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12月22日,上海市政府印發(fā)《上海市人民政府關(guān)于職工自愿使用醫(yī)保個人賬戶歷年結(jié)余資金購買商業(yè)醫(yī)療保險有關(guān)事項的通知》(以下簡稱《通知》)，從2017年1月1日起，上海市職工基本醫(yī)療保險的參保人可使用個人賬戶歷年結(jié)余資金購買商業(yè)健康保險。

　　業(yè)內(nèi)人士表示,此次政策的出臺，是職工醫(yī)保個人賬戶改革的地方實踐取得重大突破，也為商業(yè)保險全面參與職工醫(yī)保個人賬戶改革打下堅實的基礎(chǔ)。

　　盤活職工醫(yī)保個人賬戶

　　醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合,是我國建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的原則之一。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度建立十多年來運行平穩(wěn),但醫(yī)保個人賬戶基金結(jié)余率高的問題一直存在。今年10月，中共中央、國務(wù)院印發(fā)了《健康中國2030規(guī)劃綱要》，明確提出“改進(jìn)職工醫(yī)保個人賬戶?！?/span>

　　在上海，職工醫(yī)保個人賬戶支付范圍一直被進(jìn)行嚴(yán)格管理，賬戶資金余額沉淀龐大，且增速快。據(jù)官方披露信息，截至2014年底，上海職工基本醫(yī)療保險個人賬戶累計結(jié)余高達(dá)470.3億元。

　　為更好地發(fā)揮商業(yè)保險的保障作用，提高個人賬戶資金使用效率，提升上海市民的醫(yī)療保障水平。2015年初，上海保監(jiān)局組織行業(yè)進(jìn)行了專項市場調(diào)查，全面了解醫(yī)保參保人員的需求。市場調(diào)查組共走訪2000余家企業(yè)、1000余戶家庭，共收回有效問卷21582份。受訪市民普遍對此項政策普遍表示歡迎，對自費費用、重大疾病等方面的保險需求比較強(qiáng)烈。

　　基于此，2015年上海保監(jiān)局先后向上海市政府上報了《關(guān)于個人醫(yī)保賬戶資金購買商業(yè)健康保險市場調(diào)查情況的報告》及《關(guān)于醫(yī)保個人賬戶資金購買商業(yè)健康保險試點項目保險方案建議的報告》，并在上海保險業(yè)及上海市相關(guān)政府部門廣泛征求意見，不斷完善相關(guān)保險產(chǎn)品設(shè)計。

　　此次《通知》的下發(fā)既是對百姓提升醫(yī)療保障水平訴求的回應(yīng)，也是商業(yè)健康保險對接基本醫(yī)保體系的一次重要探索?！锻ㄖ分赋?，“上海市職工基本醫(yī)療保險參保人員，可以按照自愿原則使用職工醫(yī)保個人賬戶歷年結(jié)余資金，為本人購買經(jīng)中國保險監(jiān)督管理委員會批準(zhǔn)的、上海市政府同意的商業(yè)醫(yī)療保險專屬產(chǎn)品?！?/span>

　　上海保監(jiān)局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，此項政策的正式實施將進(jìn)一步發(fā)揮保險業(yè)的保障功能，對全國具有一定的示范效應(yīng)：從政府角度看，有助于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保制度持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展，提高個人賬戶資金使用效率。從保險行業(yè)角度看，有助于進(jìn)一步擴(kuò)大商業(yè)保險覆蓋面，更好地發(fā)揮其在多層次醫(yī)療保障體系中的作用。從受保障人群看，有助于解決困擾患者的醫(yī)保外自費費用負(fù)擔(dān)和重大疾病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，有效化解城鎮(zhèn)職工“因病致貧、因病返貧”風(fēng)險。

　　個人醫(yī)療保額增加30萬

　　為切實讓百姓感受到政策紅利，在保監(jiān)會的支持下，上海保險業(yè)針對此項政策開發(fā)了兩款“低保費、高保障”的專屬商業(yè)保險產(chǎn)品。

　　據(jù)了解，兩款產(chǎn)品中，一款是住院自費費用保險產(chǎn)品，為全國首款覆蓋老年人群的住院自費費用個人健康保險產(chǎn)品，客戶在上海市醫(yī)保定點公立醫(yī)院普通部或質(zhì)子重離子醫(yī)院住院治療期間，所發(fā)生的合理且必要的自費醫(yī)療費用，按50%的比例進(jìn)行賠付;另一款重大疾病產(chǎn)品，是改進(jìn)型重大疾病，在擴(kuò)展市場上現(xiàn)有產(chǎn)品保障病種范圍的基礎(chǔ)上，保費大幅低于市場同類產(chǎn)品價格。

　　據(jù)悉，如果參保人同時購買兩款產(chǎn)品，上海職工個人的住院自費醫(yī)療保障、個人重大疾病保障當(dāng)年度內(nèi)將最多增加30萬保額。同時，上海保險業(yè)將每兩年對上述產(chǎn)品進(jìn)行回溯，盡可能讓利給廣大參保人，力爭擴(kuò)大政策受益面。

　　“讓信息多跑路，讓百姓少跑路”，為讓百姓享受更加便捷保險服務(wù)，上海保險業(yè)在產(chǎn)品購買、身份校驗、理賠等服務(wù)環(huán)節(jié)也進(jìn)行人性化的創(chuàng)新：人臉識別技術(shù)簡便了投保人驗證身份的手續(xù)，免去了投保人手持醫(yī)?？?/a>到醫(yī)保柜面人工校驗的奔波;無紙化投保流程加快了投保流程時效，投保人直接在線提交投保申請，經(jīng)校驗后直接承保生效;保險公司還將充分運用先進(jìn)信息技術(shù)手段，整合線上線下資源，為參保人提供及時、便捷的理賠服務(wù)……

　　“上海模式”雛形初現(xiàn)

　　上海個人賬戶政策的實施，潛在參保人群將達(dá)1300萬人，加上2014年實施的城鄉(xiāng)居民大病保險制度覆蓋的340萬人，上海市已基本實現(xiàn)商業(yè)保險在城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障體系全覆蓋。

　　近年來，上海保險業(yè)著力推進(jìn)服務(wù)民生保障重點工作，逐步走出具有上海特色的商保服務(wù)民生保障新模式，“上海模式”雛形初現(xiàn)。

　　上海保監(jiān)局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，“上海模式”特點在于突出三個注重，即注重全局思維，樹立大局意識;注重制度創(chuàng)新，促進(jìn)轉(zhuǎn)型升級;注重客觀規(guī)律，推動行穩(wěn)致遠(yuǎn)。

　　在此前實施的城鄉(xiāng)大病保險制度中，上海保監(jiān)局會同有關(guān)部門積極探索病種保障模式，突出“保大病”的做法，取得了較好效果。此次個人賬戶購買商業(yè)保險的政策推動中，上海保監(jiān)局牽頭組織來自部分保險公司、再保公司、政府部門等專家成立工作組，全面承接市場調(diào)查、產(chǎn)品設(shè)計、數(shù)據(jù)測算、流程設(shè)計、專家評審、再保安排等工作，通過機(jī)制創(chuàng)新，有效地解決產(chǎn)品、服務(wù)、風(fēng)控等諸多難點問題，成功破解與基本醫(yī)保完全對接的個人自費費用和重大疾病保險產(chǎn)品的這一難題。

　　上海保監(jiān)局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，遵循經(jīng)營規(guī)律是保險機(jī)構(gòu)承辦政府民生保障項目實現(xiàn)可持續(xù)的前提。在推動重大民生保障項目中，上海保監(jiān)局始終遵循這一規(guī)律，發(fā)揮保險公司的主體作用，既要做好地方政府的參謀助手，也要做好行業(yè)正當(dāng)訴求的維護(hù)者，更要做好保險消費者合法權(quán)益的保護(hù)者。下一步，上海保監(jiān)局將在中國保監(jiān)會的正確領(lǐng)導(dǎo)下，推動行業(yè)研發(fā)城鄉(xiāng)居民住院自費費用、商業(yè)長期護(hù)理保險等產(chǎn)品，創(chuàng)新健康保險服務(wù)，不斷擴(kuò)大商業(yè)健康保險覆蓋面，提高老百姓的獲得感。