無憂保醫(yī)療保險早報：昨日從天津市人力資源社保局獲悉，本市出臺《關(guān)于進一步深化我市基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案》，針對市民關(guān)注的熱點，市人力社保部門相關(guān)負責(zé)人進行了詳細解讀。

　　關(guān)注1

　　多元復(fù)合式支付

　　這次出臺的《方案》，進一步豐富了醫(yī)保支付方式改革的內(nèi)容，明確要在強化醫(yī)保基金預(yù)算管理的基礎(chǔ)上，針對不同醫(yī)療服務(wù)特點，推進醫(yī)保支付方式分類改革。其中，對住院醫(yī)療服務(wù)，主要推行按病種、按疾病診斷相關(guān)分組付費，長期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)可按床日付費；對門診醫(yī)療服務(wù)，可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合；對不宜打包付費的復(fù)雜病例和門診費用，可按項目付費。

　　關(guān)注2

　　基金預(yù)算管理

　　為進一步加強醫(yī)保基金預(yù)算管理，《方案》明確，要繼續(xù)堅持并不斷完善總額控制辦法，提高總額控制指標的科學(xué)性、合理性。完善與總額控制相適應(yīng)的考核評價體系和動態(tài)調(diào)整機制，對超總額控制指標的醫(yī)療機構(gòu)合理增加的工作量，可根據(jù)全市醫(yī)?；痤A(yù)算執(zhí)行情況和監(jiān)管考核情況，按協(xié)議約定給予補償。充分發(fā)揮醫(yī)保支付對醫(yī)療資源合理配置的引導(dǎo)作用，總額控制指標分配向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、兒童醫(yī)療機構(gòu)等適當(dāng)傾斜，制定過程按規(guī)定向醫(yī)療機構(gòu)、相關(guān)部門和社會公開。

　　關(guān)注3

　　實行按病種付費

　　為進一步加快推進按病種付費改革，《方案》明確了三項改革措施。

　　一是要加強醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化管理。加快推行醫(yī)療服務(wù)項目技術(shù)規(guī)范，逐步統(tǒng)一疾病分類編碼、手術(shù)與操作編碼系統(tǒng)，明確病歷及病案首頁書寫規(guī)范并加強質(zhì)量控制，制定完善符合基本醫(yī)療需求的臨床路徑等行業(yè)技術(shù)標準，為全面推行按病種付費和按疾病診斷相關(guān)分組付費打下良好基礎(chǔ)。

　　二是加快推進按病種付費。全面總結(jié)110個住院病種按病種付費的有益經(jīng)驗，綜合考慮參保人員發(fā)病情況，選擇臨床路徑明確、技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費用穩(wěn)定的病種，兼顧兒童白血病、先天性心臟病等有重大社會影響的疾病，實行按病種付費，不斷擴大按病種付費的病種和醫(yī)療機構(gòu)范圍。

　　三是開展日間手術(shù)按病種付費。逐步將日間手術(shù)病種以及符合開展條件的醫(yī)療機構(gòu)，納入按病種付費范圍。參保人員選擇日間手術(shù)方式治療所發(fā)生醫(yī)療費用，參照住院有關(guān)規(guī)定報銷，且不設(shè)起付標準。

　　關(guān)注4

　　推廣按人頭付費

　　一是積極推廣門診慢性病按人頭付費。全面推廣糖尿病按人頭付費，將承擔(dān)基本公共衛(wèi)生糖尿病健康管理服務(wù)任務(wù)的二級及以下醫(yī)療機構(gòu)，全部納入實施范圍。積極開展其他特殊慢性病按人頭付費，從治療方案標準、評估指標明確的門診特定疾病、門診慢性病入手，進一步擴大按人頭付費改革范圍。

　　二是探索普通門診按人頭付費。積極支持分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，根據(jù)基層首診落實情況，主要依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)逐步推行普通門診統(tǒng)籌按人頭付費，促進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

　　三是完善人頭費用管理。確定按人頭付費的基本醫(yī)療服務(wù)范圍，保障醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、基本醫(yī)療服務(wù)費用和一般診療費的支付。探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給簽約基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或家庭醫(yī)生團隊，患者向醫(yī)院轉(zhuǎn)診的，由簽約基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或家庭醫(yī)生團隊支付一定的轉(zhuǎn)診費用。

　　關(guān)注5

　　探索“其他支付”

　　一是探索按床日付費。對于精神病、安寧療護、醫(yī)療康復(fù)等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病，探索采取按床日付費的方式，并加強對平均住院天數(shù)、日均費用以及治療效果的考核評估。

　　二是探索按疾病診斷相關(guān)分組付費。在國家統(tǒng)一安排下，探索建立按疾病診斷相關(guān)分組付費體系，加快提升醫(yī)保精細化管理水平，逐步將疾病診斷相關(guān)分組用于實際付費。

　　三是探索將點數(shù)法與預(yù)算總額管理、按病種付費等相結(jié)合，優(yōu)化支付方式管理。

　　四是探索符合中醫(yī)藥服務(wù)、中西醫(yī)門診治療特點的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。

　　關(guān)注6

　　對醫(yī)療行為監(jiān)管

　　醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制。全面實施醫(yī)保智能監(jiān)控，加強對醫(yī)保費用的全面審核。醫(yī)保監(jiān)督檢查機構(gòu)要把握監(jiān)管規(guī)律，著力從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督轉(zhuǎn)變，從單純管制向監(jiān)督、管理、服務(wù)相結(jié)合轉(zhuǎn)變。將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員和參保人員的就醫(yī)診療行為，依法嚴厲打擊各種欺詐騙保違法違規(guī)行為。

　　關(guān)注7

　　評價體系和付費機制

　　為進一步健全和完善評價體系和付費管理，《方案》從三個方面提出明確要求。一是完善考核評價體系。二是完善付費協(xié)商機制。三是健全激勵約束機制。

　　關(guān)注8

　　完善醫(yī)保支付政策

　　《方案》明確醫(yī)保支付方式改革要與其他各項醫(yī)保支付政策統(tǒng)籌考慮，同步推進。要充分考慮醫(yī)?；鹬Ц赌芰Α⑸鐣傮w承受能力和參保人員個人負擔(dān)，堅持基本保障和責(zé)任分擔(dān)的原則，按照規(guī)定程序調(diào)整待遇政策。

　　科學(xué)合理確定藥品和醫(yī)療服務(wù)項目的醫(yī)保支付標準。按照國家改革部署要求，嚴格規(guī)范基本醫(yī)保責(zé)任邊界，基本醫(yī)保重點保障符合“臨床必需、安全有效、價格合理”原則的藥品、醫(yī)療服務(wù)和基本服務(wù)設(shè)施相關(guān)費用。

　　關(guān)注9

　　醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

　　《方案》從七個方面對協(xié)同推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關(guān)改革提出明確要求，每一項要求都緊扣醫(yī)改的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。一是支持分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)。二是支持醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)。三是支持醫(yī)藥分開。四是規(guī)范和推動醫(yī)務(wù)人員多機構(gòu)執(zhí)業(yè)，有效提升基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力。五是開展薪酬改革。六是推進信息公開。七是推進檢查檢驗共享。

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