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　　內(nèi)蒙古關于2016加強城鎮(zhèn)基本醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理的通知

　　各盟市人力資源和社會保障局，滿洲里市、二連浩特市人力資源和社會保障局：

　　為落實簡政放權要求，推動醫(yī)藥機構(gòu)規(guī)范運行，提供優(yōu)質(zhì)便捷的醫(yī)療服務，根據(jù)《國務院關于第一批取消62項中央指定地方實施行政審批事項的決定》（國發(fā)〔2015〕57號）、《人力資源社會保障部關于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理的指導意見》（人社部發(fā)〔2015〕98號）要求，結(jié)合貫徹落實《中華人民共和國社會保險法》、《內(nèi)蒙古自治區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險條例》，現(xiàn)就完善我區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店（以下簡稱醫(yī)藥機構(gòu)）協(xié)議管理工作通知如下：

　　一、取消人力資源社會保障行政部門城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險兩定機構(gòu)資格審查。

　　二、依法設立的各類醫(yī)藥機構(gòu)可根據(jù)醫(yī)療保險醫(yī)藥服務的需要、條件以及自身服務能力，自愿向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，經(jīng)實地查驗合格的，與經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務協(xié)議，執(zhí)行城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險有關政策，按照協(xié)議內(nèi)容提供醫(yī)藥服務。

　　三、對申報簽訂協(xié)議的醫(yī)藥機構(gòu)，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應對申報材料進行認真審核，符合條件的進行實地審查驗收，審查驗收人員不少于2人。

　　四、由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)組建評估委員會對驗收合格的進行多方評估，評估委員會委員為奇數(shù)，由參保人員、醫(yī)保專家、醫(yī)療專家、藥品專家、行業(yè)協(xié)會代表按比例組成。評估可實行投票制度或計分制度。人力資源社會保障行政部門應派專人對評估過程進行全程監(jiān)督。評估結(jié)果面向社會公示7—15個工作日。

　　五、公示結(jié)束后，對符合條件的醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保管理人員進行必要的業(yè)務培訓，之后簽訂服務協(xié)議。

　　服務協(xié)議應包括服務人群、服務范圍、服務內(nèi)容、服務質(zhì)量、費用結(jié)算、違約處理等基本內(nèi)容，同時要進一步細化總額控制指標、具體付費方式、付費標準、費用審核與控制、藥品和診療項目以及醫(yī)用材料管理、監(jiān)督檢查、醫(yī)保醫(yī)師管理、信息數(shù)據(jù)傳輸標準等內(nèi)容。

　　六、統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應嚴格遵循服務協(xié)議的約定，認真履行協(xié)議，對違反服務協(xié)議約定的，視違約情形，可以采取拒付費用、限期整改、終止協(xié)議等措施予以處理。嚴格考核制度，定期不定期對簽約醫(yī)藥機構(gòu)履約情況進行考核。考核合格等次以上的續(xù)約；不合格的應進行整改，整改驗收合格的續(xù)約，連續(xù)2年考核不合格或拒絕整改的取消續(xù)約資格。對嚴重違反約定、拒不接受醫(yī)療保險部門合理處理結(jié)果或存在違法行為的終止協(xié)議。終止協(xié)議和取消續(xù)約資格的2年內(nèi)不得申報簽約。

　　七、統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)藥機構(gòu)簽訂的服務協(xié)議，應報同級人力資源社會保障行政部門備案。各統(tǒng)籌地區(qū)人力資源社會保障行政部門于次年2月份將當?shù)睾灱s、續(xù)約、取消續(xù)約資格和終止協(xié)議的醫(yī)藥機構(gòu)名單報自治區(qū)人力資源社會保障行政部門備案。

　　八、統(tǒng)籌地區(qū)人力資源社會保障行政部門要切實擔負起監(jiān)督職責，依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和《內(nèi)蒙古自治區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險條例》等法律法規(guī)及有關政策，拓寬監(jiān)督途徑，創(chuàng)新監(jiān)督方式，通過調(diào)查、接待信訪、抽查等多種方式對經(jīng)辦機構(gòu)和協(xié)議管理的醫(yī)藥機構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險政策法規(guī)、履行服務協(xié)議情況和各項監(jiān)管制度落實情況進行監(jiān)督檢查，并進行爭議調(diào)解。發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為的，提出整改意見，并依法作出行政處罰決定。情節(jié)嚴重涉嫌犯罪的，移送公安機關。涉及其他行政部門職責的，移交相關部門。自治區(qū)人力資源社會保障行政部門每年組織1—2次抽查，主要針對各地經(jīng)辦機構(gòu)和協(xié)議管理的醫(yī)藥機構(gòu)簽約、履約情況和程序進行督查，重點對象是二級(包括二級)以上醫(yī)療機構(gòu)和連鎖經(jīng)營的零售藥店，并根據(jù)督查結(jié)果提出處理建議。

　　九、各統(tǒng)籌地區(qū)要及時調(diào)整完善相關政策，做好政策銜接和遺留問題的處理，確保醫(yī)藥機構(gòu)日常服務和參?；颊叩恼＞歪t(yī)購藥秩序。

　　各級人力資源社會保障部門要統(tǒng)一思想，提高認識，加強領導，建立適應市場經(jīng)濟需要的醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理機制，推動醫(yī)藥機構(gòu)平等簽約、續(xù)約，按約定為參保人員提供合理必要的醫(yī)藥服務。人力資源社會保障行政部門依據(jù)職能職責，建立健全醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理制度，強化監(jiān)督職能和宏觀管理能力。經(jīng)辦機構(gòu)要進一步簡化程序，提高服務質(zhì)量，強化重點管理環(huán)節(jié)，逐步建立起“寬進嚴出”的動態(tài)管理服務機制。要加強部門協(xié)作，完善監(jiān)督機制，促進協(xié)議管理的醫(yī)藥機構(gòu)依法依規(guī)運行，提升醫(yī)藥服務能力和水平，控制醫(yī)療費用不合理增長，提高醫(yī)保基金使用效率。

　　內(nèi)蒙古自治區(qū)人力資源和社會保障廳

　　2016年3月10日

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