng)將暫停對所有醫(yī)保定點機構的實時交易結(jié)算服務，涉及范圍包括寧波市區(qū)和各縣(市)內(nèi)各醫(yī)保定點醫(yī)療機構、定點零售藥店、單位內(nèi)部醫(yī)務室，同時省級和大市范圍內(nèi)的跨區(qū)域 一卡通 交易結(jié)算也將暫停。在此期間，異地安置、轉(zhuǎn)外就醫(yī)、特殊病種申請等業(yè)務辦理也將停止。

　　醫(yī)保系統(tǒng)停止服務期間，職工醫(yī)保參保人員(不包括參加住院醫(yī)療保險和外來工醫(yī)療保險人員)及各類醫(yī)療統(tǒng)籌人員可憑本人的《醫(yī)療保險證歷本》在定點醫(yī)療機構應急記賬，也可以在定點醫(yī)療機構選擇先由個人現(xiàn)金支付，再到所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構申請零星報銷，但已選擇應急記賬的不再進行報銷。醫(yī)保系統(tǒng)停止服務期間，定點藥店發(fā)生的費用不能應急記賬和零星報銷。

　　從陜西省衛(wèi)計委獲悉，《陜西省健康扶貧實施方案》出臺，陜西省開展醫(yī)療保險和醫(yī)療救助脫貧，到2020年農(nóng)村貧困人口大病得到及時有效救治和保障，個人就醫(yī)費用負擔大幅減輕。

　　到2020年陜西省健康扶貧要實現(xiàn)三大目標：因病致貧人群全部如期脫貧，貧困地區(qū)醫(yī)療服務能力明顯提升，貧困地區(qū)廣大群眾健康水平整體提高。

　　新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)居民大病保險制度覆蓋所有貧困人口，農(nóng)村特困供養(yǎng)人員參加新農(nóng)合個人繳費部分財政全額資助，低保對象個人繳費部分財政給予定額補貼。新農(nóng)合和城鄉(xiāng)居民大病保險制度對農(nóng)村貧困人口實行政策傾斜，不斷提高報銷比例，2016年新型農(nóng)村合作醫(yī)療在上年度住院費用報銷比例的基礎上，提高5%，城鄉(xiāng)居民大病保險首段起付線降低50%，擴大農(nóng)村貧困殘疾人基本醫(yī)療保險報銷范圍。

　　實行縣域內(nèi)農(nóng)村貧困人口先診療后付費的結(jié)算機制，對農(nóng)村貧困人口住院治療實行先診療后付費，在縣級醫(yī)療機構設立 一站式 綜合服務窗口。

　　在扶貧部門建檔立卡貧困人口信息的基礎上，核實核準全省農(nóng)村貧困人口中 因病致貧、因病返貧 家庭數(shù)、患病人數(shù)和患病病種等，優(yōu)先為農(nóng)村貧困人口每人建立動態(tài)管理的電子健康檔案和健康卡，推動貧困家庭與鄉(xiāng)村醫(yī)生或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生簽約服務。

　　加強貧困地區(qū)縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務機構標準化建設，使每個貧困縣至少有1所二級甲等的公立醫(yī)院(含中醫(yī)院)，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)有1所政府舉辦的標準化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，每個行政村有1個規(guī)范化衛(wèi)生室。到2020年每個村衛(wèi)生室至少有1名達到中等醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)水平的鄉(xiāng)村醫(yī)生。

　　拓展閱讀

　　關于實行 先診療后付費 服務模式的幾點建議

　　為解決長期以來人民群眾 看病難、看病貴 的突出問題，特別是重大疾病大額診療費用的籌集困難問題，按照上級衛(wèi)生主管部門的要求，2014年初，我州二級以上醫(yī)院對住院患者實行了 先診療后付費 的服務模式，人民群眾得到更多實惠。較好地解決了原來 先交錢、后治病 大額押金一次難以支付，患者得不到及時有效治療的問題，使患者真正享受到了看病就醫(yī) 綠色通道 所帶來的人文關懷;消除了原來因不斷催繳押金造成的醫(yī)患矛盾摩擦;醫(yī)務人員把更多的精力投入到治療和護理工作中去，促使醫(yī)院更加科學規(guī)范實施醫(yī)療救治，醫(yī)患關系得到明顯改善。

　　先診療后付費 全面實行一年以來，由于人文情況和經(jīng)濟條件的差異，其他省市開展的先例可借鑒的經(jīng)驗有限，因此，實踐中難免遇到了一些問題需要我們結(jié)合實際進一步研究解決。一是 機制管道聯(lián)動配合不到位 ，惡意逃費現(xiàn)象很難解決。尤其是 三無 病人、死亡患者和特困患者拖欠本人所需負擔的醫(yī)療費，難以追回，在 無人問津 的情況下醫(yī)院成了 討債 主體。二是醫(yī)療信息共享平臺建設滯后，醫(yī)院和新農(nóng)合之間沒有建立起患者信息共享平臺系統(tǒng)，實現(xiàn)方便快捷的 一卡 通，無法實行有效、及時地監(jiān)管機制。三是納入 先診療后付費 范圍的患者費用，至出院為止全部由醫(yī)院墊資，再加上醫(yī)保、農(nóng)?；鸩荒馨磿r撥付到位，對醫(yī)院造成了很大的經(jīng)濟壓力，長此以往，勢必影響醫(yī)院自身發(fā)展，而最終收到制約的仍舊是患者健康質(zhì)量的提高。

　　建議：

　　一是加強部門協(xié)調(diào)配合，形成社會保障救助機制。針對 三無 病人和特困患者住院費用負擔問題，市衛(wèi)生、人社、財政、民政、醫(yī)保等部門應分類研究，聯(lián)合發(fā)文、集體行動，制定切實可行的城鄉(xiāng)困難居民大病醫(yī)療救助辦法，防止拖欠醫(yī)院費用的問題發(fā)生，保障醫(yī)?；鸢踩歪t(yī)院持續(xù)正常運行。

　　二是加快信息化平臺建設，構建資源共享機制。加快全州新農(nóng)合聯(lián)網(wǎng)管理步伐，實現(xiàn)州內(nèi)參保人員就醫(yī) 一卡通 信息化管理，推進社會就醫(yī)付費誠信體系建設，將醫(yī)療服務與社會誠信分級管理，引導廣大患者誠信守法，按時結(jié)清住院費用，保證 先診療后付費 模式健康發(fā)展。

　　三是緩解醫(yī)院資金墊付壓力。醫(yī)保、新農(nóng)合管理機構在控制醫(yī)療費用不合理支出的同時，每月要按時與醫(yī)院進行費用結(jié)算，確保醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)順暢;市財政、民政部門設立 先診療后付費 專項資金，形成財政、民政、醫(yī)院 三位一體 的支付結(jié)算機制，用于補助防范醫(yī)療機構因 三無 病人、惡意逃費患者帶來的運行風險;也可由衛(wèi)生行政部門牽頭與銀行等金融機構進行溝通，共同探索建立金融機構墊資辦法。

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