無憂保醫(yī)療保險(xiǎn)早報(bào)：這是時(shí)代的唿喚。每年的兩會(huì)，醫(yī)療保障，這個(gè)牽動(dòng)著億萬人的生活關(guān)切的話題，是永恒的焦點(diǎn)。場(chǎng)外，民意熱切，場(chǎng)內(nèi)，委員熱議。

　　這是委員的擔(dān)當(dāng)。十二屆全國政協(xié)以來，全國政協(xié)委員提交關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生方面的提案近3000件。人才培養(yǎng)、分級(jí)診療，醫(yī)保改革都是提案中的重中之重。

　　沒有全民健康，就沒有全面小康。2017年政府工作報(bào)告明確指出，在全國推進(jìn)醫(yī)保信息聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算。怎樣讓異地就醫(yī)報(bào)銷便利化提速、“含金量”更高？今年初，全國政協(xié)將“推進(jìn)基本醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)結(jié)算”作為年度壓軸戲，開展長達(dá)數(shù)月的視察準(zhǔn)備。

　　這是對(duì)人民的責(zé)任。9月21日至28日，全國政協(xié)副主席劉曉峰率全國政協(xié)“推進(jìn)基本醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)結(jié)算”委員視察團(tuán)，赴四川省進(jìn)行視察。在成都、巴中、雅安和涼山，委員們以解剖麻雀的方式，通過具體事例管中窺豹，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)查找不足，為推動(dòng)中央決策部署更好貫徹落實(shí)，為健康中國建設(shè)建言獻(xiàn)策。

　　視察團(tuán)認(rèn)為，四川始終堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展理念，突出重點(diǎn)、多措并舉，在推進(jìn)基本醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算方面，走在了全國的前列。同時(shí)，在具體實(shí)踐中，還存在認(rèn)識(shí)不夠統(tǒng)一、宣傳不夠到位、工作進(jìn)展不夠平衡、經(jīng)辦力量不足、有關(guān)部門溝通協(xié)調(diào)不及時(shí)、系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定性還有待檢驗(yàn)等問題。

　　訴求和期盼

　　今年65歲華爾么隨兒子常年住在阿壩藏族羌族自治州松潘縣。2015年9月，華爾么在都江堰做了白內(nèi)障手術(shù)，必須先全額墊付醫(yī)藥費(fèi)。報(bào)銷時(shí)，兒子得回往返500公里領(lǐng)取申請(qǐng)表，又到醫(yī)院簽字蓋章，還要到都江堰醫(yī)保部門簽字蓋章，最后返回到松潘縣醫(yī)保中心備案。

　　年齡大，記性差，行動(dòng)不便，華爾么在兒子陪同下補(bǔ)了好幾次材料才寄回去。“看病報(bào)銷確實(shí)耗時(shí)耗力，還得墊資，有點(diǎn)麻煩?！彼齼鹤踊貞洠@對(duì)老人而言并不輕松?！?/p>

　　2017年9月25日，再次來醫(yī)院檢查貧血事項(xiàng)時(shí)，華爾么發(fā)現(xiàn)，跑腿、墊錢的日子已成為記憶。

　　“2016年，四川省實(shí)現(xiàn)參保率98%以上，初步實(shí)現(xiàn)了人人享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)的目標(biāo)?！彼拇ㄊ「笔￠L楊興平向視察團(tuán)介紹說，四川21個(gè)市州于今年上半年全部接入國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，提前了3個(gè)月完成省委、省政府定下的“百日攻堅(jiān)”計(jì)劃。

　　習(xí)近平總書記指出：“以人民為中心的發(fā)展思想，不是一個(gè)抽象的、玄奧的概念，不能只停留在口頭上、止步于思想環(huán)節(jié)，而要體現(xiàn)在經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展各個(gè)環(huán)節(jié)?！眻?jiān)持以人民為中心，就是堅(jiān)持發(fā)展為了人民，對(duì)人民負(fù)責(zé)，順應(yīng)民意。

　　“人民有所唿，政府就必須有所應(yīng)?！眲苑逯赋觯瑢?shí)現(xiàn)基本醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)結(jié)算，是人民群眾多年的訴求和期盼。

　　在都江堰市人民醫(yī)院視察時(shí)，委員們看到，來自西藏自治區(qū)的急性闌尾炎患者胡義章住院14天的結(jié)算費(fèi)用單是16335.22元，即便扣除了醫(yī)保報(bào)銷部分，其個(gè)人支付額仍高達(dá)3398元。

　　“一個(gè)小小的闌尾炎合并傷口感染就花費(fèi)1.6萬多元，這個(gè)基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)太過高昂?！比珖f(xié)常委楊崇匯對(duì)此提出了質(zhì)疑。

　　“政府投入這么大財(cái)力物力，實(shí)現(xiàn)了全國醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)和異地醫(yī)保報(bào)銷，但患者并未享受到相應(yīng)的實(shí)惠。”參加視察的北京大學(xué)健康發(fā)展研究中心主任李玲感慨道，一定要重視醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥有機(jī)聯(lián)合，百姓才能受益，否則，節(jié)節(jié)攀升的醫(yī)療費(fèi)用將稀釋我們?nèi)ν七M(jìn)的醫(yī)保異地結(jié)算的功效。

　　讓人民受益，不僅僅是行動(dòng)，還需廣而告之，動(dòng)員人們?nèi)媪私?、參與。視察團(tuán)在巴中、都江堰、雅安等地視察期間發(fā)現(xiàn)，一方面存在宣傳力度和廣度不夠，但另一方面又存在宣傳過程中過度拔高和夸大了異地就醫(yī)結(jié)算的功能和作用，導(dǎo)致一些群眾的預(yù)期過高。有的醫(yī)院橫幅是“異地就醫(yī)結(jié)算，聯(lián)網(wǎng)就是方便”，只講了方便，但是沒有講備案。

　　“如果改成‘異地就醫(yī)要備案，網(wǎng)絡(luò)結(jié)算很方便’，恐怕要更好一點(diǎn)。”全國政協(xié)委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)原副會(huì)長吳明江認(rèn)為，關(guān)鍵就是要把握好宣傳的一個(gè)度，在加大宣傳力度的同時(shí)，更要實(shí)事求是，把政策講清、講充分、講全面，不要吊高群眾胃口。

　　“異地就醫(yī)直接結(jié)算主要是解決了醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算時(shí)的‘跑腿’和‘墊支’這兩個(gè)問題。但無論是在政策目標(biāo)還是實(shí)際效果，都是有限的，難以改變看病難、看病貴這兩個(gè)根本性的問題，畢竟這兩個(gè)難題是需要我們整個(gè)醫(yī)改全面推進(jìn)、協(xié)同發(fā)力才能解決的?！痹谧剷?huì)上，劉曉峰再次叮囑。

　　矛盾和博弈

　　推進(jìn)異地就診醫(yī)保結(jié)算，必然會(huì)遇到基層首診與異地就醫(yī)的博弈：大量患者流向中心城市和大醫(yī)院，基層醫(yī)院面臨著資源浪費(fèi)無法運(yùn)轉(zhuǎn)的困局。

　　視察團(tuán)在巴中平昌縣視察時(shí)了解到，平昌縣有44%的職工、23%的居民異地就醫(yī)，異地參保人員的醫(yī)?；鹄帽绕?。全國政協(xié)常委、國家中醫(yī)藥管理局副局長于文明遺憾地表示，基層轉(zhuǎn)診率下降的現(xiàn)實(shí)說明以醫(yī)保為基礎(chǔ)的三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，尤其是醫(yī)療分級(jí)診療制度并未完全落實(shí)。

　　“目前我國醫(yī)療資源分配不均的現(xiàn)狀短期內(nèi)無法改善，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源主要集中在大城市大醫(yī)院。今年符合轉(zhuǎn)診規(guī)定的住院費(fèi)納入直接結(jié)算，跨省直接結(jié)算人數(shù)將會(huì)大量增加?！币暡烨?，人社部向視察團(tuán)提供的報(bào)告中，同樣對(duì)基層首診和異地就診矛盾現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)表達(dá)了擔(dān)憂。

　　“這就需要我們進(jìn)一步完善分級(jí)診療制度、發(fā)展基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)?！庇谖拿鞲嬖V：“自己去大醫(yī)院看病，醫(yī)保不報(bào)銷，還收高費(fèi)用；通過轉(zhuǎn)診去的患者，收低費(fèi)用，醫(yī)保也報(bào)銷。應(yīng)該通過這種強(qiáng)制性的醫(yī)保杠桿去平衡兩者矛盾?！?/p>

　　委員們認(rèn)為，在整個(gè)醫(yī)改推進(jìn)過程中，要求讓多數(shù)患者留在縣級(jí)醫(yī)院就醫(yī)，同時(shí)又要異地就醫(yī)醫(yī)保直接結(jié)報(bào)，如果處理不好基層首診和異地急診的矛盾，可能會(huì)沖擊醫(yī)改效能，抵消醫(yī)改紅利。

　　全國政協(xié)委員、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所所長池慧在視察后將各地?cái)?shù)據(jù)歸納后得出了一個(gè)結(jié)論：100個(gè)異地就診患者中，有40%是大病患者屬于必須外出到大城市就醫(yī)，還有40%是外地務(wù)工者，只有20%是臨時(shí)性就診，以諸如旅游、度假患病就診的形式出現(xiàn)在統(tǒng)計(jì)表中。

　　這意味著，大病患者以及大規(guī)模的流動(dòng)人口是目前異地就診主體。此前，多名全國政協(xié)委員也多次唿吁，流動(dòng)人口中外出務(wù)工、隨遷老人，尤其是隨子女前往其他城市的城鎮(zhèn)退休老職工的就醫(yī)即時(shí)結(jié)算，應(yīng)是當(dāng)前社會(huì)最關(guān)心、最迫切希望解決的問題，日益成為社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)。

　　“對(duì)于此類群體的問題，特別是對(duì)于異地農(nóng)民工就醫(yī)就診的醫(yī)保結(jié)算，要加快推進(jìn)?！毙l(wèi)計(jì)委基層衛(wèi)生司監(jiān)察專員聶春雷也同樣認(rèn)為，異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算必須與分級(jí)診療制度的推進(jìn)相結(jié)合。異地就醫(yī)直接結(jié)算需要備案，需要參保地醫(yī)院的大夫開具需要轉(zhuǎn)外就醫(yī)的診斷，一些很明顯的無需轉(zhuǎn)診的病會(huì)被動(dòng)員留在當(dāng)?shù)?。要鎖定那些真正需要轉(zhuǎn)診的人，并為之提供更有針對(duì)性的服務(wù)，增強(qiáng)群眾的獲得感。

　　“從現(xiàn)實(shí)看，我們的分級(jí)診療制度還不健全，需要嚴(yán)格落實(shí)好在參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)這一制度，減少對(duì)分級(jí)診療的沖擊，讓確實(shí)有需求的那部分群眾外出就醫(yī)。”在涼山舉行的座談會(huì)上，劉曉峰提出，應(yīng)加快推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，通過優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)和布局，大力培養(yǎng)基層醫(yī)衛(wèi)人才，搞好遠(yuǎn)程醫(yī)療，讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源輻射基層，真正搭建起“小病不出縣、大病不出市”的分級(jí)診療格局，讓群眾在家門口就能得到方便優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

　　醫(yī)療資源的失衡，必須多個(gè)部門齊心協(xié)力來共同解決。視察團(tuán)認(rèn)為，醫(yī)改工作是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，三醫(yī)聯(lián)動(dòng)是關(guān)鍵。而異地就醫(yī)結(jié)算只是其中的一個(gè)要素。只有醫(yī)改工作各個(gè)要素環(huán)節(jié)統(tǒng)籌結(jié)合、協(xié)同發(fā)力，才能更好地發(fā)揮異地就醫(yī)結(jié)算工作實(shí)際效能。

　　監(jiān)管和協(xié)調(diào)

　　橫亙于對(duì)接醫(yī)保異地直接結(jié)算需求前的最大阻礙，是醫(yī)保資金背后承載的區(qū)域間、部門間的利益分割難獲均衡。但視察團(tuán)看到，四川省的創(chuàng)新思路，為清除障礙設(shè)計(jì)了一套值得借鑒推廣的管理系統(tǒng)。

　　2014年，四川省籌集4660萬元，啟動(dòng)了醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算省級(jí)平臺(tái)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)了省內(nèi)異地住院費(fèi)用直接結(jié)算。兩年后，省政府開通特殊門診費(fèi)用異地結(jié)算業(yè)務(wù)，進(jìn)一步拓展平臺(tái)功能。

　　“平臺(tái)建成以來，共開通聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院508家，累計(jì)辦理異地住院33萬人次?！睏钆d平告訴視察團(tuán)。四川省按照“參保地待遇，就醫(yī)地結(jié)算，就醫(yī)地監(jiān)管，全省統(tǒng)一清算”的模式，實(shí)現(xiàn)了省內(nèi)基本醫(yī)保資金統(tǒng)一進(jìn)賬和劃撥，定期清算，提高了資金撥付效率。

　　此外，四川省還實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、大病保險(xiǎn)報(bào)銷等實(shí)現(xiàn)了一站式服務(wù)、一單式結(jié)算，使得醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)更加便捷高效。

　　楊崇匯在座談會(huì)上評(píng)價(jià)說，四川創(chuàng)新的模式較好地適應(yīng)了我國醫(yī)保制度與經(jīng)辦管理的現(xiàn)狀，遵循了醫(yī)保管理的基本規(guī)律。

　　畢竟，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金普遍長期實(shí)行的市級(jí)或縣級(jí)統(tǒng)籌的事實(shí)，致使醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次較低，各統(tǒng)籌地政策不統(tǒng)一、醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)不一致等也是醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)異地聯(lián)動(dòng)的無形障礙。

　　“四川的工作思路既有一定的超前性，又結(jié)合了本省的實(shí)際，有可操作性，為工作可持續(xù)發(fā)展提供了指導(dǎo)?！眳敲鹘J(rèn)為，四川省建立全省異地就醫(yī)結(jié)算周轉(zhuǎn)金制度實(shí)行專用賬戶管理的做法，既能避免各市之間的多點(diǎn)結(jié)算，也能夠有效避免資金拖欠，調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性。

　　巴中市長何平告訴視察團(tuán)，巴中市自2013年2月開始，將新農(nóng)合結(jié)余基金余額上解至市財(cái)政城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金賬戶。資料顯示，巴中347萬人參保居民中，有80%為新農(nóng)合參保種類。兩種醫(yī)保賬戶合并后，職工醫(yī)保和新農(nóng)合醫(yī)保參保收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一致，但在診療待遇、醫(yī)保報(bào)銷比例上有較大差距。

　　這種相當(dāng)于變相的“劫貧濟(jì)富”式的超前醫(yī)?；鸸芾碜龇?，引發(fā)了聶春雷等視察團(tuán)成員的擔(dān)憂。

　　全國政協(xié)委員、中國癌癥基金會(huì)理事長趙平說，從長遠(yuǎn)來講，加快整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)一件事情、一個(gè)單位、一個(gè)系統(tǒng)運(yùn)行是必然趨勢(shì)。從但從現(xiàn)階段來看，全國各地經(jīng)濟(jì)水平、參保人數(shù)、醫(yī)保賬戶管理水平的差異性，決定兩者整合需要一個(gè)長期過程。他建議，應(yīng)在兩個(gè)平臺(tái)都解決異地就醫(yī)結(jié)算這個(gè)主要矛盾的基礎(chǔ)上，做好政策和體制整合的平穩(wěn)過渡銜接。

　　全國政協(xié)委員、華夏新供給經(jīng)濟(jì)學(xué)研究院院長賈康認(rèn)為，推進(jìn)基本醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)結(jié)算的基礎(chǔ)是現(xiàn)代信息技術(shù)。醫(yī)保統(tǒng)籌層次提升是綜合、復(fù)雜的問題，短時(shí)間內(nèi)，很難實(shí)現(xiàn)全國標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的方案設(shè)計(jì)。

　　“在可以預(yù)期的一段時(shí)間內(nèi)，全國各地開始多樣化的基本的醫(yī)保模式可能是一個(gè)必須承認(rèn)的現(xiàn)實(shí)。在這個(gè)大框架之下，積累經(jīng)驗(yàn)，培養(yǎng)人才，運(yùn)用更好的技術(shù)手段，探索更合適地方的政策設(shè)計(jì)和制度銜接，為更多的百姓服務(wù)?！辟Z康說。

　　對(duì)于兩個(gè)賬戶合并并統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一監(jiān)管，聶春雷認(rèn)為需要再國家層面設(shè)置一個(gè)系統(tǒng)的監(jiān)管機(jī)構(gòu)，它既能超脫利益之外，又可統(tǒng)籌規(guī)劃各部門職能，平衡不同地區(qū)醫(yī)保資金賬戶參差不齊?！跋嘈挪痪玫膶恚@些難題都會(huì)陸續(xù)得到化解?！彼f。

　　時(shí)代畫卷描繪出藍(lán)圖，歷史的痕跡會(huì)永遠(yuǎn)存留。視察結(jié)束后，對(duì)中國衛(wèi)生事業(yè)的未來，充滿崇敬的吳明江在微信里如是寫道：我們這批人書寫過“歷史”，也見證了“過程”，心中充滿驕傲。

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