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為有效減輕重大疾病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高重大疾病醫(yī)療保障水平，建立健全多層次醫(yī)療保障體系,切實(shí)解決參合農(nóng)民因病致貧、因病返貧問題，以國家發(fā)改委等六部委《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》（發(fā)改社會〔2012〕2605號）以及《安徽省人民政府關(guān)于2015年實(shí)施33項(xiàng)民生工程的通知》（皖政〔2015〕1號）、安徽省發(fā)改委等六廳局《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實(shí)施意見》（皖發(fā)改社會〔2012〕1012號）等為指導(dǎo)，制定本實(shí)施辦法。

   一、目標(biāo)任務(wù)

   堅持政府主導(dǎo)、專業(yè)運(yùn)作、責(zé)任共擔(dān)、持續(xù)發(fā)展的原則，支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，承辦大病保險，建立覆蓋全省的大病保險制度，構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系和穩(wěn)健運(yùn)行的長效機(jī)制。

   在2013年11個縣（區(qū)）試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，2014年繼續(xù)擴(kuò)大新農(nóng)合大病保險覆蓋面，開展大病保險的統(tǒng)籌地區(qū)達(dá)到50%以上；2015年，新農(nóng)合大病保險覆蓋全省所有統(tǒng)籌地區(qū)。在新農(nóng)合基金可承受前提下，逐步提高大病保險保障水平。

   二、資金籌集

   新農(nóng)合大病保險資金以原新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)為單位籌集，原則上按當(dāng)年新農(nóng)合參合人均15元左右標(biāo)準(zhǔn) (各統(tǒng)籌地區(qū)具體人均籌資額應(yīng)通過招標(biāo)確定)從統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合基金累計結(jié)余中列支；結(jié)余不足或沒有結(jié)余的統(tǒng)籌地區(qū)，從當(dāng)年新農(nóng)合統(tǒng)籌資金中予以安排，切塊列支。

   三、資金管理

   商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦新農(nóng)合大病保險。大病保險資金由財政部門按照合同規(guī)定支付給商業(yè)保險機(jī)構(gòu)。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)建立專賬管理、專項(xiàng)核算。新農(nóng)合大病保險資金年度結(jié)余部分（扣除約定的最高盈利額部分），全部返還新農(nóng)合基金財政專戶；政策性虧損部分，新農(nóng)合基金與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)分別承擔(dān)70%、30%；非政策性虧損，全部由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

   統(tǒng)籌地區(qū)自主承辦新農(nóng)合大病保險，在新農(nóng)合統(tǒng)籌基金中切塊列支管理。

   四、資金用途

   新農(nóng)合大病保險專項(xiàng)資金只能用于支付新農(nóng)合大病保險合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用的補(bǔ)償及承辦商業(yè)保險機(jī)構(gòu)盈利率部分。參合年度已享受新農(nóng)合住院補(bǔ)償或者特殊慢性病補(bǔ)償，新農(nóng)合補(bǔ)償后個人自付的、合規(guī)的住院費(fèi)用及特殊慢性病門診費(fèi)用，扣除起付標(biāo)準(zhǔn)后，全部計入大病保險補(bǔ)償范圍。

   五、新農(nóng)合大病保險承辦商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的確定與管理

   省級衛(wèi)生計生、財政部門2013年統(tǒng)一招標(biāo)并確定的國元農(nóng)業(yè)保險股份有限公司、中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司、中國人壽保險股份有限公司作為我省新農(nóng)合大病保險承辦商業(yè)保險機(jī)構(gòu)。依據(jù)《安徽省新農(nóng)合大病保險承辦商業(yè)保險機(jī)構(gòu)采購招標(biāo)文件》（項(xiàng)目編號：AH-F20130045），2014、2015年度新農(nóng)合大病保險擴(kuò)大試點(diǎn)縣須從3家中標(biāo)商業(yè)保險公司中，通過雙向選擇，確定1家商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦本縣新農(nóng)合大病保險。統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與之簽訂大病保險承辦分合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，分合同有效期1年，到期后續(xù)簽或改簽。新農(nóng)合大病保險試點(diǎn)統(tǒng)籌地區(qū)須加強(qiáng)對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，確保商業(yè)保險公司按規(guī)定及時足額支付大病保險補(bǔ)償金，建立起以保障水平和參合人滿意度為核心的考核辦法，促進(jìn)商業(yè)保險公司提高服務(wù)質(zhì)量，對商業(yè)保險公司未按規(guī)定履行合同的，購買方有權(quán)終止合同，并按規(guī)定追究商業(yè)保險公司違約責(zé)任；對違約情節(jié)嚴(yán)重的，省將取消該商業(yè)保險公司的承辦資格。

   六、科學(xué)合理地制定大病保險補(bǔ)償方案

   各地要以《安徽省新農(nóng)合大病保險統(tǒng)籌補(bǔ)償指導(dǎo)方案》（皖衛(wèi)農(nóng)〔2013〕7號）為指導(dǎo)，科學(xué)合理制定新農(nóng)合大病保險統(tǒng)籌補(bǔ)償實(shí)施方案。綜合考慮本地新農(nóng)合基金使用進(jìn)度、大病發(fā)病率等因素，在新農(nóng)合基金可承受范圍內(nèi)，合理確定大病保險人均籌資標(biāo)準(zhǔn)、起付線及補(bǔ)償比例。原則上，新農(nóng)合大病保險起付線為1-2萬元，分段報銷比例為40-80%,統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)新農(nóng)合基金承受能力及大病保險運(yùn)行情況進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。本著利益最大化原則，大病患者可選擇以單次住院費(fèi)用結(jié)報大病保險補(bǔ)償，也可選擇以多次住院及特殊慢性病門診累計費(fèi)用結(jié)報大病保險補(bǔ)償。

   七、提高大病保險管理服務(wù)能力和水平  

   商業(yè)保險機(jī)構(gòu)應(yīng)建立大病保險結(jié)算信息系統(tǒng)，并與新農(nóng)合、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)之間實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，通過交換和共享大病保險對象的補(bǔ)償數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)自動化大病補(bǔ)償結(jié)算。對符合大病保險補(bǔ)償條件的參合大病患者，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要精簡結(jié)報材料、簡化結(jié)算流程、主動及時提供大病保險審核、報銷服務(wù)。參合患者新農(nóng)合大病保險補(bǔ)償所需材料齊全的，承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要及時辦理補(bǔ)償；材料不全的，應(yīng)一次性告知所需材料，最大限度的方便參合患者辦理大病保險補(bǔ)償。大病患者單次住院合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用達(dá)到新農(nóng)合大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)的，原則上應(yīng)在具備條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理大病保險即時結(jié)報，實(shí)行新農(nóng)合補(bǔ)償與大病保險補(bǔ)償“一站式”服務(wù)。

   八、開展輿論宣傳和政策解釋工作

   新農(nóng)合大病保險是在新農(nóng)合基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額費(fèi)用給予進(jìn)一步補(bǔ)償?shù)囊豁?xiàng)制度性安排，各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)開展并做好輿論宣傳和政策解釋工作。要引導(dǎo)全社會正確認(rèn)識新農(nóng)合大病保險意義和保障能力，要加強(qiáng)政策解讀，讓群眾知曉新農(nóng)合大病保險基金籌集、補(bǔ)償范圍、起付標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)償比例，增強(qiáng)群眾費(fèi)用分擔(dān)意識，引導(dǎo)參合患者選擇合規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，引導(dǎo)參合患者參與監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)行為和大病保險結(jié)報服務(wù)行為，營造新農(nóng)合大病保險良好工作、社會環(huán)境。

   本辦法自2015年1月1日起施行，由省衛(wèi)生計生委、省財政廳負(fù)責(zé)解釋。

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