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為保證醫(yī)保基金安全，提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，降低參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，昆明市將啟動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)DRGs付費(fèi)制度改革工作方案(試點(diǎn))。日前，該方案送審稿已通過(guò)昆明市政府常務(wù)會(huì)議審議。

昆明市人社局有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，目前的醫(yī)保支付制度，大部分采取按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、單病種付費(fèi)等各項(xiàng)付費(fèi)方式基礎(chǔ)之上的總額控制。DRGs付費(fèi)制度是從美國(guó)引進(jìn)的一種先進(jìn)的醫(yī)保付費(fèi)制度，DRGs(Diagnosis Related Groups)中文翻譯為“按疾病診斷相關(guān)分組”，其主要特點(diǎn)是以病例組合為基本依據(jù)，綜合考慮了病例的個(gè)體特征，如年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度、合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素，將臨床過(guò)程相近、費(fèi)用消耗相似的病例分到同一個(gè)組（DRG）中進(jìn)行管理的體系。DRGs付費(fèi)制度，是通過(guò)統(tǒng)一的疾病診斷分類(lèi)定額支付標(biāo)準(zhǔn)的制定，達(dá)到醫(yī)療資源利用標(biāo)準(zhǔn)化。有助于激勵(lì)醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，迫使醫(yī)院為獲得利潤(rùn)主動(dòng)降低成本，縮短住院天數(shù)，減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費(fèi)用支付，有利于費(fèi)用控制。

該方案將分4個(gè)階段進(jìn)行，今年2月25日至4月30日為第一階段，將委托國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)DRGs付費(fèi)研究小組，對(duì)昆明地區(qū)的醫(yī)院進(jìn)行病案首頁(yè)管理培訓(xùn)、收集昆明地區(qū)醫(yī)院3—5年的病案首頁(yè)信息，進(jìn)行大數(shù)據(jù)平臺(tái)分析。建立合理的費(fèi)用結(jié)構(gòu)比例模型，清理不合理費(fèi)用，計(jì)算出各疾病診斷相關(guān)組(DRG)的權(quán)重，然后在保證總權(quán)重不變的情況下，適當(dāng)增加診治難度大的DRG權(quán)重和降低診治難度小的權(quán)重，最終確定每一個(gè)DRG的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；今年5月份為第二階段，研發(fā)昆明市DRGs分組器；今年6月份為第三階段，將制定DRGs付費(fèi)制度；今年7月1日以后為第四階段，為試點(diǎn)實(shí)施階段，將按照先郊區(qū)、后城區(qū)的原則，市人社部門(mén)與醫(yī)院協(xié)商同意后，在具備條件的醫(yī)院先行開(kāi)展試點(diǎn)，并逐步組織實(shí)施。

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