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2017年青海省調(diào)整省級職工醫(yī)保門診慢性病特殊病相關(guān)政策

小編從省人力資源和社會保障廳獲悉，為進(jìn)一步完善省級職工醫(yī)保制度，保障參保人員基本醫(yī)療保險待遇，我省調(diào)整省級職工醫(yī)保門診慢性病特殊病相關(guān)政策，政策自2017年7月1日起實施。

門診特殊病慢性病范圍

門診特殊病慢性病病種范圍包括以下19種：1.惡性腫瘤門診放化療;2.組織器官移植術(shù)后抗排異治療;3.慢性腎功能衰竭的腎透析;4.糖尿病;5.高血壓Ⅲ期;6.肝硬化;7.再生障礙性貧血;8.系統(tǒng)性紅斑狼瘡;9.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎;10.重性精神病;11.慢性支氣管及肺氣腫;12.慢性肺源性心臟病;13.冠心病;14.慢性風(fēng)濕性心臟病;15.慢性乙型肝炎;16.慢性腎炎;17.中風(fēng)后遺癥;18.帕金森病;19.丙型肝炎。

門診特殊病慢性病支付政策

參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療發(fā)生的門診特殊病慢性病醫(yī)療費(fèi)用，先由參保人員個人賬戶支付，個人賬戶用完后，符合規(guī)定的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，按照用人單位繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不同，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金或公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助資金按規(guī)定報付。

(一)10%繳費(fèi)待遇標(biāo)準(zhǔn)

1.慢性腎功能衰竭的腎透析、惡性腫瘤門診放化療、組織器官移植術(shù)后抗排異治療，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助資金報付90%，個人負(fù)擔(dān)10%，年度內(nèi)公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助資金累計支付限額為10萬元。

2.丙型肝炎，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助資金報付80%，個人負(fù)擔(dān)20%，年度內(nèi)公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助資金累計支付限額為2萬元。

3.糖尿病、高血壓Ⅲ期，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助資金報付80%，個人負(fù)擔(dān)20%，年度內(nèi)公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助資金累計支付限額為5000元。其余肝硬化、再生障礙性貧血等13種門診特殊病慢性病，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助資金報付80%，個人負(fù)擔(dān)20%，年度內(nèi)公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助資金累計支付限額為3000元。15種疾病中，參保人員患兩種及以上門診特殊病慢性病的，在支付限額高的病種待遇基礎(chǔ)上，年度內(nèi)公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助資金累計支付限額再增加2000元。

(二)6%繳費(fèi)待遇標(biāo)準(zhǔn)

1.慢性腎功能衰竭的腎透析、惡性腫瘤門診放化療、組織器官移植術(shù)后抗排異治療，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用由基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金報付80%，個人負(fù)擔(dān)20%，年度內(nèi)統(tǒng)籌基金累計支付限額為7萬元。

2.丙型肝炎，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用由基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金報付70%，個人負(fù)擔(dān)30%，年度內(nèi)統(tǒng)籌基金累計支付限額為2萬元。

3.糖尿病、高血壓Ⅲ期、肝硬化等15種門診特殊病慢性病，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用由基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金報付70%，個人負(fù)擔(dān)30%，年度內(nèi)統(tǒng)籌基金累計支付限額為3000元。15種疾病中，參保人員患兩種及以上門診特殊病慢性病的，年度內(nèi)統(tǒng)籌基金累計支付限額再增加2000元。

其他相關(guān)規(guī)定

(一)異地就醫(yī)(不含轉(zhuǎn)外就醫(yī))參保人員在當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診特殊病慢性病醫(yī)療費(fèi)用，先由個人現(xiàn)金墊付，報銷時先沖減個人賬戶，個人賬戶沖減完后按規(guī)定納入醫(yī)保基金支付。

(二)省社會保險服務(wù)局要按照我省藥品目錄、診療項目和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范門診特殊病慢性病的使用范圍，與病種不相符的醫(yī)療費(fèi)用基金不予支付。

(三)參保人員在零售藥店和非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的特殊病慢性病門診醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

(四)省社會保險服務(wù)局要通過簽訂服務(wù)協(xié)議、強(qiáng)化考核等方式，加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管，確保合理支出醫(yī)?；?，提高基金使用效率。

(五)省社會保險服務(wù)局要進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療保險基金收支預(yù)算，深入推進(jìn)支付方式改革，加強(qiáng)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商談判，推行門診特殊病慢性病打包付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等復(fù)合型支付方式，有效控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長，切實解決個人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)重問題。

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