無憂保醫(yī)療保險早報：隨著我市基本醫(yī)療保險制度的全民覆蓋以及醫(yī)保待遇的穩(wěn)步提升，義烏像國內很多城市一樣，國家惠民政策醫(yī)保支付紅利的同時，也不得不直面醫(yī)保支付改革中的難題:過度檢查、過度用藥、開大處方等推動醫(yī)療費用過快增長，而醫(yī)保基金收入的增速卻趕不上支出的增速。

　　如何在保障醫(yī)?；鸢踩那疤嵯拢饶軠p輕群眾看病負擔，又能提高基金使用效率，實現(xiàn)“醫(yī)、保、患”三者共贏?不久前發(fā)布的《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》，對下一步全面推進醫(yī)保支付方式改革作出部署。近日，市醫(yī)保處主任吳群偉就該意見進行解讀，為廣大參保群眾解疑答惑。

　　總額控制培養(yǎng)主動控費意識

　　據(jù)悉，醫(yī)保經(jīng)辦機構對參保人員醫(yī)療費用的控制，主要通過醫(yī)保支付方式和對定點醫(yī)療機構的監(jiān)督考核等手段來實現(xiàn)，而其中最為直接有效的方式就是醫(yī)保對定點醫(yī)院的支付方式。

　　“義烏自醫(yī)保制度建立以來，在醫(yī)保支付方式上基本采取按服務單元定額付費的方式。該支付方式屬于事后支付，簡單方便，易于操作，但也存在無法回避的問題，即難以約束醫(yī)療行為，容易誘導醫(yī)療需求，導致重復檢查、大處方等問題，不利于控制醫(yī)療費用，醫(yī)療機構也缺乏成本控制的意識?！贬t(yī)保處負責人介紹說，我市于2012年起實行總額預付制度，該支付方式屬于事前預付，在培養(yǎng)定點醫(yī)院控費意識方面起到突出作用。

　　如何確定預算總額，是總額預付制度的關鍵。

　　“實施總額預付制度，核心是在保障參保群眾基本需求的同時，建立談判協(xié)商機制和風險分擔機制。我們結合年度基金收支預算安排，綜合考慮前三年基金支出情況和各類支出風險因素，合理確定各定點醫(yī)院的年度總控指標?！眳侨簜ケ硎?，醫(yī)保處對定點醫(yī)院總額預算指標的確定，將綜合考慮定點醫(yī)院的級別、類別、特點、醫(yī)療服務數(shù)量和質量以及醫(yī)療費用合理增長等因素，通過各方協(xié)商談判最終確定。定點醫(yī)院年度實際費用超過預算總額的，醫(yī)保處采用“超支分擔”的做法，降低各方風險。

　　據(jù)悉，目前我市所有定點醫(yī)院均已實現(xiàn)總額預付制度，各定點醫(yī)院已基本樹立“總額控制、結余留用、合理超支分擔”的控費意識，有效促使醫(yī)療機構自覺降低醫(yī)療成本。相關統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，近3年來我市參保群眾住院次均費用基本保持零增長，各定點醫(yī)院總額預付年終清算后，按規(guī)定承擔超支部分，共計為醫(yī)?；鸸?jié)省支出906.25萬元。

　　精算管理規(guī)范診療減少浪費

　　據(jù)介紹，當前我市已基本建立以基金預算管理為基礎，總額控制下的按病種、按床日等多種支付方式并存的復合型付費方式，初步形成與醫(yī)保基金運行相適應、激勵與約束并重的支付制度。

　　“目前我市實施的醫(yī)保支付方式，在總額預算控制的前提下，正在著力推進按病種付費。”據(jù)吳群偉介紹，按病種付費實際上是醫(yī)保付費精算化管理的一種方式，核心是以臨床路徑管理為依據(jù)，通過大數(shù)據(jù)分析，科學地制定出每一種疾病的定額支付標準。目前我市按病種付費標準根據(jù)三大原則設置:以歷史手術病種的費用構成為基礎；不突破省標準范圍的最高收費標準；綜合考慮歷年來付費結算的盈虧情況。

　　從相關統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，2015年度我市按病種付費數(shù)量為30個，按病種付費結算2166人次，醫(yī)?；鹨蚨c醫(yī)療機構按病種付費超標準不予支付87.42萬元；2016年度按病種付費數(shù)量擴大到40個，按病種付費結算3295人次，所有病種僅有3個病種次均費用出現(xiàn)增長，醫(yī)?；鹨蚨c醫(yī)療機構超額不予支付12.61萬元，三級醫(yī)療機構多數(shù)病種實現(xiàn)次均費用負增長。

　　據(jù)了解，省里要求今年全省各地按病種付費范圍100個病種，而我市2017年度按病種付費范圍已擴大到105個病種，處在全省前列，預計按病種付費結算人次占總住院人次的比例仍將進一步提高，按病種付費工作成效將進一步顯現(xiàn)，確?！搬t(yī)保患”三方共贏。下一步，我市還將繼續(xù)精耕醫(yī)保大數(shù)據(jù)，探索按病組點數(shù)法的支付方式改革，以進一步優(yōu)化醫(yī)院管理、合理控制成本、提升醫(yī)療質量。

　　強化監(jiān)管服務不打折

　　那么，實行醫(yī)保總額預付、按病種付費等控費手段后，參保群眾的醫(yī)保待遇會不會降低，醫(yī)療服務會不會打折扣?

　　市醫(yī)保處對此的解釋是:醫(yī)保支付方式改革的主要目的是為了杜絕過度檢查、過度用藥、開大處方等不合理的醫(yī)療行為，逐步讓參保群眾和定點醫(yī)院都能養(yǎng)成醫(yī)?？刭M意識，最終目標仍然是通過減少不合理支出將更多的醫(yī)保基金用在最需要的人身上。

　　為了實現(xiàn)這一目標，市醫(yī)保處多措并舉。據(jù)了解，自開展支付方式改革以來，針對定點醫(yī)院可能出現(xiàn)的推諉拒收病人、降低服務標準、虛增服務量等行為，醫(yī)保處主要通過以下三大舉措來加強監(jiān)管:

　　一是強化協(xié)議化管理，制定協(xié)議準入和“能進能退”的動態(tài)管理機制，將各類違規(guī)行為以考核扣分的形式明確到醫(yī)保服務協(xié)議當中，促使定點單位增強風險意識，營造市場競爭氛圍，自覺主動做好醫(yī)保管理服務；

　　二是強化信息化監(jiān)管，健全智能監(jiān)管平臺建設，將監(jiān)管重點從事后審核轉向事中控制、事前提醒、實時監(jiān)管，將監(jiān)管對象從定點醫(yī)院向下延伸至醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療服務行為；

　　三是強化日常監(jiān)管，提升夜間在院情況核查力度，定期組織專家對住院病歷進行專項檢查，形成醫(yī)保監(jiān)管的高壓態(tài)勢。

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