無憂保醫(yī)療保險(xiǎn)早報(bào)：黨的十八大以來的五年，是砥礪奮進(jìn)的五年。廈門醫(yī)保在市委、市政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真貫徹黨中央、國務(wù)院的決策部署，充分發(fā)揮醫(yī)保在深化醫(yī)改、促進(jìn)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)方面的基礎(chǔ)性作用。今年1月22日，市醫(yī)保局和醫(yī)保中心正式掛牌成立，繼續(xù)以習(xí)近平總書記的重要講話精神為要求和動(dòng)力，全力推進(jìn)“健康廈門”建設(shè)，著力提升鷺島人民的幸福感和獲得感。

　　深化改革創(chuàng)新

　　全民醫(yī)保制度更加健全

　　2012年在全省率先創(chuàng)立健康賬戶，將原來個(gè)人醫(yī)療賬戶只限于支付本人醫(yī)療費(fèi)、體檢和購藥的功能，擴(kuò)大到可用于抵付個(gè)人自付部分醫(yī)療費(fèi)、繳交城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)、家庭成員之間互助共濟(jì)等功能，從原先只“保個(gè)人”向“保家庭”的綜合保障功能延伸，提高個(gè)人醫(yī)療賬戶資金的使用效率。2017年，進(jìn)一步擴(kuò)大健康賬戶使用功能，參保人員可使用本人的健康賬戶資金，用于繳交本人或建立了“家庭醫(yī)療共濟(jì)網(wǎng)”的家庭成員的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，以及抵付退休時(shí)不足繳費(fèi)年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)繳費(fèi)用。

　　建立籌資和待遇調(diào)整機(jī)制

　　保障水平不斷提高

　　不斷提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，從2012年每人每年460元提高到現(xiàn)在650元，其中財(cái)政補(bǔ)助從360元提高到500元，強(qiáng)調(diào)政府對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保投入的均等化，讓群眾共享經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展成果。逐步降低門診、住院醫(yī)療費(fèi)起付標(biāo)準(zhǔn)，提高報(bào)銷比例，適當(dāng)提高外來員工門診統(tǒng)籌基金支付限額，目前職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷水平達(dá)85%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)門診、住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷水平分別達(dá)55%、75%，極大減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)。

　　通過信息化手段

　　異地就醫(yī)結(jié)算更加便利

　　2012年廈漳泉醫(yī)保服務(wù)進(jìn)入“同城時(shí)代”，通過建立參保信息共享機(jī)制和醫(yī)療費(fèi)用同城結(jié)算機(jī)制，實(shí)現(xiàn)三市全省聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資質(zhì)互認(rèn)，就醫(yī)購藥即時(shí)結(jié)算。2013年實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算，依托全省聯(lián)網(wǎng)信息平臺(tái)，我市參保人在省內(nèi)其他設(shè)區(qū)市全省聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥免報(bào)備，實(shí)時(shí)刷卡結(jié)算。2015年醫(yī)保部門創(chuàng)新經(jīng)辦機(jī)制，由政府主導(dǎo)與商保公司合作，開啟省外異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算新模式，醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)率先實(shí)現(xiàn)全國“漫游”。目前，省外開通一站式報(bào)銷柜面受理網(wǎng)點(diǎn)6個(gè)(北京、上海、廣州、南昌、南京、杭州)、一站式即時(shí)結(jié)算醫(yī)院32家(北京、上海、廣州)。2017年6月，全面啟動(dòng)跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作，目前我市已有22家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開通異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。

　　推動(dòng)復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革

　　有效控制住院費(fèi)用

　　2016年實(shí)行住院按病種分值結(jié)算，逐步形成以總額控制、按服務(wù)項(xiàng)目、按病種分值、按床日、按人頭付費(fèi)等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的醫(yī)保支付模式。政策施行一年來成效顯現(xiàn)，住院醫(yī)療費(fèi)用的增長幅度放緩，從快速增長期向平穩(wěn)增長期過渡的新常態(tài)；病種分值支付實(shí)現(xiàn)了從“粗放型”管理向“精細(xì)化”管理轉(zhuǎn)變，提高了病案的規(guī)范化水平，提升了病例診斷和分值對應(yīng)的準(zhǔn)確性；重塑了“要我控”到“我要控”的控費(fèi)激勵(lì)機(jī)制轉(zhuǎn)化，參保人員平均住院日縮短明顯，次均、人均住院費(fèi)用出現(xiàn)下降，促進(jìn)了資源配置從機(jī)械化到合理化方向調(diào)整轉(zhuǎn)型。

　　建設(shè)智能監(jiān)控平臺(tái)

　　醫(yī)保監(jiān)管方式更加完善

　　2014年“互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管”模式邁出新步伐，在原來預(yù)警稽核平臺(tái)的基礎(chǔ)上，醫(yī)保部門建設(shè)了智慧醫(yī)保信息管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管方式由事后稽查向事前預(yù)防和事中控制轉(zhuǎn)型升級(jí)，將監(jiān)管觸角從醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸到具體的醫(yī)療服務(wù)行為，提升監(jiān)管效率。將醫(yī)保信息管理平臺(tái)在全市所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面鋪開，與99.06%的醫(yī)保醫(yī)生工作站實(shí)現(xiàn)無縫對接。通過網(wǎng)上預(yù)警系統(tǒng)監(jiān)控，查處了一批“醫(yī)保耗子”，切實(shí)維護(hù)了醫(yī)?；鸬陌踩Ｔ撈脚_(tái)的應(yīng)用得到劉延?xùn)|副總理的批示和國務(wù)院醫(yī)改辦、人社部高度認(rèn)可，目前該平臺(tái)已被全國208個(gè)地市復(fù)制使用。

　　建章立制分類管理

　　打造全方位監(jiān)管制度

　　2017年率先全省制定出臺(tái)了針對“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保服務(wù)人員、參保人”的三個(gè)全方位監(jiān)督管理辦法，實(shí)行“分類管理”，建立動(dòng)態(tài)調(diào)整及退出機(jī)制，加強(qiáng)服務(wù)協(xié)議的日常管理與考核。引入“醫(yī)保規(guī)劃”概念，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)布局、參保人群需求、基金支撐能力進(jìn)行評估，成立專家咨詢委員會(huì)，提出定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)劃建議，解決我市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)密集度偏高、機(jī)構(gòu)設(shè)置缺乏合理布局的問題。對醫(yī)保服務(wù)人員建立誠信檔案和“黑名單”制度，累計(jì)兩次在記分周期內(nèi)被計(jì)滿12分的或因違反醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)被追究刑事責(zé)任的，不得再成為本市醫(yī)保服務(wù)人員，并納入“黑名單”；強(qiáng)化公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)人員管理機(jī)制，細(xì)化違規(guī)行為及處理措施；對違規(guī)參保人采取分級(jí)監(jiān)控、限點(diǎn)就醫(yī)措施；打造醫(yī)保智能監(jiān)控體系。

　　開展醫(yī)保反欺詐行動(dòng)

　　守護(hù)基金安全

　　加大監(jiān)控分析力度，實(shí)現(xiàn)線上精準(zhǔn)分析線下跟蹤稽核，強(qiáng)化日常巡查和專項(xiàng)檢查，組織多次分區(qū)域、分類別、有重點(diǎn)的專項(xiàng)檢查行動(dòng)。2017年1月至8月，共稽核處理39家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和37家定點(diǎn)零售藥店，剔除相關(guān)不合理費(fèi)用，移送公安機(jī)關(guān)立案處理1家，對64名違規(guī)的醫(yī)保服務(wù)人員進(jìn)行信用記分處理。醫(yī)保反欺詐工作成效顯著，醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)支出實(shí)現(xiàn)“雙下降”:省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)支出顯著下降，2017年第一季度醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)同比降幅26.8%；本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)支出大幅下降，2017年第一季度門診醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)環(huán)比降幅為9.09%。

　　發(fā)揮醫(yī)保支付杠桿作用

　　助力醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

　　2013年公立醫(yī)院實(shí)行取消藥品零加成改革，藥品取消加成的費(fèi)用平移計(jì)入提高的診察費(fèi)中，并納入醫(yī)?；鹬Ц?。通過差別化的醫(yī)保支付政策，積極引導(dǎo)“小病進(jìn)社區(qū)，大病到醫(yī)院”，推進(jìn)分級(jí)診療工作開展。2016年積極推動(dòng)家庭醫(yī)生基層簽約服務(wù)，簽約服務(wù)費(fèi)120元，其中70元由醫(yī)?；鸪袚?dān)，居民個(gè)人承擔(dān)的20元由個(gè)人現(xiàn)金或健康賬戶支付，30元由政府財(cái)政支出。簽約后，參保人員在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或醫(yī)保定點(diǎn)門診部就醫(yī)，門診醫(yī)療費(fèi)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)；由家庭醫(yī)生推薦轉(zhuǎn)診的，住院醫(yī)療費(fèi)不設(shè)二次及以上起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　推動(dòng)鎮(zhèn)村服務(wù)一體化

　　醫(yī)保服務(wù)更加便民

　　2013年將鎮(zhèn)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理的村衛(wèi)生所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站納入醫(yī)保服務(wù)范圍。2014年積極推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展，目前已將21家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)范圍，使入住養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的參保老人醫(yī)療費(fèi)和床位費(fèi)能即時(shí)刷卡結(jié)算。目前，全市共有726家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，1315家定點(diǎn)零售藥店，有效滿足城鄉(xiāng)居民看病購藥需求。

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